医院医疗核心管理制度.doc

目 录第一部分 医院核心制度1一、首诊负责制度1医疗首诊负责制2科室首诊负责制2医师首诊负责制2三级医师查房制度与主诊医师负责制3二、首问负责制度6三、三级医师查房制度6病历讨论制度8四、疑难病例讨论制度10五、术前病例讨论制度10（一）术前讨论10（二）重大手术审批制度10六、死亡病例讨论制度11七、危重患者抢救制度12抢救工作制度12八、会诊制度13九、查对制度16十、病历书写基本规范与管理制度18十一、交接班制度23十二、医疗技术准入制度24十三、手术分级管理制度27十四、谈话告知制度28告知与知情同意制度30（一）知情告知谈话制度：31（二）病人知情同意签字制度32十五、临床输血管理制度3338第一部分 医院核心制度一、首诊负责制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4.如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5.对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6.医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7.诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8.凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。医疗首诊负责制1.对来院就诊患者实行首诊负责，不得拒诊。2.经诊查确定患者需转院者应及时予以转院。（1）转院原因：患者所患疾病医院没有能力治疗或超过医院诊疗范围。（2）转院方式：一旦确定转院，即告知患者，通知其到相关医院治疗，同时将本院病历整理完整，门、急诊病历及住院病历的出院记录交予患者。（3）特殊病例报医务科批示。科室首诊负责制1.患者初诊的科室即为首诊科室，首诊科室的医师要实行首诊负责，积极接诊并认真负责地进行诊治。2.首诊科室遇复合伤或复杂疾病的患者时，须请其它相关科室会诊。3.经会诊仍不能确定哪科为主承担抢救治疗时，报医务处组织会诊后决定。在未明确哪科收治之前，由首诊科室负责抢救治疗。4.首诊科室邀请急诊会诊时，会诊科室医师在10分钟内到达，普通会诊由首诊科室医师完成门诊病历后介绍患者到相应科室完成诊治过程。5.患者复诊时，不论首诊医师是否在班，其他医师应热情接诊，不得推诿。医师首诊负责制1.对于初诊患者，首先接诊的医师即为首诊医师，首诊医师对所接诊的初诊患者实行首诊负责。2.首诊医师对所接诊的患者要热情服务，认真询问病史和体检，给予必要的理化检查，明确诊断和治疗措施，并记入病历。3.首诊医师遇复杂疑难病例难以确诊时，应及时请上级医师会诊。三级医师查房制度与主诊医师负责制1.医师查房种类及责任者医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜班查房、临时查房和上级医师查房。（1）晨间查房住院医师每天上班后对所管患者进行一次查房。（2）下班前查房住院医师每天下班前对所管患者进行一次查房，对手术后、危重、疑难、新入院的患者进行重点检查并与夜班医生床前交班，交班内容记录于医师交班簿。（3）夜班查房值班医师接班后对科室所有患者进行一次查房。对危重患者、新入院患者要重点检查，掌握病情，随时处理并及时书写病程记录。（4）临时查房对危重患者或需要观察的患者，住院医师应随时观察病情变化、给予及时处理，必要时请主治医师、主任医师查房，并及时记录。（5）上级医师查房主治医师对分管患者进行查房每日至少1次。正/副主任医师（科主任）对本病房住院患者进行查房每周1-2次，有固定的查房日。2.三级医师查房内容（1）住院医师查房对所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。全面了解所管患者病史及病情变化，进行全面查体，了解、各项辅助检查结果，进行初步诊断，提出治疗方案，并按要求书写病程记录。对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。检查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。重点巡视危重、疑难、待确诊、新入院和围手术期的患者。手术患者送手术室前要进行检查。征求患者对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，关心患者心理动态和病人饮食及生活情况， 及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。（2）主治医师查房每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。主治医师全面了解所管患者病史及病情变化，掌握各项检查、化验结果，查房要求对所管患者进行全面检查，尤其对新入院、危重、未确诊、围手术期、治疗效果不佳的患者进行重点检查，明确诊断，制定治疗方案。对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。认真听取下级医师和护士的汇报，对他们提出的问题应明确回答或亲自帮助解决。系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。疑难危急病例或特殊病例、患者病情异常变化或对病情有疑问应及时向主/副任医师（科主任）汇报，并安排查房。负责检查医疗、护理工作质量，检查医嘱执行情况及治疗效果；特别要检查主任医师查房意见落实情况，检查病历并纠正其中的医疗缺陷。了解患者病情变化并征求患者对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。决定会诊、出、转院等问题。（3）正、副主任医师（科主任）查房每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须坚持查房。全面了解本科室住院患者病情。重点掌握、检查并解决疑难、急重病例的诊断、治疗问题及参加全科会诊，；审查对新入院患者的诊断和治疗方案。决定重大手术及特殊检查治疗。听取下级医师、护士对诊疗护理的意见；检查医疗、护理工作质量；抽查病历和医嘱、护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。各级医师均要定期、定时查房，特殊情况随时查房。因故不能按时查房者，需请科内其他同级、上级医师代理查房或限期补查。3.主诊医师负责制主诊医师原则由副主任医师以上人员担任（包括医院内聘副主任医师），是医疗小组的负责人，也是医疗工作中的决策者和责任人。负责制定病人的诊疗方案，严把质量关和医疗文书书写质量关，对于病历首页、出院记录、手术通知单、对病情的告知书和各种知情同意书必须认真审核并签名，负责与其他医疗小组/科室/部门间的沟通与协调以及会诊工作。必须严格执行医疗工作制定、质量标准和操作规程，保障医疗工作的顺利进行。主诊医师请/休假时，工作临时由医疗组内其他主治医师以上人员负责；无其他主治医师以上人员时，应向同专业的其他医疗组负责人移交。二、首问负责制度2.首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。3.首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3.总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。4.具体要求：（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三、三级医师查房制度1.科主任、教授(副教授)查房制度（1）每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。（2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。2.主治医师查房制度（1）每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。（2）对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。（3）对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。（8）检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。（9）决定病人的出院、转科、转院等问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3.住院医师查房制度（1）对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。（5）检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。病历讨论制度1.病例讨论种类（1）术前病例讨论（2）疑难病例讨论（3）出院病例讨论（4）死亡病例讨论2.病例讨论形式病例讨论由科主任/主诊医师或主治医师以上职称的人员主持，科内全体医护人员参加，认真准备，充分讨论，由管床住院医师负责将原始记录写在病例讨论记录本中，并将讨论结果按照江苏省病历书写基本规范中病例讨论格式记录在病历中。3.病例讨论内容（1）术前病例讨论：对甲类以上的手术，探查性手术或对年老体弱、合并其他重要疾病及有其他特殊情况者均需要讨论。讨论内容：手术指征、手术方案、术前准备情况、围手术期可能出现的问题及防范措施、术后监护要求等。对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主诊医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及相关科室人员参加，必要时请医务部人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。重大或特殊病例术前讨论请医务科安排人员参加。（2）疑难病例讨论：对诊断不清、治疗效果不显著的病例进行分析、研究，查阅相关资料，尽快明确诊断，提出治疗方案。对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。疑难病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要记入病历。（3）出院病例讨论：出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查，包括病历记录内容（医嘱、病程、各种记录单等）有无错误和遗漏，排列顺序是否符合规定，书写是否符合江苏省病历书写规范，出院诊断与治疗结果是否确定合理等。是否存在问题，取得那些经验教训。对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。（4）死亡病例讨论：凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须另设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：死亡原因。诊断是否正确。治疗护理是否恰当及时。从中汲取哪些经验教训。今后的努力方向。国内外对本病在诊治上的先进成果和方法等。四、疑难病例讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。1.入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。五、术前病例讨论制度对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。（一）术前讨论1.术前讨论由主刀医师主持，手术组医师、床位分管护士或邀请其他科室有关医师参加、对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参与讨论。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。2.讨论前负责床位的实习医师、住院医师或进修医师收集齐病例资料并由实习医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情，从而制订正确的手术方案、术中困难估计及防范措施、术后观察事项以及护理要求。3.最终讨论记入病历。（二）重大手术审批制度1.急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科（院行政值班）汇报。2.一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主管医师决定。3.对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内（或病区内）进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊），由科主任决定，申请单科主任签字后，协同家属书写的手术申请，在手术前三天报医务科审批，同意后方可进行手术。4.采用新技术开展的手术，手术前必须详细组织讨论后制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后，提前二周报医务科审批，医务科组织专家论证通过后，经分管院长审批同意，方可实施治疗。（见附件：新技术申报须知）5.对一次住院同种疾病再次手术病人，须事先申报医务科备案。六、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明确以下问题：（1）死亡原因。（2）诊断是否正确。（3）治疗护理是否恰当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5）今后的努力方向。七、危重患者抢救制度1.凡疑难手术、新手术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性综合症、急性呼吸衰歇、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救；特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。2.上述诊疗活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医务处和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出，上报医务处或分管院领导协商抢救事宜。4.科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医务处的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。抢救工作制度抢救工作是否迅速、及时、有效，是衡量医院业务技术水平和管理工作水平的重要标志，是医疗护理工作中一项很重要的任务。要提高抢救质量，首先要提高医务人员为人民服务的思想和业务能力，同时还必须加强抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，只有这样才能为抢救病人生命赢得时间。1.组织形式及人员安排为了迅速及时地投入抢救，必须要有完整的组织分工及制度的保证。凡没有设抢救中心的单位，各科室应指派有一定临床经验和技术水平的医生和护士担任抢救工作。各科抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2.保证抢救药品及器材装备的供应为了保证抢救工作顺利进行，抢救器材及药品必须力求齐全完备，要定人保管、定位放置、定量储存、用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3.严格执行抢救制度（1）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧，吸痰，测量血压，建立静脉通道，行人工呼吸和行胸外心脏挤压，配血，止血等。并及时提供诊断依据。（2）严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人留守，对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交待，所有药品的空安瓿，须经二人核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。（3）及时与病人家属及单位联系。抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。急、危重病人抢救制度1.重危病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科，医务护理部和医疗院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室，应向医务科填报重危病人报告单。2.对重危病人严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。对其他科的病或伤，由主治科室负责邀请有关科参加抢救。 3.参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4.参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。6.需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或医疗副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。7.主持抢救工作的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。8.因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科、保卫科汇报，必要时报告公安部门。9.不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10.抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。八、会诊制度凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。1.科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。2.科间会诊（1）门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。（2）病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。（3）急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。（4）院内大会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。（5）院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。（6）外出会诊外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。（7）会诊时应注意的问题。申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。九、查对制度1.临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2.手术室（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。3.药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4.输血科（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5.检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对科别、病房。6.病理科（1）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对单位。7.放射科（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对科别、病房。8.各临床及相关医技科室（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9.供应室（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10.特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。十、病历书写基本规范与管理制度1.病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3.新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4.书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5.病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6.再次入院者应按要求书写再次入院病历。7.病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8.首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9.科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10.手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11.凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12.凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13.各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14.出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。15.中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历书写必须严格执行江苏省病历书写规范。1.必须按照规定的内容和格式书写，并由相应的医务人员签名。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写（每份病历要求同一种颜色），需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3.凡过敏药物者，应在病历记录及病历首页中用红笔注明过敏药物的名称。4.使用中文和医学术语。5.规范使用汉字和标点符号，病人描述的既往疾病名称和手术名称应加引号。词素中的数字一律使用汉字，双位以上数字一律使用阿拉伯数字书写。6.文字工资、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。错字应用双横线划在错字上，正确的字应写在后面或下方，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7.上级医师有审核下级医师书写的病历的责任和义务。修改、签名一律用红笔，并注明修改日期，应保持原记录清楚、可辩，修改病历应在72小时内完成。8.危重病人的病历应及时完成，因抢救病人未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内具实补记，并加以注明。抢救记录由参加抢救的执业医师书写，并记录参加抢救的医务人员的姓名和专业技术职务。9.每张记录用纸均需完整填写眉栏及页码。每一项内容应从起始页码标注，如：入院记录第1，2，病程记录1，210.各项记录结束时，必须在右下角签署本人名字，。上级医师签名时应在医师签名的左侧，并以横线相隔。11.各种检查单或报告单要按规定填写完整，不得空项，无内容时划“”。12.各项记录应注明年、月、日、时，急诊、抢救、手术记录至分，统一采用24小时记时法，如：2004年8月1日下午2点8分，记录为20040801，14：08（年、月、日、分为单位数时，应在数字前加0）。13.疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（ICD10、ICD9C3）的规范要求。14.医嘱应按照处方管理办法的要求书写，医嘱单上要有医嘱医师（执业医师）签名；取消医嘱用红笔。15.门（急）诊病历由接诊医师在接诊同时或处置完成后及时书写。16.入院记录和入院病历在次日上级医师查房前完成，最迟应于病人入院后24小时内完成。17.入院记录由住院医师书写，实习医生、见习医生书写的入院病历，经上级医师修改、补充、确认并签名以示负责后，上级医师可以不再书写入院记录，但必须认真书写首次病程记录。18.入院不足24小时出院的，写24小时内入出院记录；入院不足24小时死亡的，写24小时内入院死亡记录。19.患者因同一种疾病再次或多次住入同一所医院时，书写再次或多次入院记录。20.对入院时诊断不明或不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。21.首次病程记录由经治或值班的执业医师在交班前完成，最迟在病人住院后8小时内完成（必须由执业医师书写）22.上级医师首次查房于病人入院48小时内完成，原则上主治医师查房应在病人入院后当天完成。记录由住院医师完成。上级医师查房记录应有红色标记。23.病程记录一般每天一次。病危及病重病人根据病情变化随时记录，至少每天1次；一级护理的病人，至少每天记录1次；对病情稳定的病人，至少每天3次记录1次；对病情稳定的慢性病人，至少每天记录1次。由住院医师完成。24.书写病程记录时首先标明日期（时间），另起一行将来具体内容；记录结束后签名不另起一行。25.新入院和手术后的病人天内应每天记录至少一次。由住院医师完成。26.阶段小结每月1次，住院医师完成。27.手术记录由手术者及时（当班、当日）完成，特殊情况下由第一助手书写，但应有手术者审核签名28.手术后记录由参加手术的医生在手术后及时完成。29.交班记录在交班前由交班者完成；接班记录在接班后24小时内由接班者完成。30.转出记录有住院医师于转科前完成；转入记录由转入科室的住院医师于转入后24小时内完成。31.出院记录由经治的