1、合肥工业大学学生自主实习申请表姓 名学 号学 院专业班级联系电话实习时间 周起止日期实习单位信息名称地址单位指导教师联系电话学生家长姓名关系手 机地址电 话申请原因及承诺申请原因：已联系好实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。个人承诺：严格遵守国家法律法规，保证在自主实习期间，按合肥工业大学大学生手册的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。仔细实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。保证按时完成实习各项教案要求和内容，实习结束后及时返校，提交实习周记和实习报告；因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身及财
2、产安全，预防意外事故发生；.在单位实习期间，不按实习单位安全规程违规操作，造成一切后果由学生本人承担。 学生签名： 年 月 日家长意见同意子女到单位进行自主实习。家长签名： 年 月 日实习单位接收意见我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日系 主 任意 见系主任（签章）： 年 月 日学院意见 教案副院长（签章）： 年 月 日备注说明：本申请一式两份正反面打印，一份交系主任，做好登记工作，一份留存所在学院备案。外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意本人自主实习”，由此产生的责任由个人承担。学生必须按学院的要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则按实习不合格处理。2 / 2
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