1、合肥工业大学学生自主实习申请表
姓 名
学 号
学 院
专业班级
联系电话
实习时间
周
起止日期
实习单位
信息
名称
地址
单位指导教师
联系电话
学生家长
姓名
关系
手 机
地址
电 话
申请原因及承诺
申请原因：
．已联系好实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。
个人承诺：
．严格遵守国家法律法规，保证在自主实习期间，按《合肥工业大学大学生手册》的若干规定严格规范自己的行为；保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度。
2、仔细实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动。
．保证按时完成实习各项教案要求和内容，实习结束后及时返校，提交实习周记和实习报告；
．因实习需要在外住宿，将特别注意个人人身及财产安全，预防意外事故发生；
.在单位实习期间，不按实习单位安全规程违规操作，造成一切后果由学生本人承担。
学生签名： 年 月 日
家长意见
同意子女到单位进行自主实习。
家长签名： 年 月 日
实习单位
接收意见
我单位同意接收该同学自
3、 年 月 日至 年 月 日在我单位实习。负责该同学在工作时间内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位负责人签名（单位印章）： 年 月 日
系 主 任
意 见
系主任（签章）： 年 月 日
学院意见
教案副院长（签章）： 年 月 日
备注
说明：
．本申请一式两份正反面打印，一份交系主任，做好登记工作，一份留存所在学院备案。
．外省学生家长不方便来校签署意见的，可以由本人在家长意见栏内说明“家长已同意本人自主实习”，由此产生的责任由个人承担。
．学生必须按学院的要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则按实习不合格处理。
2 / 2
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
