起搏适应证.ppt

起搏器植入适起搏器植入适应证 （指南更新）（指南更新）1 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 起搏适应证（起搏适应证（2013ESC2013ESC指南）指南）2 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 主要内容主要内容起搏器适应证的指南更新起搏器适应证的指南更新如何选择合适的起搏模式如何选择合适的起搏模式3 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 起搏器适应证起搏器适应证症状症状 +记录到的事件记录到的事件病历中的病历中的ECG记录非常重要记录非常重要!可靠的起搏适应证=4 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 起搏器适应证起搏器适应证以前强调病因学，现在注重临床表现以前强调病因学，现在注重临床表现考虑患者需要抗心患者需要抗心动过速起搏治疗动过速起搏治疗永久心动过缓永久心动过缓间歇心动过缓间歇心动过缓窦房结窦房结疾病疾病房室阻滞：房室阻滞：n窦律n房颤房颤心电图记录心电图记录怀疑怀疑（无心电图记录）（无心电图记录）自身的自身的外界的外界的(功能性的)束支传导阻滞反射性反射性晕厥晕厥反射性晕反射性晕厥厥n阵发的房室阻滞n窦房阻滞和窦性窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快停搏（包括慢快综合征）综合征）n房颤伴慢心室率n迷走神经诱发的窦性停搏或房室传导阻滞n先天性房室阻滞n颈动脉窦n倾斜试验诱发European Heart Journal(2013)34,228123295 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 6 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 起搏器适应证起搏器适应证ECGECG很重要很重要European Heart Journal(2013)34,228123297 CONFIDENTIAL-Internal Use Only ESC指南指南European Society of Cardiology(ESC)欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会European Heart Rhythm Association(EHRA)欧洲心律协会欧洲心律协会ESC指南指南起搏器起搏器推荐等级推荐等级Class I 益处益处 风险风险手术手术/疗法疗法应该应该被执被执行行Class IIa 益处益处 风险风险需要更多的研究关注目需要更多的研究关注目标标手术手术/疗法被执行是疗法被执行是合合理理的的Class IIb 益处益处 风险风险需要有广泛目标的额外的需要有广泛目标的额外的研究研究;额外的注册数据会额外的注册数据会有帮助有帮助手术手术/疗法疗法可能被考虑可能被考虑Class III 风险风险 益处益处无需额外的研究无需额外的研究手术手术/疗法疗法不应该不应该被执行，被执行，因为它是无用的深圳么因为它是无用的深圳么能有害能有害Level A:数据来源于多中心随机临床试验或荟萃分析数据来源于多中心随机临床试验或荟萃分析 大样本量评估大样本量评估;Level B:数据来源于一个单中心随机试验或非随机研究数据来源于一个单中心随机试验或非随机研究 有限的样本评估有限的样本评估Level C:仅有来自专家的一致意见、案例研究或注意标准仅有来自专家的一致意见、案例研究或注意标准 非常小样本的评估非常小样本的评估证据水平证据水平8 CONFIDENTIAL-Internal Use Only ESC指南指南起搏器起搏器指南中适应证分类：指南中适应证分类：起搏适应起搏适应证证持续性缓慢心持续性缓慢心律失常律失常病窦综合征病窦综合征获得性房室获得性房室传导阻滞传导阻滞间歇性有记录间歇性有记录的缓慢心律失的缓慢心律失常常病窦综合征病窦综合征(包包括慢快括慢快)间歇性间歇性/阵发性阵发性传导阻滞传导阻滞(包括包括房颤伴慢室率房颤伴慢室率)有反射性晕厥有反射性晕厥的间歇性窦缓的间歇性窦缓和停搏和停搏疑似心动过缓疑似心动过缓（无记录）（无记录）束支传导阻束支传导阻滞滞反射性晕厥反射性晕厥特殊情况起搏特殊情况起搏适应证适应证9 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 持续性缓慢心律失常持续性缓慢心律失常病窦综合征病窦综合征建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）病窦综合征）病窦综合征起搏用于症状可以明确归因于缓慢性心律起搏用于症状可以明确归因于缓慢性心律失常患者失常患者IB2 2）病窦综合征）病窦综合征起搏可以用于症状可能归因于缓慢性心律起搏可以用于症状可能归因于缓慢性心律失常患者，即使证据不是很明确失常患者，即使证据不是很明确IIbC3 3）病窦综合征）病窦综合征起搏治疗不用于有无症状性窦缓或原因可起搏治疗不用于有无症状性窦缓或原因可逆的患者逆的患者IIICEuropean Heart Journal(2013)34,2281232910 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 持续性缓慢心律失常持续性缓慢心律失常获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞建议建议类别类别证据水平证据水平4 4）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞起搏建议用于起搏建议用于III度或度或II度度II型房室传导阻滞型房室传导阻滞患者，无论有无症状患者，无论有无症状IC5 5）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞起搏考虑用于引起症状或电生理检查时发起搏考虑用于引起症状或电生理检查时发现阻滞在希氏束以内或以下的现阻滞在希氏束以内或以下的II度度I型房室型房室传导阻滞患者传导阻滞患者IIaC6 6）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞起搏不建议用于原因可逆的房室传导阻滞起搏不建议用于原因可逆的房室传导阻滞患者患者IIIC新新European Heart Journal(2013)34,2281232911 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 间歇性有记录的缓慢心律失常间歇性有记录的缓慢心律失常建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）病窦综合征（包括慢快型）病窦综合征（包括慢快型）起搏建议用于受病窦影响，记录到由于窦停或窦房起搏建议用于受病窦影响，记录到由于窦停或窦房阻滞的有症状的窦缓阻滞的有症状的窦缓IB2 2）间歇性）间歇性/阵发性房室传导阻滞（包括房颤伴慢室阵发性房室传导阻滞（包括房颤伴慢室率）率）起搏建议用于间歇性起搏建议用于间歇性/阵发性阵发性III度或度或II度房室传导主度房室传导主治治IC3 3）反射性停搏晕厥）反射性停搏晕厥 ISSUE III起搏应该考虑用于年老起搏应该考虑用于年老40岁的患者，有反复，无法岁的患者，有反复，无法预期的反射性晕厥，且记录到由于窦停或房室传导预期的反射性晕厥，且记录到由于窦停或房室传导阻滞或两者皆有的症状性停搏阻滞或两者皆有的症状性停搏IIaB4 4）无症状性停搏）无症状性停搏(窦停或房室传导阻滞窦停或房室传导阻滞)ISSUE III起搏应该考虑用于有晕厥史，且由于窦停、窦房传起搏应该考虑用于有晕厥史，且由于窦停、窦房传导阻滞或房室传导阻滞记录到无症状性停搏导阻滞或房室传导阻滞记录到无症状性停搏6秒的秒的患者患者IIaC5 5）起搏治疗不用于可逆原因导致的窦缓的患者）起搏治疗不用于可逆原因导致的窦缓的患者IIICEuropean Heart Journal(2013)34,22812329新新新新12 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 13 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 疑似心动过缓（无记录）疑似心动过缓（无记录）建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）束支传导阻滞，不明原因晕厥和电生理检查异常）束支传导阻滞，不明原因晕厥和电生理检查异常起搏建议用于患者具有晕厥，束支传导阻滞以及电起搏建议用于患者具有晕厥，束支传导阻滞以及电生理检查阳性即生理检查阳性即HV间期间期70ms或心房起搏或药理改或心房起搏或药理改变时表现为变时表现为II度或度或III度希蒲阻滞度希蒲阻滞IB2 2）交替性束支传导阻滞）交替性束支传导阻滞起搏建议用于交替性束支传导阻滞，伴或不伴晕厥起搏建议用于交替性束支传导阻滞，伴或不伴晕厥症状的患者症状的患者IC3 3）束支传导阻滞，无法诊断的不明原因晕厥）束支传导阻滞，无法诊断的不明原因晕厥起搏可以考虑用于选定的不明原因晕厥和束支传导起搏可以考虑用于选定的不明原因晕厥和束支传导阻滞的患者阻滞的患者IIbB4 4）无症状束支传导阻滞）无症状束支传导阻滞起搏不建议用于无症状的束支传导阻滞患者起搏不建议用于无症状的束支传导阻滞患者IIIBEuropean Heart Journal(2013)34,22812329原IIa束支传导阻滞束支传导阻滞14 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 疑似心动过缓（无记录）疑似心动过缓（无记录）建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）颈动脉窦晕厥）颈动脉窦晕厥起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发作的无法预期的晕厥作的无法预期的晕厥IB2 2）倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥）倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥起搏可以用于倾斜试验诱发的心脏抑制性反应，其起搏可以用于倾斜试验诱发的心脏抑制性反应，其他替代他替代 疗法失败后，有反复发作的晕厥及年龄疗法失败后，有反复发作的晕厥及年龄40岁患者岁患者IIbB3 3）倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥）倾斜试验诱发的非心脏抑制性晕厥起搏不建议用于没有记录到心脏抑制发射的患者起搏不建议用于没有记录到心脏抑制发射的患者IIIBEuropean Heart Journal(2013)34,22812329原IIa没有记录的反射性晕厥没有记录的反射性晕厥15 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 疑似心动过缓（无记录）疑似心动过缓（无记录）建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）不明原因晕厥和阿托品试验阳性）不明原因晕厥和阿托品试验阳性起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发起搏建议用于心脏抑制性颈动脉窦综合征和反复发作的无法预期的晕厥作的无法预期的晕厥IIbB2 2）不明原因晕厥）不明原因晕厥起搏不建议用于没有缓慢心律失常或传导异常证据起搏不建议用于没有缓慢心律失常或传导异常证据的晕厥的晕厥IIIC3 3）不明原因跌倒）不明原因跌倒起搏不建议用于不明原因跌倒起搏不建议用于不明原因跌倒IIIBEuropean Heart Journal(2013)34,22812329不明原因晕厥不明原因晕厥16 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 特殊情况起搏适应证特殊情况起搏适应证建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）极少病例发生房室传导阻滞成为永久性的，心脏起搏治疗推荐同）极少病例发生房室传导阻滞成为永久性的，心脏起搏治疗推荐同获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞IC2 2）心脏）心脏起搏器不建议用于解决高度或完整房室传导阻滞合并急性心起搏器不建议用于解决高度或完整房室传导阻滞合并急性心肌梗死患者肌梗死患者IIIBEuropean Heart Journal(2013)34,22812329急性心肌梗死的永久起搏治疗急性心肌梗死的永久起搏治疗心脏手术、主动脉瓣置换术和心脏移植后的永久起搏治疗心脏手术、主动脉瓣置换术和心脏移植后的永久起搏治疗建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）心脏手术和主动脉瓣置换术后高度或完全房室传导阻滞）心脏手术和主动脉瓣置换术后高度或完全房室传导阻滞术后建议临床观察术后建议临床观察7 7天，用以评估是否节律异常时暂时和可恢复的。天，用以评估是否节律异常时暂时和可恢复的。然而如果观察期间出现逸搏频率很低的完全房室传导阻滞，观察间期然而如果观察期间出现逸搏频率很低的完全房室传导阻滞，观察间期可以缩短，因为恢复是不大可能的可以缩短，因为恢复是不大可能的IC2 2）心脏外科手术心脏移植后窦房结功能不全）心脏外科手术心脏移植后窦房结功能不全建议进行从术后建议进行从术后5 5天至数星期的临床观察来评估异常节律是否可以恢天至数星期的临床观察来评估异常节律是否可以恢复复IC3）心脏移植后变时性功能不全）心脏移植后变时性功能不全心脏起搏可以考虑用于移植术后晚期无法匹配生活质量的变时性功能心脏起搏可以考虑用于移植术后晚期无法匹配生活质量的变时性功能不全不全IIaC新新17 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 特殊情况起搏适应证特殊情况起搏适应证建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）先天性房室传导阻滞）先天性房室传导阻滞建议对有症状的高度和完全传导阻滞患者以及无症状但有以下风险情况建议对有症状的高度和完全传导阻滞患者以及无症状但有以下风险情况的患者起搏治疗：心室功能紊乱、长的患者起搏治疗：心室功能紊乱、长QTQT间期、复杂室性异位、宽间期、复杂室性异位、宽QRSQRS逸逸搏心律、室率低于搏心律、室率低于5050次、心室停搏大于潜在节律次、心室停搏大于潜在节律3 3倍周期长度倍周期长度IC2 2）先天性的房室传导阻滞）先天性的房室传导阻滞无症状的且没有以上风险的高度和完全传导阻滞患者可以考虑起搏治疗无症状的且没有以上风险的高度和完全传导阻滞患者可以考虑起搏治疗IIbC3）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞术后进展为术后进展为II度或完全传导阻滞，持续超过度或完全传导阻滞，持续超过10天的患者建议永久起搏治天的患者建议永久起搏治疗疗IB4）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞）先天性心脏病患者术后房室传导阻滞永久无症状术后双束支阻滞（伴或不伴永久无症状术后双束支阻滞（伴或不伴PR延长）伴随短暂完全传导阻延长）伴随短暂完全传导阻滞的患者应该考虑起搏治疗滞的患者应该考虑起搏治疗IIaC5）病窦综合征）病窦综合征有症状的病窦综合征，包括慢快综合征，当症状和心动过缓之间确定相有症状的病窦综合征，包括慢快综合征，当症状和心动过缓之间确定相关时建议起搏治疗关时建议起搏治疗IC6）病窦综合征）病窦综合征无症状的静止心率无症状的静止心率3秒的患者永久起搏可能有效秒的患者永久起搏可能有效IIbCEuropean Heart Journal(2013)34,22812329儿科患者和先天性心脏病的起搏治疗儿科患者和先天性心脏病的起搏治疗18 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 特殊情况起搏适应证特殊情况起搏适应证建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）左室流出道阻塞）左室流出道阻塞短短AVAV间期的顺序房室起搏可以考虑用于静息或可间期的顺序房室起搏可以考虑用于静息或可动的左室流出道阻塞且药物无反应的患者：动的左室流出道阻塞且药物无反应的患者：A A）有间隔酒精消融或间隔心肌切除术禁忌证）有间隔酒精消融或间隔心肌切除术禁忌证的患者的患者IIbB或或B）间隔酒精消融或间隔心肌切除术后进展为心间隔酒精消融或间隔心肌切除术后进展为心脏阻滞的高危患者脏阻滞的高危患者IIbC2）对有）对有ICD适应证患者应选双腔适应证患者应选双腔ICDIIaCEuropean Heart Journal(2013)34,22812329肥厚心肌病的起搏治疗肥厚心肌病的起搏治疗19 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 特殊情况起搏适应证特殊情况起搏适应证建议建议类别类别证据水平证据水平永久起搏器植入应该考虑在心超指导下进行，特永久起搏器植入应该考虑在心超指导下进行，特别是针对胎儿已经超过别是针对胎儿已经超过8周的孕妇，有症状性完全周的孕妇，有症状性完全房室传导阻滞房室传导阻滞IIaCEuropean Heart Journal(2013)34,22812329孕妇的起搏治疗孕妇的起搏治疗I度房室传导阻滞的起搏治疗的起搏治疗建议建议类别类别证据水平证据水平永久起搏器植入应该考虑用于有类似于起搏综合永久起搏器植入应该考虑用于有类似于起搏综合征持续症状的征持续症状的I度房室传导阻滞患者（度房室传导阻滞患者（PR0.3s）IIaC20 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 特殊情况起搏适应证特殊情况起搏适应证建议建议类类别别证证据据水水平平更新适应证更新适应证预防和终止房预防和终止房颤不作为一项颤不作为一项独立的起搏适独立的起搏适应证应证IIIAEuropean Heart Journal(2013)34,22812329起搏用于治疗房颤起搏用于治疗房颤 多个随机临床研究发现预防房颤算法对于预防房颤作用很小多个随机临床研究发现预防房颤算法对于预防房颤作用很小新新21 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 主要内容主要内容起搏器适应证的指南更新起搏器适应证的指南更新如何选择合适的起搏模式如何选择合适的起搏模式选择起搏模式选择起搏模式指南建议指南建议European Heart Journal(2013)34,22812329病窦综合征病窦综合征房室传导阻滞房室传导阻滞永久永久永久永久间歇间歇间歇间歇变时性功能不变时性功能不全全非变时性功能非变时性功能不全不全 最佳起搏模式选择 AVM：房室间期管理 程控最佳的AV间期或滞后避免不必要的心室起搏病窦病窦非病窦非病窦房颤房颤22 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 病窦综合征病窦综合征建议建议类别类别证据水平证据水平7 7）病窦综合征）病窦综合征7A7A）保持房室顺序传）保持房室顺序传导的双腔起搏器可以导的双腔起搏器可以减少房颤和中风风险，减少房颤和中风风险，避免起搏器综合征以避免起搏器综合征以及提高生活质量及提高生活质量IA(vs VVI)B(vs AAI)7B7B）频率应答功能应）频率应答功能应该适用于变时性功能该适用于变时性功能不全的患者，特别是不全的患者，特别是年轻和运动较多的患年轻和运动较多的患者者IIaCEuropean Heart Journal(2013)34,22812329VIP(Ventricular Intrinsic Preference)或MVP（Menaged Pentricular Pacing）心室自身优先频率应答 R新新DANPACE23 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 获得性房室传导阻滞获得性房室传导阻滞建议建议类别类别证据水平证据水平8 8）获得性房室传导阻滞）获得性房室传导阻滞窦性节律患者，双腔起搏器窦性节律患者，双腔起搏器应该优于单腔起搏器，可以应该优于单腔起搏器，可以避免起搏综合征并提高生活避免起搏综合征并提高生活质量质量IIaA9 9）永久性房颤和房室传导）永久性房颤和房室传导阻滞阻滞建议应用有频率应答的心室建议应用有频率应答的心室起搏起搏ICEuropean Heart Journal(2013)34,22812329QuickOpt自动间期优化频率应答 R24 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 间歇性有记录的缓慢心律失常间歇性有记录的缓慢心律失常建议建议类别类别证据水平证据水平6 6）间歇性有记录的缓慢）间歇性有记录的缓慢心律失常心律失常建议维持自身房室传导建议维持自身房室传导IB7 7）反射性停搏晕厥）反射性停搏晕厥带频率滞后的双腔起搏器带频率滞后的双腔起搏器是起搏首选模式，从而维是起搏首选模式，从而维持自身窦性节律持自身窦性节律ICEuropean Heart Journal(2013)34,22812329VIP(Ventricular Intrinsic Preference)心室自身优先滞后频率休息频率新新25 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 肥厚梗阻心肌病肥厚梗阻心肌病建议建议类别类别证据水平证据水平1 1）左室流出道阻塞）左室流出道阻塞短短AVAV间期的顺序房室起搏可以间期的顺序房室起搏可以考虑用于静息或可动的左室流考虑用于静息或可动的左室流出道阻塞且药物无反应的患者：出道阻塞且药物无反应的患者：A A）有间隔酒精消融或间隔）有间隔酒精消融或间隔心肌切除术禁忌证的患者心肌切除术禁忌证的患者IIbB负向AV滞后伴搜索n在起搏和感知的AV间期内检测到R波，强制起搏器以程控的负向变量缩短AP-VS或AS-VS间期26 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 心律失常的远程管理心律失常的远程管理建议建议类别类别证据水平证据水平基于器械的远程监测应该考基于器械的远程监测应该考虑用于提供早期临床问题虑用于提供早期临床问题（例如室速、房颤）和技术（例如室速、房颤）和技术问题（例如电极磨损、绝缘问题（例如电极磨损、绝缘层破裂）层破裂）IIaAM远程患者监护网络新新27 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 没有记录的反射性晕厥没有记录的反射性晕厥建议建议类别类别证据水平证据水平4 4）颈动脉窦晕厥）颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥的患者，双颈动脉窦晕厥的患者，双腔起搏是优选的起搏模式腔起搏是优选的起搏模式IB5 5）直立倾斜试验诱发的）直立倾斜试验诱发的心脏抑制性晕厥心脏抑制性晕厥如果患者有心源性的血管如果患者有心源性的血管迷走神经晕厥，双腔起搏迷走神经晕厥，双腔起搏是优选的起搏模式是优选的起搏模式IC6 6）应该程控较低频率或）应该程控较低频率或频率滞后，在维持自身心频率滞后，在维持自身心律和房室传导前提下确保律和房室传导前提下确保备用起搏功能备用起搏功能IIaCEuropean Heart Journal(2013)34,22812329高级滞后功能应对频率骤降滞后频率干预起搏/持续时间28 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT/ICD治疗指南更新29 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 窦性心律（13ESC/14中国HF)30 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 充血性心力衰竭患者心脏非同步表现Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,et al.PACE 2003;26Pt.II:137143 心心脏脏不同步机制：不同步机制：心室非同步活心室非同步活动动伴有伴有左室充盈异常，心左室充盈异常，心输输出出量减少。量减少。通常表通常表现为现为室内室内传导传导异常，尤其是左束支异常，尤其是左束支传导传导异常（异常（LBBBLBBB）31 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT治疗带来益处的可能机制1.改善室内同步2.改善房室同步3.改善室间同步心脏再同步恢复机械和恢复机械和电电同步同步协协助助药药物物纠纠正神正神经经体液激素紊乱体液激素紊乱逆转左室重构缓解症状改善生活质量降低死亡延长寿命32 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2013ESC窦性心律CRTNEWNEWNEW33 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRT治疗流程仍NYHA-a级且LVEF35%仍NYHA级LVEF35%窦律，LBBB且QRS130ms窦律、非LBBB且QRS150ms窦律，LBBB且QRS150ms考虑CRT/CRT-D 终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月34 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRT1.适应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。35 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRTNYHA III或IV 级患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(II a类，C级)。36 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRTNYHA II级患者:(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF30%，伴LBBB且130 msQRS 150 ms，可置入CRT或CRT-D(II b类，B级)。非LBBB且QRS150 ms，不推荐(III类，B级)。37 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRTNYHA I级患者:LVEF30%，伴LBBB及QRS150 ms，缺血性心肌病，推荐置入CRT或CRT-D(IIb类，C级)。38 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 39 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 房颤（13ESC/14中国HF)40 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT治疗心衰伴房颤的临床研究研究名称研究名称或作者或作者病例数病例数终点终点主要结果主要结果MolhoekMolhoek6060NYHANYHA，QOLQOL6-min6-min距离距离距离距离与窦律患者相似与窦律患者相似与窦律患者相似与窦律患者相似但无反应者房颤组较多但无反应者房颤组较多但无反应者房颤组较多但无反应者房颤组较多MUSTIC AFMUSTIC AF5959以上以上以上以上+住院住院住院住院改善运动耐量改善运动耐量改善运动耐量改善运动耐量LeonLeon2020QOLQOL，NYHANYHA住院住院住院住院改善心功能与症状改善心功能与症状改善心功能与症状改善心功能与症状HobipaceHobipace3030EFEF，BNPBNPQOLQOL与右室起搏相比，与右室起搏相比，与右室起搏相比，与右室起搏相比，CRTCRT改善左室功能，改善左室功能，改善左室功能，改善左室功能，QOLQOL，运动运动运动运动PAVEPAVE1841846-min6-min距离距离距离距离EFEF，QOLQOLCRTCRT改善改善改善改善EFEF，6-min6-min距离距离距离距离OPSITEOPSITE5656QOLQOL，运动，运动，运动，运动改善改善改善改善QOLQOL和运动和运动和运动和运动CRTCRT和单纯右室起搏无区别和单纯右室起搏无区别和单纯右室起搏无区别和单纯右室起搏无区别41 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT治疗对房颤的影响研究名称研究名称房颤类型房颤类型病例数病例数主要结果主要结果CARE-HFCARE-HF新发新发新发新发AFAF8383CRTCRT未减少新发未减少新发未减少新发未减少新发AFAFFungFung新发新发新发新发AFAF3636CRTCRT组新发组新发组新发组新发AFAF减少减少减少减少HH glegle阵发阵发阵发阵发AFAF8484CRTCRT植入植入植入植入3 3个月后个月后个月后个月后AFAF负负负负荷减少荷减少荷减少荷减少KicsKics持续和永久持续和永久持续和永久持续和永久7474逆转左房和左室重构逆转左房和左室重构逆转左房和左室重构逆转左房和左室重构7%7%恢复窦律恢复窦律恢复窦律恢复窦律42 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT 治疗心衰伴房颤与治疗前比较;与右心室心尖起搏（消融房室结后）比较改善EF，运动耐量，生活质量对死亡率的影响？临床试验病例数较少，随访时间较短43 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2013ESC持续房颤CRTNew:was IIbNew:was IIb44 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRT 永久性房颤:NYHA III或IV级、QRS120 ms、LVEF35%,能以良好的功能状态预期生存大于1年的患者，以下3种情况可以考虑置入CRT或CRT-D；固有心室率缓慢需要起搏治疗(IIb类，C级);房室结消融后起搏器依赖(IIb类，B级);静息心室率60次/min、运动时心率90次/min(IIb类，B级)。但需尽可能保证双心室起搏，否则可考虑房室结消融。处理要点:应严格掌握适应证，选择适当治疗人群，特别是有效药物治疗后仍有症状的患者。要选择理想的左心室电极导线置入部位，通常为左心室侧后壁。术后优化起搏参数，包括AV间期和VV间期的优化。尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。45 CONFIDENTIAL-Internal Use Only LVEF/LVFS降低LVEDD增加ESV增加左室重构左房直径增加引起二尖瓣反流右室起搏 房室结窦房结 起搏器植入患者CRT治疗右室起搏的风险 导致电学失同步46 CONFIDENTIAL-Internal Use Only ESC2013起搏适应症合并心力衰竭（Reduced EF）CRT1.Many(12)small studies:Results comparable to De novo CRT2.Clinical perspective:A strategy of initially conventional anti-brady pacing,with later upgrade in case of worsening symptoms seems reasonable.New:Block HFNew:was IIa48 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRTNYHA III或IV 级患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(II a类，C级)。49 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 50 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 51 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 非CLBBB（13ESC/14中国HF)52 CONFIDENTIAL-Internal Use Only RBBB心衰患者可能存在左室内不同步伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并左后分支传导延迟，这可能是RBBB心衰患者存在左室室内不同步的机制RBBBLAFB传导延迟53 CONFIDENTIAL-Internal Use Only MIRACLE和CONTAK-CD研究汇总分析61例RBBB患者入选，其中34例接受CRT治疗，27例给予最佳药物治疗随访6月与药物治疗组相比，CRT植入患者仅有NYHA分级改善，其他指标无明显改善结论：他们认为RBBB患者可能从CRT治疗中 不能获益不能获益Egoavil CA,et al.Heart Rhythm 2005;2(6):611-5.54 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 多中心研究资料回顾性分析15例为RBBB患者，105例为LBBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滞随访6月两组患者的NYHA分级、6分钟步行距离和左室舒张末内径（LVEDD）都有明显改善只有LBBB患者 LVEF改善只有LBBB患者 室内不同步改善RBBB患者中CRT无反应者占40%，而LBBB患者仅有19%总之，RBBBRBBB患者患者CRTCRT反应率低于反应率低于LBBBLBBB患者，但有反应。患者，但有反应。55 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2013ESC-NonLBBB CRTNEWNEW56 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 非LBBB II类适应症：QRS时限为130ms57 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRTNYHA III或IV 级患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(II a类，C级)。58 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT+ICD59 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 充血性心力衰竭猝死的预防ICD应用适应证 CRT治疗 是否 还需要ICD?60(probability of survival)0.780.69 0.69(probability of survival)P=0.007Kaplan-Meier Survival by Treatment GroupMADIT-II试验结果n n总总死亡率减死亡率减少少 31%31%。62 CONFIDENTIAL-Internal Use Only CRT-D所占比例(2010/2011)CRT-DCRT-DCRT-PCRT-PCRT-DCRT-DCRT-PCRT-P20102010年年629629（4141）905905（5959）1534 153420112011年年835835（4646）987987（5454）1822 182263 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2013ESC起搏与心脏再同步化治疗指南64 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 2014中国（HF-REF）CRT符合CRT指证均可植入CRT或CRT-D 65 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 66 CONFIDENTIAL-Internal Use Only 67