补钠争议问题.doc

补钠情况
七版外科书p14页给的公式为：补钠量=（正常血钠值 - 实测血钠值）*体重*o.6或0.5
七版内科书给的公式是： 1. 补钠量=（142mmol - 实测血钠值）*体重*o.2
2.补钠量=（125mmo l- 实测血钠值）*体重*0.6
外科书上的公式的要求是先按公式计算，然后第一天先计算所得的1/2加生理需要量，而内科学上的应该就是当天补液量，此外可能还需要加生理需要量
钠的补充，应该是分两步的，第一步是在6h内将钠浓度补充到120-125mmol/L，钠的需要量（mmol）=（钠的目标浓度-实际浓度）×体重kg×0.6（女性为0.5）。第二步就是在接下来24h-48小时或更长时间内将钠补充至正常
24小时钠离子浓度升高不超过8-10mmol/L。
1、根据氯化钠摩尔质量(58.5g/mol)来换算的：
假设1g氯化钠相当于N mmol NaCl，则
1000/N=58.5
N=1000/58.5=17.094017094017094017094017094017
即17 mmol NaCl相当于1克氯化钠。
外科学上有,一般浓度在3-5%,也有个别医生敢用10%的补

2、氯化钾的摩尔质量是74.55g/mol，同样可以得出13.4mmol钾离子相当于1g 氯化钾。

成人钾的日需要量是3000~4000mg，指的是钾离子还是钾盐如氯化钾，应该是指氯化钾。
补钠过快会引起脱髓鞘病变。
低钠血症的补液速度：
补液速度=体内总水量（大约60%体重）*需要的纠正速度（0.5-1mmol/hr）
例如：一个体重70公斤的人
Na=60%*70kg*1mmol/hr
=42mmol/hr
=42*1000/513
=3%盐水82ml/hr
补纳过快（大与0.5mmol/hr）可能导致中枢脑桥脱髓鞘
每小时不超过2mol/l，否则容易发生脱髓鞘。使用激素的情况下可以补得大胆一些
肯定是有浓度限制的。
1. 补钠首选口服补钠，安全，补充等渗液；
2. 口服或鼻饲有困难，或血钠低于120mmol/L，需从静脉补钠，也以等渗盐水为主；
3. 补充高渗盐的原则，多用3％高渗盐，补液速度不能过快，以缓慢、匀速为主，纠正低钠速度不能过快，第一天只补缺失量的一半加生理需要量，经过3－5天补到正常。以血钠每小时升高0.5mmol/L的速席为宜，每天的血钠升高不要超过20mmol/L；
4. 缺钠量推荐公式：（常用的如上面已经介绍过）
公式一：（142mmol/L － 实际血钠值mmol/L）× 体重kg × 0.2
公式二：（130mmol/L － 实际血钠值mmol/L）× 体重kg × 0.6（女 0.5）
这两个公式的缺点是得到的结果是mol，要换算成输的3%高渗盐水量还要再算一次，我将其中的换算加入后，得到从公式二的改良公式三，得到的结果是需补充的3％高渗盐水的ml量，可根据需要一天内补充需要量的1/2或1/3，非常实用。
公式三：（130mmol/L － 实际血钠值mmol/L）× 体重kg × 1.1（女 0.9）
如血钠110mmol/L的50kg的女子，根据公式需补充3%高渗盐水的量是900ml，可当天补充300～400ml高渗盐＋生理需要的等渗盐水
5. 补钠过快，会出现并发症——脑桥中央髓鞘溶解症，表现为短时间内进行性四肢瘫、假性球麻痹、闭锁综合症等，虽然少见，但预后差，所以补钠虽小，仍需慎重！
应注意掌握纠正低钠血症的速度，以防中央桥脑髓鞘质溶解症（CPM）发生。每天提高血钠值不宜超过12mmol/L，按每小时 2mmol/L的速度纠正到120～130mmol/L水平是比较安全的。
总量100ml，溶质是3g就ok了呀。
比如说0.9%盐水90ml+20%盐水10ml
0.9%盐水80ml+20%盐水20ml
一般是在120mmol以下用百分之三到五的溶液，以每小时不超过3mmol，补到125mmol以上，可选用生理盐水或糖加浓钠慢慢补

缺钠性低钠血症(非稀释性低钠)常发生于大量利尿后,属于容量减少性低钠,尿少而比重高,治疗应于补充钠盐.这是临床上最多见的类型.
而稀释性低钠血症又称难治性水肿,此时钠水储留,而水储留多于钠储留,尿少而比重低,见于心衰进行性恶化者,
前者治疗应于补充钠盐,
后者应严个限制入水量,此时常伴有利尿剂抵抗,直至再大的利尿剂也无反应
两者的治疗原者是不同的.

在外科实习时，翻到外科书上的补液章里见到：

低渗性缺水补钠公式：需补充的钠量=【血钠的正常值（mmol/L)-血钠测的值】*体重（Kg）*0.6（女性为0.5）

开始觉的为什么男的是*0.6，女的*0.5；后来在病理生理书上看到男性成人水约占体重的60%，而女性因皮下脂肪比较丰富，水仅约占体重的50%，自以为得到解释了。但是看到体液中主要的电解质及其分布时,又纳闷了，书中讲到：血浆及间质-淋巴液的Na+浓度在142-145mmol/L,而细胞內液Na+的浓度仅约10mmol/L;查了下生理书，上面讲到：人体约2/3的体液分布在细胞内，其余1/3分布在细胞外，为细胞外液。

在低渗性缺水的情况下，应该丢的Na+主要是细胞外液中的Na+，就算等比例算的话，细胞中丢的Na+也是比较少的；那么公式中的系数应该粗略的修正为：0.6*1/3=0.2，那么：

需补充的钠量=【血钠的正常值（mmol/L)-血钠测的值】*体重（Kg）*0.2；

这样的话修正后的补钠公式便与书本上的公式中的补钠量相差3倍。

哪敢怀疑这么多年下来的书会出错，后来在医院办公室的电脑里查了一下NaCl的使用说明，里面刚好有低渗性缺水的补钠公式：上面的公式正是我推的公式： 需补充的钠量=【血钠的正常值（mmol/L)-血钠测的值】*体重（Kg）*0.2；于是怀疑书本可能出错了。

以上是一个实习生的愚见，有不对的地方望前辈专家们批评指导。（希望能给个鼓励分，谢谢！！）

1.说明书中的0.2的补钠量只是当血钠低于120时,6h内补到120-125的所需钠量,和外科教材中总钠量无个人认为无太大冲突

2.至于为什么是0.6 我也很晕了 现在 但也要考虑失水,还有细胞内外水-钠交换的问题 ,纠结.....

当发生低渗性缺水时，细胞外液的渗透压降低，水分会流向细胞内部，这样也可以导致细胞内的钠离子浓度变低不会还是10mmol/L，这时细胞外液当然钠离子浓度也会低于135mmol/L。纵观细胞内外钠离子浓度变化，都是变低了。而我们计算时用“血钠的正常值（mmol/L)-血钠测的值”实际上就是通过细胞外钠离子浓度变化间接反映了整个体液的钠离子浓度的降低。所以教科书上的公式应该是合理的，毕竟临床实践证明确实如此。
谈谈我现在的理解：从定义看,低渗性缺水时机体水钠同时丢失，但失钠多于失水，故血清钠低于正常范围。
那么低渗性缺水可以看作是“等渗性缺水＋钠丢失”两个成分。首先，“钠丢失”那部分的钠的估算本人还是认为应该是：
【血钠的正常值（mmol/L)-血钠测的值】*体重（Kg）*02；至于等渗性缺水那部分带走的钠要根据患者失水的推算，比如人体丢失体重5%的液体，按60Kg 体重计算的话，等渗性缺水的部分丢失的钠就大约有：142mmol/L*5%*60Kg/(1kg/L)*58.5g/mol=24.9g。(体液密度按水密度算，NaCl摩尔质量是58.5g/mmol)。
如果是上述理解的话，低渗性补钠公式就没有多大意义可言，男性*0.6，女性*0.5的差别就更没有什么意义。一切的一切还是要靠临床观察。

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