儿童重症肺炎支原体肺炎.ppt

希舒美联合甲基强的松龙希舒美联合甲基强的松龙在难治性支原体肺炎在难治性支原体肺炎(RMPP(RMPP）的应用）的应用CAPCAP的第三位病原体的第三位病原体全球感染率全球感染率 9.6%66.7%9.6%66.7%20072007年年MPPMPP发生率是发生率是19991999年的年的1010倍倍难治性肺炎支原体肺炎（难治性肺炎支原体肺炎（RMPPRMPP）逐年增加）逐年增加CAPCAP患儿中患儿中MPMP感染阳性率随年龄的增长逐渐升高感染阳性率随年龄的增长逐渐升高3-53-5岁为岁为18.95%18.95%5-105-10岁为岁为28.13%28.13%大于大于1010岁为岁为30.27%(200730.27%(2007年陆权等年陆权等)MPMP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生。生。每隔每隔3-73-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。年可发生流行，人群密集处易暴发流行。检出率(%)N=244N=244N=103N=103N=665N=6651231.刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在非典型病原体在CAPCAP中占重要地位中占重要地位31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国北京北京上海上海非典型病原体儿童CAP主要病原1999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院名住院CARTIsCARTIs儿童儿童2 2月龄月龄-17-17岁岁病原检出率：病原检出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学美国多病原学研究研究1:意大利研究意大利研究意大利研究意大利研究2 2：亚洲各国亚洲各国亚洲各国亚洲各国1212所所所所医学中心研究医学中心研究医学中心研究医学中心研究4 41998,05-1999,041998,05-1999,042121个中心个中心2-142-14岁岁613613名名ACARITsACARITs儿童中：儿童中：MPMP阳性率占阳性率占34.334.3，CPCP阳性率占阳性率占14.114.14 On publication Oct.2004 1 Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-7072 Principi N,et al.Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4个城市个城市8851名儿童名儿童1981-1982年发生年发生CAP 201例例:血清学诊断：血清学诊断：CP感染率感染率14 MP感染率感染率22 芬兰研究芬兰研究芬兰研究芬兰研究3 3:3 Pediatr Infect Dis J.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体难治性支原体肺炎难治性支原体肺炎=重症支原体肺炎重症支原体肺炎 大环内酯类抗生素治疗效大环内酯类抗生素治疗效果不佳果不佳合并肺外系统并发症合并肺外系统并发症病程较长病程较长 迁延不愈迁延不愈应用大环内酯类抗生素应用大环内酯类抗生素1 1周周或以上，患儿仍有发热，或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现继临床症状和影象学表现继续加重。续加重。（日本（日本 2008 2008年）年）总结重症支原体肺炎可有以下表现：（总结重症支原体肺炎可有以下表现：（1）坏死性肺炎改变；坏死性肺炎改变；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（并其它系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（合并闭塞性支气管炎；（5）合并全合并全身炎症反应综合征；（身炎症反应综合征；（6）起病急、起病急、症状重、症状重、肺大叶实变，肺大叶实变，对单对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。一般情况：一般情况：男孩 8岁主诉：发热伴咳嗽两周 现病史：现病史：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹现病史：现病史：给予抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院体格检查：体格检查：HR118hpm，RR32bpm T39.6，Spo2 96%躯干、四肢均可见散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音影像学检查：影像学检查：胸部CT：右中叶感染伴不张 初步诊断：初步诊断：重症支原体肺炎全身炎症反应综合症药疹治疗经过治疗经过D1D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10 mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。D3D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口D5D5热平家长因经济因素要求自动出院，劝阻无效出院后：出院后：两个疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bid po(3d)1#bid po(3d)D14D14（门诊复查）（门诊复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体1:160支原体肺泡灌洗液 支原体DNA PCR 3.3X107/copies头孢曲松头孢曲松希舒美静脉希舒美静脉希舒美口服希舒美口服出院后灌洗治疗灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治治疗疗总总结结半年后随访：半年后随访：原先的闭塞性支气管炎部分复张即时诊断：即时诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身炎症反应综合症CD4+T/CD8+TCD4+T/CD8+T下降下降T T细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞辅助的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱细胞因子紊乱:IL:IL2 sIL 2R恢复缓慢恢复缓慢 IL IL5、6、8、12，INF，TNF。感染和免疫相互作用感染和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状稽留热稽留热病情进展迅速：肺部大面病情进展迅速：肺部大面积受累、中积受累、中 大量胸腔积液、大量胸腔积液、肺脓肿、气胸、闭塞性支肺脓肿、气胸、闭塞性支气管炎、肺不张。气管炎、肺不张。累及肺外器官累及肺外器官肺外损害发生率2550%血液系统（50%）皮肤（皮肤（25%25%）胃肠道（25%）骨和关节肌肉（14%）CNS（16.7%）心血管系统（18.5%）（2007年）重症支原体肺炎诊断标准 在确诊在确诊MPPMPP基础上，将符合下列标准中前基础上，将符合下列标准中前3 3条中的任意条中的任意2 2条和（或）后条和（或）后2 2条中任意条中任意1 1条作为重症条作为重症MPPMPP的诊断标准：的诊断标准：明显气促或心动过速（明显气促或心动过速（1 1岁，岁，R R5050次次/min,HR 150/min,HR 150次次/min;1-5/min;1-5岁，岁，R R4040次次/min,HR 140/min,HR 140次次/min;/min;5 5 岁，岁，R R3030次次/min,HR 120/min,HR 120次次/min/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压75mmHg75mmHg）、三凹征及）、三凹征及发绀等；发绀等；有效应用大环内酯类抗生素有效应用大环内酯类抗生素1 1周以上无效（持续腋温周以上无效（持续腋温 38.5 38.5或肺部或肺部影像学无好转甚至进展影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过），或持续发热时间超过1010天以上；天以上；胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及单叶或多叶病变；及单叶或多叶病变；出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；肺脓肿等肺内并发症；出现严重低氧血症（出现严重低氧血症（PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg）或合并其他功能严重损害（中）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸酸碱平衡紊乱等）碱平衡紊乱等）MPMP培养（金标准），临床受限。培养（金标准），临床受限。MPIgM MPIgM 710d 710d产生，第产生，第3434周达高峰，周达高峰，2424个月消失。个月消失。MP IgA MP IgA 较前者晚，特异性强，持续时间长。较前者晚，特异性强，持续时间长。肺部肺部X X线异常率高于肺部体征阳性率。线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。性。中到大量胸腔积液。中到大量胸腔积液。RMPPRMPP：大病灶肺炎：大病灶肺炎+单单/双侧胸腔积液。双侧胸腔积液。首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠首选药物：大环内酯类药物（希舒美给与我们可靠的支持）的支持）联合抗菌、抗病毒药物一起应用。联合抗菌、抗病毒药物一起应用。RMPPRMPP中因出现全身皮疹而考虑中因出现全身皮疹而考虑药物过敏，而停用相关敏感抗药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的生素是不恰当的我们必须认识到患儿体内的高我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在炎性反应的存在非典型非典型病原体病原体希舒美希舒美首选大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。希舒美独特的转运机制，确保感染组织中高浓度AAAAAAA希舒美在吞噬细胞中浓集AAAA在感染部位释放出希舒美吞噬细胞携带希舒美并向感染部位运送.A=希舒美感染的组织病原菌代谢不需要细胞色素代谢不需要细胞色素P450的参的参与，对肝脏更安全；由于有较与，对肝脏更安全；由于有较长的半衰期（长的半衰期（3548小时），小时），阿奇霉素在用药后阿奇霉素在用药后72h血浆浓度血浆浓度仍高于它对肺炎支原体的最小仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌浓度，所以阿奇霉素最大抑菌浓度，所以阿奇霉素最大的优点是具有抗生素的后效应，的优点是具有抗生素的后效应，只需每天只需每天1次给药。次给药。RMPPRMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。有肺外并发症时应用。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。抑制可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。甲强龙甲强龙 12mg/kgd 35d 12mg/kgd 35d一疗程一疗程6 6例例RMPP RMPP 甲强龙甲强龙30mg/kgd30mg/kgd静滴静滴*3d*3d用药后用药后1414小时内体温降至正常小时内体温降至正常肺部体征及影像学表现改善肺部体征及影像学表现改善未发现激素不良反应未发现激素不良反应对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症反应，对改善预后起积极作用。对改善预后起积极作用。可以挽救可以挽救RMPPRMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。注意早期应用。注意早期应用。认识认识RMPPRMPP激素正确剂量剂型及减量时机的选择激素正确剂量剂型及减量时机的选择早期纤支镜的应用早期纤支镜的应用积极控制混合感染积极控制混合感染我的心得：我的心得：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。（三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支气管炎”的出现。