原发性肝癌教案.doc

第三十六章 肝脏疾病
第2节 原发性肝癌
引言（通过比较傅彪和金素梅不同的治疗结果强调肝癌诊治的核心要求是早期诊断）

相同点
就诊原因
当时病情
治疗结果
傅
乙肝病史
肝区疼痛难忍
晚期肝癌
1年死亡
金
定期体检发现
小肝癌
99年至今

Primary Liver Cancer
本堂课的内容提要。

一、发病率和死亡率（Incidence and mortality）
1. 亚、非、拉丁美洲发病率升高；欧洲发病率下降。全球每年150万人死于原发性肝癌
2. 原发性肝癌是我国常见恶性肿瘤，是继胃癌、食管癌后排第三位
3. 男女比例 4：1
4. 中年人占90％
5. 中国有30万新发肝癌病例，其中能够住院手术的不到10％，其余90％的病人，诊断时就是晚期了。
二、病因 (Etiology)
病因：目前尚不清楚，可能与以下因素有关。
1． 病毒性肝炎，肝硬化：乙、丙和丁型肝炎与肝癌有关，90%肝癌患者有乙肝感染背景。70%原发性肝癌在肝硬变基础上发生
2． 黄曲霉毒素：食物黄曲霉毒素含量和粪便排出量与肝癌死亡率成正相关，在动物中能以黄曲霉毒素复制肝癌模型。
3． 环境因素：水污染，硝酸盐和亚硝胺，缺硒。
三 病理（Pathology）
大体病理分型：
1． 块状型：直径>10cm为巨块型，合并肝硬化程度轻
2． 结节型：直径<5cm，恶性程度高
3． 弥漫型：预后极差
4． 小肝癌：我国1981年以后定为单个结节≤3cm或两个结节，直径和≤3cm。其病理特点为：包膜多完整；癌栓发生率较低；合并肝硬化程度较轻；癌细胞分化较好，恶性程度低；癌周淋巴细胞浸润较多，患者免疫状态好；单结节占59.7%-71.7%。此型手术切除率高，预后好。
组织学分型
1． 肝细胞型肝癌
2． 胆管细胞癌
3．混合性肝癌
转移
1．经门静脉在肝内扩散
2．经肝静脉血路转移，以肺骨最常见
3．周围浸润
4．经淋巴途径转移至肝门淋巴结
四、临床表现(Clinical manifestations)
（一）早期症状 原发性肝癌起病隐匿，早期症状常不明显，或仅表现为肝病的症状和体征。一旦出现临床症状，多已进入中晚期。乙肝、肝硬化病史和肝硬化、肝癌的家族史。
（二）主要症状 临床肝癌常以肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、腹胀、腹泻、发热、腹部肿块和急腹痛为首发症状。极少数表现为肺、骨和脑的转移灶症状。
1．肝区疼痛 持续性胀痛、隐痛或刺痛，位置与肿瘤部位有关。疼痛系肿瘤增大使肝包膜张力增大所致，癌结节破裂可引起剧烈腹痛。
2．消化道症状 纳差、乏力、恶心和呕吐等。
3．乏力和消瘦 早期不明显，晚期可表现为恶病质。
4．发热 多为低热抗生素治疗无效，应用消炎痛有效。
5．其他
（三）体征
1．肝肿大与腹部肿块 与肿瘤部位对应，多为中晚期表现
2．脾肿大 合并肝硬化所致
3．黄疸 晚期征象，可为肝细胞性或阻塞性黄疸。
4．腹水 肝硬化或合并癌栓引起
5．其他
（四）伴癌综合征
是原发性肝癌病人由于肿瘤本身代谢异常、癌组织对机体产生的各种影响以及合并肝硬化等，导致血液、内分泌及其他方面的改变而出现的一组综合征。可发生在肝癌出现症状之前而成为首发症状。其中以低血糖和血小板、红细胞增多症最为多见。在肝癌切除后可明显改善或恢复正常。
1．红细胞增多症
2．低血糖
3．高血钙
4．血小板增多
5．高纤维蛋白原血症
6．其他 肝癌伴癌综合症尚可见男性乳房发育、促性腺激素征、高甲状腺素血症、生长激素分泌增加、类癌综合征等内分泌方面的改变。在血液改变方面有高胆固醇血症、冷沉淀纤维蛋白原血症、碱性磷酸酶异常等。其他尚有皮肤卟啉病、肥大性骨关节病、多发性神经病变等。
五、诊断(Diagnosis)
对高危人群的普查和监测，提高早期诊断的机率。待出现症状来就诊时80%已失去手术机会。诊断要点如下：
1．一般资料：男性40岁以上，有乙肝病史
2．临床表现：出现肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦等应进一步检查。
3．免疫学和生化检查：甲胎蛋白（a-FP）为诊断原发性肝癌高度专一性指标，诊断标准：对流法阳性或定量>200ng/ml ，持续2月以上，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎肿瘤者。
意义：
· 诊断原发性肝癌的高度特异性指标
· 用于鉴别肝癌与活动性肝病
· 用于肝癌的普查
· 观察手术效果和早期发现肿瘤的复发和转移
4．B超检查：低密度灶、周围伴声晕。 一线检查方法。
5． CT：平扫低密度病灶，增强后更清晰（不能单做平扫）。 “快进快出”。由肝癌血供和正常肝脏血供区别决定。前者90％为动脉血供，而后者动脉供血30％。

肝癌的CT表现
6．MRI：与CT是手术前重要的辅助检查，用以明确肿瘤与大血管的关系。
7．DSA（数字减影血管造影）：敏感性最高的检查方法
8．放射性核素：诊断阳性率80%-90%，
9．肝穿刺活体组织检查：阳性率不高。
六、鉴别诊断
1．慢性肝炎、肝硬化
2．甲胎蛋白阳性的生殖腺胚胎肿瘤
3．继发性肝癌
4．肝脏良性肿瘤
5．肝脓肿
6．毗邻脏器肿瘤与病变

Summary
we have discussed primary liver cancer(PLC), which is one of the most common cancer in China and in the world.
Liver is full of blood vessels, including portal vein, hepatic vein,etc. ,which makes it easy for tumor to invade into the veins. Dissemination in liver itself is the predominant type of metastases. Lung, bone and brain are all targets of metastases.
PLC develops quickly and prognoses of end stag patients are very poor. So, we should remember that early diagnosis is key point of management of PLC.
However, the clinical manifestation of PLC is not typical in the early stage. Presented with hepatomegaly, jaundice and ascites, most patients have lost the opportunity to get operation.
Then, how can we get an early diagnosis? The best way by far is establishing surveillance programme. Patients at high risk of developing PLC, defined as man with hepatitis B or C or cirrhosis, in his middle age, should be entered into the surveillance programme. B-type ultrasonograph is of choice which is cheap and non-invasive. AFP plays a key role in diagnosis. It can also be used in follow-up, judging the outcome of the therapy and indicating the recurrence of the tumor. CT and MRI are also valuable in diagnosis and may give us details about the relationship between the tumor and the important structures such as the porta hepatis.
Thanks to the hard work of predecessors, we have known more about PLC. Although we all know that there is a long way to go. LET US GO FOR IT!

划线部分为板书内容

2min
幻灯（1-2）

1min
幻灯（3-4）
本课标题
介绍本课的授课内容和重点。

3 min
幻灯（5-8）
指出肝癌总体死亡率几十年来没有改善，主要原因在于早期诊断率低。

7 min
幻灯（9-12）
讲完病因后和同学互动完成肝癌高危人群的定义。

5min
幻灯（13-16）

图：

说明肝癌血管丰富，易于发生血管侵犯。

例举傅彪门静脉癌栓

6 min
幻灯（17-21）

强调病史的重要性。例举在肝癌手术病人家属中发现的肝癌。

13min
幻灯（22-31）
肝癌的诊断要点。

提问：正常肝脏的血供特点？

幻灯32
3min

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