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外 科 营 养危重疾病的营养支持营养支持治疗是21世纪临床医学的重大发展之一危重疾病的营养支持由于外科治疗的发展，用外科手术干予的病种和情况日渐增多，手段也愈益复杂，因而病人的营养需要和补充就成为一个突出的问题，因为病人的营养状态直接影响病人手术的安全性，对手术和感染的耐受力，术后恢复过程等。危重疾病的营养支持对外科营养支持的研究是近半个世纪发展起来的，一些专家做出了划时代的供献。危重疾病的营养支持1952年 Robert Aubaniac解决了胃肠外营养的途径：锁骨下V插管上腔V 1959年 Francis Moore提出 热：氮=150大卡：1g奠定了静 脉营养供给能量蛋白质理论。1961年 Arvid Wretind将脂肪乳安全的应用于临床。危重疾病的营养支持1967-1969年 费城医学院学者Stanley Dudrick,Douglas Wilmore,Harryvars,Jonathan Roaols解决：1TPN成功的由动物研究用于临床2提出人工胃肠概念1969年 Henry Rendall设计出无渣饮食“要素饮食”危重疾病的营养支持一、正常人每日所需：危重疾病的营养支持（一）能量：7.535kj（1800kcal）（30-50kcal/kg）（二）水：2000-2500ml（三）营养物质：危重疾病的营养支持营养物质：1供能物质：碳水化合物：胃肠吸收后经三羧 酸循环氧化为CO2，水而释放能量（部分经胰岛素调节转化为糖元）脂肪（1-2g/kg.日）：经三羧酸 循环释放能量，8.4cal/g,危重疾病的营养支持2蛋白质：1g/kg.日需氮量0.2-0.24g/kg，1g氮=7.5g氨基酸；6.25g蛋白。3微量元素：铜 0.3mg 碘 0.12mg锌 2.9mg 锰 0.7mg硒 0.118mg 铁 1.0mg危重疾病的营养支持4电解质：钠 100-126mEq 2-3mEq/kg钾 60-80mEq 1-2mEq/kg镁 15-25mEq 0-1mEq/kg钙 10-20mEq 0.5-1mEq/kg氯 2-3mEq/kg磷 0.5-1mEq/kg危重疾病的营养支持5维生素：A 25000iu B1 1.5mgC 500mg B2 5-10mg D 100iu B6 6mgE 5mg B12 10-15gK3 10mg 叶酸 2.5mg危重疾病的营养支持二、人体储备：危重疾病的营养支持（一）糖原：500g1肝糖原：200g（禁食24h耗尽）2肌糖原：300g（仅被肌肉利用、不能变成葡萄糖被机体利用）危重疾病的营养支持（二）蛋白质：1没有单纯做为能源储备的机 体蛋白。2饥饿24h后被动用于：体内蛋 白质糖元异生葡萄糖，日耗 蛋白75g。危重疾病的营养支持蛋白质作用：1组织修复2身体生长3酶4氧化供能，补充身体不可避免的消耗（细胞脱落、肌肉活动、消耗肌Pr）1g蛋白质提供4.3kcal危重疾病的营养支持（三）脂肪：1最大的储能 2最后被动员应用危重疾病的营养支持三、外科病人机体 代谢的改变危重疾病的营养支持（一）禁食的影响：1禁食24h肝糖元耗尽2体内蛋白糖异生（葡萄糖供能，每日消耗75g，体重下降）3脂肪：甘油葡萄糖；酮体供 能通过三羧酸循环，有助于减少氮消耗（蛋白质）。危重疾病的营养支持（二）创伤感染的代谢改变特点：1能量代谢增高 2蛋白分解加速 3糖代谢紊乱 4动员体内的能量储备 5.水盐代谢改变 6.负氮平衡危重疾病的营养支持因为：1机体能量消耗增加，100-200%2组织分解氨基酸异生糖 （血糖）3胰岛素反应不足处理糖能力 下降 危重疾病的营养支持4创伤感染经过分解期、体内蛋白分解加速负氮平衡（尿氮）体重下降5脂肪组织消耗增加（供能）危重疾病的营养支持其中尤为值得重视的是创伤、感染后早期即可出现负氮平衡，（组织分解）；下面是一些手术后氮丢失的情况：Dcudrick Sj，1981年报导。危重疾病的营养支持 术式术式 平均氮丢失（平均氮丢失（g g）时限（天）时限（天）乳腺乳腺CaCa手术手术 15 1015 10疝修补术疝修补术 18 1018 10阑尾术后腹腔感染阑尾术后腹腔感染 49 1049 10胃次全切除胃次全切除 54 554 5胆囊切除胆囊切除 114 10114 10溃疡穿孔修补术溃疡穿孔修补术 136 10136 10全胃切除全胃切除 175 10175 10 术术 后后 氮氮 丢丢 失失危重疾病的营养支持一、营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复危重疾病的营养支持营养的补充应该适当,不宜过多或过少,营养过少不能满足机体的需要,过多则将加重器官的负担而产生不良反应。危重疾病的营养支持营养过低的危害：营养过低的危害：缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控。能量不足使IgA、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T和B细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。危重疾病的营养支持营养过高的危害：营养过高的危害：严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。危重疾病的营养支持四、外科病人营养状况判定：目前对病人营养状态的估计尚缺乏公认的，方便而又准确的统一标准，一般仍有赖于病史，体格检查和某些测试方法来做出判定。危重疾病的营养支持（一）病史：进食少，腹泻，呕吐，慢性出血 营养不良（贫血、水肿）危重疾病的营养支持（二）体重对比：病前、后的体重 对比。条件：在没有水肿前提下体重减轻30%重度营养不良体重减轻20%中度营养不良体重减轻15%营养不良危重疾病的营养支持（三）血浆蛋白测定 白蛋白35g/L营养不良 白蛋白21g/L重度营养不良 变化较慢，一般经达二周以上才显著。危重疾病的营养支持（四）特定检查：1三头肌皮皱厚度：测定机体脂 肪贮存的一个指标*2上臂中部周长：代表全身骨胳肌肉情况。*3肌酐/身高指数：判断肌肉量 （机体）危重疾病的营养支持*4血清转轶蛋白：反应内脏蛋白 情况 5淋巴细胞总数：周围血液淋巴 细胞总数6细胞免疫状态的测定：用多种抗 原皮内注射24-48h后观察风团大 小，10mm10mm 20%20%5050%30%30%39%39%30%13mm13mm上臂中部肌周长上臂中部肌周长男男20.2cm 20.2cm 40%40%50%50%30%30%39%39%30%18.6cm18.6cm肌酐肌酐/身高指数身高指数11 60%60%80%40%80%40%59%40%59%40%白蛋白白蛋白 35g/L35g/L 28 2834g/L34g/L 21 2127g/L27g/L 21g/L 21g/L转铁蛋白转铁蛋白2.52.52.0g/L 1.82.0g/L 1.82.0g/L 1.62.0g/L 1.61.8g/L1.8g/L 1.6g/L 2,0002,000 1200 120020002000 900 90012001200 900 -15g -15g营营 养养 指指 标标危重疾病的营养支持五、营养支持的途径肠内营养（enteral nutrition,EN）与 肠 外 营 养（parenteral nutrition,PN)是营养支持的两大途径。两者各有优缺点，实际应用时往往根据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN、PN或EN+PN。危重疾病的营养支持全胃肠外营养Total parenteral nutrition Support危重疾病的营养支持 一、定义通过静脉途径给予适量的蛋白质，脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。危重疾病的营养支持二、作用：1提供足够的热量，氨基酸和各种必须营养物质。2防止、减少体内蛋白质的消耗。3重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。危重疾病的营养支持4使机体得到：正常的生长发育；氮正平衡 伤口愈合 体重增加危重疾病的营养支持三、适应症：1不能从胃肠道进食2严重烧伤、感染3消化道需要休息4特殊病情：肝、肾功能衰竭危重疾病的营养支持四、途径：上腔V插管经：1颈外V 2头V 3颈内V 4锁骨下V：多用 5.贵要V危重疾病的营养支持锁骨下静脉穿刺危重疾病的营养支持五、营养液要求：1应每日供氮0.2-0.24g/kg体重，供热40-50kcal/kg，氮：热=1g：150-200kcal（628-837kj）2氨基酸与葡萄糖应同时进入，保证其为机体充分利用，否则做为热能浪费掉。3氨基酸保证必需和非必需氨基酸含量：1：2危重疾病的营养支持4应用葡萄糖时应同时应用胰岛素 1：8（g）（防血糖）5定期补充脂肪乳剂，保证必需脂 肪酸的供给。6含有适量的电解质、微量元素，维生素。危重疾病的营养支持六、并发症：1穿刺副损伤：气胸、血胸、气栓、臂 丛神经损伤2败血症：4-7%1无菌操作不严，2创口处理不当 3配液污染 治疗：拔管、换液，菌培养，抗生素 危重疾病的营养支持3高渗非酮性昏迷 原因：大量高糖应用 防治：改低浓度糖 给胰岛素 1：8g 危重疾病的营养支持 七、注意事项：1营养液配制严格无菌环境，无菌 操作。2每日检创、消毒，更换敷料，固 定好。3每日定时检查血糖、尿糖、离子、肝肾功能及出入量。危重疾病的营养支持4输液速度恒定。5深V插管只用来输入营养液。输血、给药，输血浆等用周围V。危重疾病的营养支持肠内营养（EN）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。2.肠内营养危重疾病的营养支持应用准则：应用准则：“When the gut works,and can be When the gut works,and can be used safely,use it used safely,use it”危重疾病的营养支持优点：优点：营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便价格低比肠外营养并发症少安全危重疾病的营养支持缺点：缺点：营养物质经肠道消化吸收，至少要有100cm以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。危重疾病的营养支持肠内营养的适应症：肠内营养的适应症：胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症（非胃肠道疾病）等。这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。危重疾病的营养支持胃肠道功能不良者。如：消化道瘘、短肠综合征等。EN的应用可避免肠外营养所致的并发症,可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。如：糖尿病、肝肾衰竭者。危重疾病的营养支持肠内营养制剂：肠内营养制剂：要素制剂：单体物质的混合物。营养全面、无需消化即可吸收、成分明确、不含渣或少渣、不含乳糖、适口性差，以管饲为主。危重疾病的营养支持氨基酸为氮源的要素制剂：如爱伦多(日本味知素)等。其特点为不需消化而直接吸收，适合于消化吸收功能有障碍的病人，如胰腺炎、胆道梗阻、广泛肠切除等；水解蛋白为氮源的要素制剂：如百普素等，只需很小消化即可吸收，可用于具有基本的消化吸收功能并向正常饮食过渡的病人。危重疾病的营养支持非要素制剂：以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，等渗，口感好，适于口服，亦可鼻饲，适用于胃肠功能好的患者匀浆制剂：适于肠道功能正常的患者。整蛋白为氮源的非要素制剂：牛奶配方、不含乳糖配方、含膳食纤维的配方。常用的制剂有：安素，能全素等。可行管饲，亦可口服。危重疾病的营养支持组件制剂：不完全制剂，仅以某种营养素为主，对完全制剂进行补充。蛋白质组件糖类组件脂肪组件：LCT、MCT维生素组件矿物质组件危重疾病的营养支持特殊应用制剂：婴儿应用要素制剂肝功能衰竭用制剂肾功能衰竭用制剂先天性氨基酸代谢缺陷症应用制剂（治疗苯丙酮尿症、槭糖尿症、组氨酸血症、酪氨酸血症、高胱氨酸尿症）肺疾患用制剂创伤用制剂危重疾病的营养支持肠内营养的实施肠内营养的实施：投给方法：口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）-输液泵危重疾病的营养支持管饲途径：鼻胃管。鼻十二指肠管。鼻空肠管。胃造瘘口。空肠造瘘口。危重疾病的营养支持肠内营养的并发症：肠内营养的并发症：胃肠道并发症腹泻恶心、呕吐危重疾病的营养支持代谢并发症：水和电解质平衡紊乱 脱水、高血钾、低血钾、低血钠。维生素缺乏必需脂肪酸缺乏 肝功能异常：某些要素饮食可能发生转氨酶增高。危重疾病的营养支持置管并发症：经鼻置管并发症：鼻翼部糜烂、咽部溃疡、声嘶、中耳炎等胃造口并发症：腹腔内感染 空肠造口并发症：造口管周围渗漏、内疝肠梗阻危重疾病的营养支持感染并发症：营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎危重疾病的营养支持其他并发症：喂养管误入呼吸道而造成气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等。危重疾病的营养支持目前共识目前共识能经肠道进行营养支持时，应首选EN，能量不够时可辅以PN。需行肠外营养支持，但要求的营养不高，周围静脉条件良好时应先选择周围静脉支持。应用肠外营养支持的同时，应尽量设法恢复肠内营养。肠内与肠外营养可先后或同时进行。危重疾病的营养支持EN 80%PN 20%PN 20%70707070年代年代年代年代909090909090年代年代年代年代年代年代EN 20%EN 20%PN 80%PNPN与与ENEN的应用比例的应用比例危重疾病的营养支持谢谢危重疾病的营养支持