胆管癌的护理CS.doc

一、胆管癌的定义、分型
胆管癌多指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。其确切发病原因未明，主要症状有进行性加重的梗阻性黄疸，伴上腹部胀痛、恶心、呕吐、体重减轻等，晚期可出现腹水和门静脉高压症。
1、肝外胆管癌在大体形态上可分为三型：
①管壁浸润型：可见于胆管的任何部位，最为多见。由于受累的管壁增厚，可致管腔变小或狭窄，进而可发生阻塞现象。
②结节型：较管壁浸润型少见，可见于较晚期的胆管癌。
③腔内乳头状型：最少见，可见于胆管的任何部位，但汇合部更为少见。此型可将胆管腔完全阻塞。癌组织除主要向管腔内生长外，亦可进一步向管壁内浸润生长。
2、肝外胆管癌组织学可分为以下6型：
乳头状腺癌：除个别为管壁浸润型外，几乎均为腔内乳头状型。
高分化腺癌：在胆管癌中最多，可占2／3以上，可见于任何部位。癌组织均在管壁内浸润生长，环绕整个管壁。浸润的癌组织呈大小不等，形状不规则的腺体结构，有的可扩大呈囊腔。
低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌组织部分呈腺体结构，部分为不规则的实性片块，亦在管壁内弥漫浸润生长。
未分化癌：较少见。有的小细胞未分化癌，与胆囊的未分化癌相同，癌细胞在胆管壁内弥漫浸润，间质较少。癌组织侵袭较大，常可侵及胆管周围脂肪组织或邻近的器官。
印戒细胞癌：较少见。它与胆囊或胃肠道的印戒细胞癌一样，由分化程度不等的含有粘液的癌细胞构成。癌细胞无一定结构，弥漫浸润
鳞状细胞癌：罕见。其组织形态与其他器官所见者相同。
胆管癌早期发生转移者较少，主要是沿胆管壁向上、向下浸润直接扩散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多见。最常见的是肝门部淋巴结转移，也可至腹腔其他部位的淋巴结。血路转移，除非是晚期癌者，一般较少。各部位的胆管癌，以肝转移最多见，尤其高位胆管癌，癌组织易侵犯门静脉，形成癌性血栓，可导致肝转移。也可向邻近器官胰腺、胆囊转移。
二、胆管癌的治疗和预后
（一）、手术治疗：
(1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：
肝门部胆管、胆总管及胆囊切除、胆肠吻合。适用于未侵及肝实质之肝总管癌。
肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于肝总管癌或汇合部胆管癌。肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管，肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于左肝管及肝总管癌。肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合。适用于右肝管及肝总管癌。超半肝或三肝切除及肝门部胆管、肝外胆管、部分尾状叶切除、胆肠吻合。适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管。姑息性切除。肝方叶及肝门部胆管、肝外胆管切除、胆肠吻合，并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁。门静脉主干、汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建，术后辅以腔内放疗。
(2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法。原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶。根据PTC显示扩张的胆管情况，选择胆肠吻合部位。常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管、U形管或内支撑导管。T形管经胆总管或经肝引出均可。将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上，并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养。非手术置管引流常用的方法为PTCD，也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管。穿过狭窄段。
（二）、预后：胆管癌的预后很差，与临床类型、病理特点及治疗方法有关。胆管癌不作任何手术和引流，多在作出诊断后3个月内死亡。肿瘤切除较彻底的1年和3年生存率分别为90%和40%，而姑息性手术的仅在55%和10%。单纯引流的晚期患者生存时间很少超过1年。文献报告上、中、下段胆管癌的生存期分别为(8.75±6.31)、(10.31±8.01)和(14.48±12.95)个月，以上段胆管癌的生存期最短，下段胆管癌最长。属浸润型、低分化、有淋巴结转移和肝转移的胆管癌其生存期明显缩短，表明其预后差。而属乳头型、中高分化、无淋巴结转移和肝转移的肝外胆管癌预后相对较好。不同治疗方式的预后比较，以手术切除者最佳，明显优于单纯减黄手术者。因此，对有条件的肝外胆管癌患者，应尽可能早期作根治性切除。手术切除虽能取得近期疗效，但在远期效果上仍不够满意，局部复发率很高，因此需待有新的突破，方能脱离现状而有所前进。
三、胆管癌的护理常规
护理评估
(一)术前评估
健康史：了解既往有无胆道疾病史、胆道系统手术史，发病前有无反酸嗳气、腹部胀满、进油腻食物及由此引发的腹痛，有无黄疸史。
症状与体征：了解腹痛的性质、范围、时间、与进食尤其进油腻食物的关系。有无腹胀、腹部包块、腹膜刺激征。皮肤、尿便颜色，注意神智、脉搏、血压变化，有无全身营养不良及出血征象。
（二）术后评估：
1、了解手术、麻醉方式、术中情况。
2、观察生命体征、切口、引流的动态变化，有无并发症发生，判断预后。
护理诊断
1、疼痛 与肿瘤压迫、胆道梗阻、Oddi括约肌痉挛有关。
2、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、呕吐、高热、癌肿消耗及手术创伤有关。
3、 皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒、引流液刺激及创伤有关
4、 体温过高 与胆道感染，癌肿破溃及手术、创伤性检查、治疗有关。
5、 预感性悲哀 与预后不良、再次手术、病程迁延有关。
6、 潜在并发症 出血、胆瘘。
护理措施
1、术前准备 拟行胆肠吻合术者，应于术前3天开始按照常规进行胃肠道准备。胆绞痛发作时，遵医嘱注射阿托品或哌替啶。勿用吗啡，以免肠道下端面括约肌痉挛加重胆道梗阻。
2、 皮肤护理 黄疸、皮肤瘙痒的病人嘱其不要抓伤皮肤，剪短指甲，可外用甘石洗剂止痒，用温水擦浴，保持皮肤清洁。
3、病情观察 监测生命体征，尤其是心率、神志的变化，注意有无肝功能受损、休克症状，有无出血征象及胆汁性腹膜炎的表现。观察黄疸消长情况，大便颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁引流是否流入十二指肠。若黄疸加重，有可能有胆汁引流不畅。
4、引流管护理 各种引流管应做好标记，如腹腔乳胶管、双套管、胆囊造瘘管、T型管、胆肠吻合口支撑管等，均应妥善固定、密切观察、详细记录并做好相应护理。
健康教育：
1、 讲解胆汁在脂肪消化吸收中的作用，指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高纤维易消化食物，忌油腻食物及饱餐。并注意劳逸结合，带T型管出院者，教会其自我护理。对行姑息性手术的病人教会其皮肤瘙痒的护理，并为病人及家属提供心理支持，嘱其定期随访。讲解胆囊癌预后较差及预防胆囊癌的重要意义，有胆道疾病者应积极防治。
2、定期复查遵医嘱服药并定期到医院复诊，遇有不适应及时就诊。在医生指导下，服用消炎利胆的药物，并根据不同情况，补充维生素B、C、K等，对保护肝脏、防止出血有重要意义.
3、生活要有规律，注意劳逸结合，适当参加体育锻炼和轻体力劳动，忌长时间坐卧、活动过少，以利肌体功能的恢复。术后两三个月内，可以进行像散步这样的活动，以促进机体的恢复。
4、带引流管出院时告知注意事项，尽量穿宽松柔软的衣服，防止引流管受压。日常生活避免提重物或过度劳累，以免牵拉管道而脱出，引流管口每日换药一次，周围皮肤涂氧化锌软膏保护，每日更换引流袋，并记录颜色性质量。如有异常及时来院就诊。
护理评价
1、患者情绪稳定积极配合治疗
2、皮肤粘膜无破损，感染，皮肤是否清洁无异味
3、体温恢复正常
4、疼痛减轻或缓解，病人能够忍受
5、并发症能被防止或及时发现，处理营养状况得到改善。

四、胆管癌病人常见的护理问题
1、焦虑：与病人对自身疾病不了解，担心预后有关。a.对病人热情接待，给入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。b. 耐心倾听病人诉说，查明原因进行心理疏导。
2.自理缺陷：于腹水、体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关。a. 经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。b. 嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。c .疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。
3.营养失调：低于机体需要量与病人进食差，疾病消耗大有关。a. 向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。 b. 为病人提供洁净、清新的进餐环境.c. 指导病人进食高蛋白、高热量饮食。d .鼓励病人少食多餐。 e .饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。f .遵医嘱静脉内补充营养。
4.活动无耐力与手术创伤大、体质虚弱有关。a .向病人讲解术后适当活动的必要性。b .指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。 c .指导病人循序渐进进行活动：先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。 d .限制探视保持病人每天充足的睡眠。e .鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。
5.疼痛与肿瘤压迫和手术有关。a.给与病人舒适的体位。b.减轻病人的焦虑情绪。c.必要时遵医嘱应用止痛药物。
6.有皮肤受损的危险与 胆色素沉着刺激皮肤、凝血机制障碍有关。a 强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。 b 给病人提供自护皮肤的方法： （1）给病人棉质内衣。 （2）修剪指甲，清洁双手。 （3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身， （4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。c做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。
7.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。a 向病人讲解术前注意事项：①术前禁食8小时。②术晨更换病服，接受静脉输液。 b告知病人术后应注意并遵守的事宜：①术后禁食、禁饮24小时。②术后卧床12-24小时。③注意穿刺点敷料有无渗血。④有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。