肠外营养疗法规范(试行).doc

南华大学附属第二医院肠道外营养疗法规范（试行）
    为提高肠道外营养治疗效果，规范我院肠道外营养治疗程序，在参照国内外相关资料的基础上，结合我院临床经验，特制定本方案，供临床应用参考。
一、适应证
  （一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；
  （二）重症胰腺炎；
  （三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；
  （四）严重营养不足肿瘤患者；
  （五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；
  （六）大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植患者。
 二、禁忌证
  （一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；
  （二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；
  （三）临终或不可逆昏迷患者。
  三、并发症
   （一）导管相关并发症
    1、机械性并发症：均与放置中心静脉导管有关。常见的有气胸、血胸、动脉损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气或导管栓塞、静脉血栓形成等。发生后需拔除导管，治疗并发症，从其他静脉另行置管。
2、感染性并发症：主要是导管性败血症，是PN时最常见、最严重的并发症。 可因穿刺时未严格执行无菌技术、导管护理不当、营养液细菌污染、导管放置时间过长或患者存有感染病灶引起。发生后应立即拔除导管，作血培养和导管头培养，改用周围静脉营养。若血培养阳性，则应根据药敏试验选用抗生素。预防的措施为严格执行无菌穿刺插管技术、穿刺导管经15cm的皮下隧道引出皮肤、在超净台内配制营养液、使用3L袋以组成全封闭式输液系统、保持导管出口处皮肤干燥、定时每天消毒穿刺导管周围皮肤、避免导管采血或输血、注意更换输液系统时的无菌操作等。
    3、中心静脉导管拔除意外综合征：该并发症主要累及心、肺及中枢神经系统，出现难以解释的严重临床症状。预防的措施有在拔管前注意使患者取仰卧位或垂头仰卧位，当患者有脱水症时应避免拔管，导管拔出时嘱患者屏住呼吸，同时注意夹闭导管腔或用手指压在拔管的皮肤切口上，但要避免过度按压或用力摩擦颈动脉，切口处涂抗生素软膏，并嘱患者静卧30分钟。
 （二）代谢性并发症
    1、糖代谢紊乱：
    1）高血糖和高渗性昏迷：因快速大量输入葡萄糖所致。预防措施是在输注4h后密切监测血糖水平。如发生高渗性昏迷，应立即停止葡萄糖输入，用低渗盐水(O.45)以950ml／h的速度输入以降低血渗透压，同时正规胰岛素以1O～20U／h经静脉滴入。在纠正过程中要防止血糖下降太快而导致脑细胞水肿。
    2）低血糖：突然中止PN液的输入，而血胰岛素仍处于较高水平，就极易发生低血糖，故 PN 液输入突然中止应视为禁忌。不应利用同一静脉途径输血或输注其他不含糖类液体而停止PN。对有糖代谢异常者，可用等渗葡萄糖液500ml作为过渡，然后完全停用PN。
    2、氨基酸代谢紊乱：
    以水解蛋白为主要氮源时，易发生高血氨症或氮质血症。目前普遍使用结晶氨基酸液作为氮源，已很少发生；
    3、脂肪代谢紊乱 ：
    接受PN治疗3～6周以上，若PN液中不含脂肪，则可能发生必需脂肪酸缺乏症。 预防的最好方法是每天补充脂肪乳剂，每周至少输注脂肪乳剂2次；
    4、电解质及微量元素缺乏：
    实施PN时，电解质需要量增加，不注意及时补充时极易发生电解质缺乏症，低钾、低磷、低钙和低镁血症均可出现。微量元素最常见的是锌缺乏，其次为铜缺乏和铬缺乏。凡是长期行PN治疗者，应每天补充微量元素。
 （三）肝胆系统并发症
    PN 时易引起胆汁淤积性肝功能不全，其原因很多，其中长期能量过高、肠内长期没有含脂肪食物通过是重要原因。可通过调整营养液用量和配方使其纠正。
 （四）胃肠并发症
    长期禁食及使用不含谷氨酰胺PN液，可破坏肠粘膜正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩、变稀，皱折变平，肠壁变薄，影响肠屏障功能，导致肠细菌易位，引起肠源性感染。在PN营养液中加入谷氨酰胺能有明显保护肠道粘膜屏障的作用。
  四、注意事项
  （一）营养液配制
   1、在专门无菌配液室内进行，配液前配液室的台、面应紫外线照射60min；
   2、配液体过程中应严格按照无菌技术操作；
   3、严格执行 “三查七对”制度 ，加药时要注意各种药物加入顺序，设计最佳操作程序；
   4、配液完毕后用温水清洗配制台内、外，切断电源。
  （二）营养液输注
   1、导管皮肤入口处伤口每天换药 1 次，检查局部有无红、肿、热、压痛及渗出等炎症感染征象。检查留置导管体外段的长度，以早期发现有无导管脱出；
   2、营养输液时应勤作巡视，及时调节好输液速度，使营养液能恒速输入；
   3、输液管道每天更换，更换输液管时要夹闭静脉导管，防止空气进入管内；
   4、输注营养液的中心静脉导管不应作抽血输血、临时给药及测量中心静脉压等其他用途；
   5、经周围静脉作肠外营养治疗时，宜选用较粗血管 ，每天更换使用不同的静脉，减少静脉炎的发生。
  五、质量监控
   对接受肠外营养治疗患者进行系统、全面、持续的质量监控，及时发现有关并发症，尽早处理，防止产生严重后果。通过质量监控可了解肠外营养治疗效果，并可及时调整肠外营养配方，进一步提高肠外营养治疗效果。
  （一）常规监测指标
   1、记录出入量：准确记录每天液体的出入量；
   2、观察生命体征：注意观察体温、脉率及呼吸的变化，并作记录；
   3、尿糖和血糖：尿糖每天测定2～4次。血糖在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；
   4、血清电解质浓度：包括血清钾、钠、氯、钙、镁、磷浓度。在开始使用肠外营养治疗前3d，应每天测1次，待测定值稳定后可改为1周1～2次；
   5、血液常规检查：每周查1～2次。如怀疑并有感染时，应随时急查血细胞计数和分类；
   6、肝、肾功能和血清蛋白质浓度：每周查1～2次；
   7、血脂浓度：每周或每2周查1次 。
  （二）特殊监测指标
    1、血清渗透压：疑有血液高渗情况，应及时用冰点渗透测定仪测血清渗透压，无渗透压测定仪，可按下列公式估算。血清渗透压(mmol／L)=2[血清钠(mmol／L)+血清钾(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；
    2、24 h 尿钠、尿钾定量：危重患者有明显钠、钾代谢紊乱时，需每天测定 1 次24h 尿钠和尿钾的排出总量。应注意留尿样是将24h尿混匀后，再留取尿样lOml送检；
    3、胆囊B型超声波检查：接受PN治疗超过2周的患者，宜每1～2周用B型超声波探测胆囊容积、胆汁稠度等情况，结合肝功能检查结果综合评定肝胆系统是否受损和有无淤胆的情况。
  （三）养监测指标
   1、体重：体重改变可直接反映成人的营养状况，可每周测量1～2次；
2、人体测量：测量上臂围，即测量上臂中点周径，可反映全身骨骼肌蛋白含量的变化，测量三头肌皮褶厚度，可反映全身脂肪储量变化，每周测定1次；
   3、氮平衡：可每天测算，并计算某段连续时间内累积氮平衡量；
   4、肌酐／身高指数：收集患者24h尿液，测定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出数值。如小于0.8提示有营养不良。可每2周测定1次；
   5、血清氨基酸谱分析：可每周测定1次，以指导调整肠外营养配方；
   6、血清微量元素和维生素浓度：怀疑患者有微量元素和维生素缺乏时可作测定；
   7、尿3-甲基组氨酸含量：尿中3-甲基组氨酸含量能反映肌肉蛋白质的分解程度，其排出量增加是蛋白分解代谢加重的可靠指标。 可动态观察患者尿中3-甲基组氨酸含量的变化。