医疗不良事件管理记录本.doc

记录本号：

**********医院
Central people’s hospital of

不 良 事 件 管 理
记 录 簿

使用科室：
使用日期： 年 月 日
至 年 月 日

*****医院
医疗安全（不良）事件上报管理制度

患者的安全是医院管理的基本原则，是医疗质量的核心，全院职工都应以此为核心，为鼓励全院职工及时、主动、方便地报告影响患者安全的隐患和潜在的风险，便于管理人员及时分析原因，采取相应措施，最大限度避免类似事件的发生，以实现持续改进医疗质量，减少医疗缺陷，保障患者安全的目的。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、医疗安全（不良）事件的定义
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担、并有可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全（不良）事件为两类：一类是可预防的不良事件，即医疗过程中未被阻止的差错或设备故障造成的伤害；另一类是不可预防的不良事件，即正确的医疗行为造成的不可预防的伤害。
二、医疗安全（不良）事件报告的意义
1．通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗 差错与纠纷，保障患者安全。
2．通过不良事件的全面报告，可以发现医院管理、安全系统存在的不足，促进医院及时发现事故隐患，提高医院管理、安全系统的水平。
3．通过报告不良事件，在信息系统上的信息共享，可以使全院职工在他人的失误中汲取经验教训，避免重蹈覆辙。
三、医疗安全不良事件的范围
1．护理意外：患者住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、烫伤以及其他与患者安全相关的护理事件。
2．诊断或治疗导致患者出现严重的并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院事件延长或住院费用增加。
3．药物不良反应。
4．严重输血不良反应。
5．因医疗器械或医疗设备给患者或医务人员带来的损害。
6．严重院内感染事件。
四、医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分四个等级
Ⅰ级事件（警告事件）（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现错误，但未形成事实。
五、医疗安全（不良）事件的分类与报告管理
1.按医疗安全（不良）事件发生的部门分类：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件等。
2.发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即报告。医疗安全不良事件采取“归口上报，统一管理”的方式，具体如下：
分类
内容
负责部门
医疗管理
麻醉意外等其他医疗意外事件
医务科
严重的手术前后诊断不符
非预期重返手术室或ICU
严重的术后并发症
药品管理
放射源过度照射或放射物质沾染
预防保健科
用药错误：严重药物过敏
药学部
Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成
批量毁损
药学部
护理管理
跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应
护理部
用血管理
输血管理
输血科、医务科
感染管理
职业暴露事件
医院感染管理科、预防保健科
设备管理
大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障
设备科
行政管理
婴儿院内走失
保卫科、其他机关后勤部门

自杀事件
其他
六、医疗安全（不良）事件报告原则
1．Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，一旦发现必需上报。
2．非惩罚性：以激励为主、主动报告。
3．可报告本人、本科室的，也可报告他人、其他科室的。
4．可实名报告也可匿名报告。
5．保密原则：上报的个人、科室无法看到其他个人、科室的上报信息。
6．公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
七、报告时限
1．Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级不良事件48小时内填《不良事件上报表》通过HIS系统网络直报。
2．Ⅰ级或紧急不良事件可口头报告，并在24小时内填《不良事件上报表》通过HIS系统网络直报。
3. 节假日结束后24小时内完成HIS系统网络直报。

医疗安全（不良）事件上报处理流程

发生医疗安全
（不良）事件

主管医务人员或值班人员马上采取措施，防止事情恶化
Ⅰ级事件
先口头报告，24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》通过HIS系统网络直报
Ⅱ/Ⅲ/IV级事件
填写《医疗安全（不良）事件报告表》通过HIS系统网络直报

护理不良事件

药物不良事件

器械不良事件

医疗不良事件

输血不良事件

院感不良事件

行政管理不良事件

护理部

药学部

设备科

医务科

输血科医务科

医院感染管理科

保 卫 科 等

汇总分析后
质量管理科

医疗质量委员会

制度或流程改进 奖惩建议
相关职能部门、
临床科室持续改进

院长办公会

科不良事件管理小组成员

组 长：
副组长：
成 员：

药品不良反应监测员：

科室不良事件管理小组职责

1、负责制定本科室不良事件管理工作计划、控制目标及本科室不良事件管理体系。
2、负责组织本科室不良事件的宣传、教育、培训；建立科室突发、群发医疗不良事件的应急处理机制。
3、组织本科室不良事件的评估，做出分析评价，明确不良事件性质、相关责任人等，提出整改意见和措施。
4、开展全员安全与风险教育，努力提高全科医务人员的安全意识、风险意识、质量意识，规范医务人员的医疗行为，督促医务人员严格落实医疗质量与安全核心制度。
5、配合医院对本科室不良事件的调查，并执行处理决定；
6、密切关注院内外不良事件的相关信息，负责制定本科室预防或控制不良事件的相关制度并监督实施，同时向有关部门汇报。
7、定期召开工作会议，及时分析、总结本科室的不良事件情况，发现安全与风险管理上存在的问题、隐患，及时加以纠正。

科医疗安全（不良）事件登记表
日期
患者姓名
门诊号/住院号
事件主要表现
事件分类
事件等级
处置措施
上报
部门
报告人
备注

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

□医疗 □护理
□药事 □用血
□院感 □设备
□行政
□Ⅰ级-警训
□Ⅱ级-不良后果
□Ⅲ级-未造成后果
□Ⅳ级-临界错误

科室不良事件管理会议记录
时 间

地 点

主持人

记录人

参加人员

主题

内 容
包括讨论事件调查情况、原因分析、整改/防范措施等。