血气分析应用的临床意义.ppt

血气分析应用的临床意义血气分析应用的临床意义一、血液一、血液pHpH值与酸碱平衡值与酸碱平衡 正常人血液的酸碱度即正常人血液的酸碱度即pHpH值始终维持在值始终维持在一定的水平一定的水平(7.35-7.45)(7.35-7.45)。血液酸碱度的。血液酸碱度的相对恒定是机体进行正常生理活动的基相对恒定是机体进行正常生理活动的基本条件之一。本条件之一。血液血液pHpH之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，之所以能恒定在较狭窄的正常范围内，主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制。主要是体内有一整套调节酸碱平衡的机制。v 调节酸碱平衡的主要机制调节酸碱平衡的主要机制 血液血液pHpH主要由主要由HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 缓冲对所决定缓冲对所决定 根根据据Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch方方程程 pH=pKa+lgHCOpH=pKa+lgHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 维持一定的比例对于维持血维持一定的比例对于维持血液的酸碱度起着至关重要的作用液的酸碱度起着至关重要的作用 血液血液的缓冲作用的缓冲作用 血液缓冲体系很多，以血浆中血液缓冲体系很多，以血浆中HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 体系最为重要体系最为重要HCOHCO3 3-的含量较其它缓冲体系高；的含量较其它缓冲体系高；HCOHCO3 3-/H/H2 2COCO3 3=20=20：1 1，缓冲酸的能力远比，缓冲酸的能力远比缓冲碱的能力大，这是血浆中其它缓冲体系所无法缓冲碱的能力大，这是血浆中其它缓冲体系所无法比拟的；比拟的；HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3的浓度易于调节的浓度易于调节肺肺 通通过过对对PCOPCO2 2 的的调调节节而而调调节节H H2 2COCO3 3 的的浓浓度度。换换气增加使气增加使COCO2 2 排出增多而降低排出增多而降低PCOPCO2 2;换气减少则使换气减少则使COCO2 2 排出减少而升高排出减少而升高PCOPCO2 2。肾肾通通过过对对H H+的的排排泄泄和和对对HCOHCO3 3-的的重重吸吸收收与与合合成成机机制调节酸碱平衡制调节酸碱平衡v酸碱平衡与紊乱酸碱平衡与紊乱机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸机体通过酸碱平衡调节机制调节体内酸碱物质含量及其比例，维持血液碱物质含量及其比例，维持血液pHpH在正在正常范围内的过程，称为常范围内的过程，称为酸碱平衡酸碱平衡。体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的体内酸性或碱性的物质过多，超出机体的 代偿代偿能力；或者肺和肾功能障碍使调节酸能力；或者肺和肾功能障碍使调节酸 碱平衡的功能障碍，均可使血浆中碱平衡的功能障碍，均可使血浆中HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3的浓度及其比值的变化超出正常的浓度及其比值的变化超出正常 范围而导致范围而导致酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱。二、血气分析和酸碱平衡检查二、血气分析和酸碱平衡检查 血血气气一一般般是是指指血血液液中中所所含含的的O O2 2和和COCO2 2气气体体。多多采采用用血血气气分分析析仪仪直直接接测测出出pHpH、POPO2 2、PCOPCO2 2 三三项项指指标标，再再由由此此计计算算出出其其它它酸酸碱碱平平衡指标。衡指标。血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱血气分析是评价病人呼吸、氧化及酸碱平衡状态的必要指标，已普遍应用于临平衡状态的必要指标，已普遍应用于临床，对急、重症患者的监护尤为重要。床，对急、重症患者的监护尤为重要。v酸碱度（酸碱度（pHpH）血血液液的的酸酸碱碱度度必必须须维维持持在在一一定定范范围围内内，才才能能维维持持细细胞胞的的正正常常代代谢谢。HCOHCO3 3-与与H H2 2COCO3 3的的比比值值是是决决定定血血液液pHpH值值的的主主要要因因素素，两两者者任任何何一一方方改改变变均均能能影影响响pHpH值值，而而且且互互相相间间可可进进行行代代偿偿性性增增高高或或减减低低。如如同同时时按比例增高或下降，其按比例增高或下降，其pHpH值不变。值不变。【参考范围参考范围】动脉血：动脉血：7.35 7.35 7.45 7.45 静脉血：静脉血：7.32 7.32 7.42 7.42 pH pH值应用的局限性：值应用的局限性：pHpH值值只只能能决决定定是是否否有有酸酸血血症症或或碱碱血血症症，pH7.45 pH7.45 为为碱碱血血症症，pH pH 7.35 7.35 为为酸酸血血症症。pHpH值正常不能排除有无酸碱失衡。值正常不能排除有无酸碱失衡。单单凭凭pHpH不不能能区区别别是是代代谢谢性性还还是是呼呼吸吸性性酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。v无呼吸影响的酸碱度（无呼吸影响的酸碱度（pHNRpHNR）pHNRpHNR是是指指排排除除了了呼呼吸吸因因素素干干扰扰的的pHpH值值。将将血血标标本本用用5.33kPa(40mmHg)5.33kPa(40mmHg)的的COCO2 2平平衡衡后后所所测测得得的的pHpH值值。该该项项指指标标排排除除了了呼呼吸吸因因素素的的干干扰扰，因因此此pHNRpHNR是是更更能能反反映映代代谢谢性性酸酸碱碱平平衡衡的的一一个个指指标标，正正常常人人pHNRpHNR与与血血液液pHpH值值应应基基本本一一致致。pHpH大大于于或或小小于于pHNRpHNR，说说明明pHpH有有呼呼吸吸因因素素介介入入，为为呼呼吸吸性性酸中毒或呼吸性碱中毒。酸中毒或呼吸性碱中毒。v 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaOPaO2 2 ）PaOPaO2 2 是指血浆中物理溶解氧的张力是指血浆中物理溶解氧的张力,是缺氧的是缺氧的敏感指标。敏感指标。PaOPaO2 2 下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分下降见于肺部通气和换气功能障碍，氧分压低于压低于4kPa(30mmHg)4kPa(30mmHg)以下即有生命危险。以下即有生命危险。PaOPaO2 2升高主要见于输升高主要见于输O O2 2治疗过度。治疗过度。【参考范围参考范围】PaOPaO2 2 ：10.0 10.0 13.3kPa 13.3kPa (75 (75 100mmHg)100mmHg)v肺泡肺泡-动脉氧分压差动脉氧分压差 肺泡肺泡-动脉氧分压差（动脉氧分压差（A-aDOA-aDO2 2）是指）是指肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差肺泡气氧分压与动脉血氧分压之间的差值，它是判断值，它是判断肺换气功能肺换气功能的一个指标。的一个指标。在心肺复苏中，又是反映在心肺复苏中，又是反映预后预后的一项重的一项重要指标。要指标。A-aDOA-aDO2 2不是直接测定的数据，不是直接测定的数据，而是依据测得的而是依据测得的PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2及及FIOFIO2 2（吸入氧分压）数据通过公式计算。（吸入氧分压）数据通过公式计算。正常情况下存在一定的正常情况下存在一定的A-aDOA-aDO2 2，并随，并随年龄增长而上升年龄增长而上升【参考范围参考范围】儿童期儿童期 5mmHg5mmHg（0.66kPa0.66kPa）青年期青年期 8mmHg8mmHg（1.06kPa1.06kPa）60 60 8080岁岁 24mmHg24mmHg（3.2kPa3.2kPa）v血液氧含量和氧容量血液氧含量和氧容量氧含量氧含量（oxygen contentoxygen content，C-OC-O2 2）是指）是指100ml100ml血液中与血液中与HbHb实际结合实际结合的氧量加上物理的氧量加上物理溶解的氧量。溶解的氧量。氧容量氧容量（oxygen capacityoxygen capacity）则指血液中）则指血液中HbHb完完全变成全变成HbOHbO2 2时结合的最大氧量及物理溶解的氧量。时结合的最大氧量及物理溶解的氧量。通常物理溶解在血液中的氧量极少，可忽略不计。通常物理溶解在血液中的氧量极少，可忽略不计。因此血氧含量、血氧容量均可用因此血氧含量、血氧容量均可用HbHb氧含量和氧含量和HbHb氧氧容量所代替。容量所代替。v氧饱和度（氧饱和度（SatOSatO2 2）氧氧饱饱和和度度（oxygen oxygen saturationsaturation，SOSO2 2）指指血血液液在在一一定定的的POPO2 2下下，氧氧合合血血红红蛋蛋白白（HbOHbO2 2）占占全全部部HbHb的的百分比，可表示为：百分比，可表示为：HbOHbO2 2SOSO2 2=100%=100%=100%100%HbO HbO2 2+Hb+Hb【参考范围参考范围】95%95%98%98%动脉血动脉血SOSO2 2与与POPO2 2的意义相同，用于反映体内有无的意义相同，用于反映体内有无缺缺O O2 2的情况。的情况。v二氧化碳分压二氧化碳分压 二二氧氧化化碳碳分分压压（partial partial pressure pressure of of carbon carbon dioxidedioxide，PCOPCO2 2）是是指指物物理理溶溶解解在在血血液液中中的的COCO2 2所所产产生生的的张张力力。由由于于COCO2 2分分子子的的弥弥散散能能力力强强，动动脉脉血血液液的的PCOPCO2 2基基本本上上反反映映了了肺肺泡泡的的PCOPCO2 2平平均均值值。因因此此，动动脉脉血血PCOPCO2 2（PaCOPaCO2 2）是是衡衡量量肺肺泡泡通通气气情情况的重要指标。况的重要指标。【参考范围参考范围】PaCOPaCO2 2 ：4.67 4.67 6.00kPa(35 6.00kPa(35 45mmHg)45mmHg)PvCOPvCO2 2 ：5.30 5.30 7.30kPa(40 7.30kPa(40 55mmHg)55mmHg)PCOPCO2 2 测定的意义测定的意义判判断断肺肺泡泡通通气气状状态态。PCOPCO2 2 升升高高表表示示肺肺泡泡通通气气量量降降低低，PCOPCO2 2 降降低低则则表表示示肺肺泡泡通通气气量量增增加加，为肺泡通气过度。为肺泡通气过度。判判 断断 呼呼 吸吸 性性 酸酸 碱碱 失失 衡衡 的的 性性 质质。PCOPCO2 2 4.65kPa(35mmHg)SBABSB提示提示COCO2 2 渚留，多见于通气功能不足所致渚留，多见于通气功能不足所致的呼吸性酸中毒；的呼吸性酸中毒；ABAB SB SB提示提示COCO2 2 排出过多，见于通气过度所致的排出过多，见于通气过度所致的呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。v 缓冲碱（缓冲碱（BBBB）BBBB指指全全血血中中具具有有缓缓冲冲作作用用的的阴阴离离子子总总和和，包包括括HCOHCO3 3-、HbHb、血血浆浆蛋蛋白白及及少少量量的的有有机机酸酸盐盐和和无无机机磷磷酸酸盐盐。BBBB代代表表血血液液中中碱碱储储备备的的所所有有成成分分，比比仅仅代代表表HCOHCO3 3-浓浓度度的的ABAB和和SBSB值值更更能全面地反映体内能全面地反映体内中和酸的能力中和酸的能力。由于由于缓冲碱缓冲碱(BB)(BB)受血浆蛋白、受血浆蛋白、HbHb以及呼以及呼吸和电解质等多种因素的影响，因此它不吸和电解质等多种因素的影响，因此它不能确切反映代谢性酸碱平衡状态。能确切反映代谢性酸碱平衡状态。【参考范围参考范围】全血缓冲碱（全血缓冲碱（BBbBBb）464652mmol/L52mmol/L血浆缓冲碱（血浆缓冲碱（BBpBBp）40 40 46mmol/L 46mmol/Lv碱剩余碱剩余 BEBE是指在标准条件下，即温度是指在标准条件下，即温度3737时，一个标时，一个标 准准大大气气压压，PCOPCO2 2 为为5.32 5.32 kPakPa（40mmHg40mmHg），血血红红蛋蛋白白完完全全氧氧合合，用用酸酸或或碱碱将将一一升升血血液液的的pHpH调调整整至至7.407.40，所所需需加加入入之之酸酸或或碱碱量量。正正常常人人BEBE值值在在0 0附附近近波波动动。BEBE为为正正值值增增加加时时，说说明明缓缓冲冲碱碱增增加加，为为代代谢谢性性碱碱中中毒毒；BEBE为为负负值值增增加加时时，说说明明缓缓冲冲碱碱减减少少，为为代代谢谢性性酸酸中中毒毒。呼呼吸吸性性酸酸碱碱中中毒毒时时，由由于于肾肾脏脏的的代代偿偿，也也可可使使BEBE发发生生相相应应改改变。变。【参考范围参考范围】-3-3+3 mmol/L+3 mmol/Lv 阴离子隙阴离子隙 阴阴离离子子隙隙（anion anion gapgap，AGAG）是是根根据据测测定定出出血血清清阳阳离离子子总总数数和和阴阴离离子子总总数数的的差差值值计计算算而而出出，它它表表示示血血清清中中未未测测定定出出的的阴离子数。可用以下公式计算：阴离子数。可用以下公式计算：AGAG（mmol/Lmmol/L）=Na=Na+-Cl-Cl-HCOHCO3 3-【参考范围参考范围】AG AG：8 8 16 mmol/L 16 mmol/L AGAG测定的临床意义：测定的临床意义：AGAG是是近近年年来来评评价价体体液液酸酸碱碱状状况况的的一一项项重重要要指指标标，它它可可鉴鉴别别不不同同类类型型的的代代谢谢性性酸酸中中毒毒，是是早早期期发发现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒合合并并代代谢谢性性碱碱中中毒毒，慢慢性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒合合并并代代谢谢性性碱碱中中毒毒，呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒合合并并代代谢谢性性酸酸中中毒毒，混混合合性性代代谢谢性性酸酸中中毒毒及及三三重重性性酸碱失衡的有用指标。酸碱失衡的有用指标。AGAG增增加加：HH+增增加加引引起起的的代代谢谢性性酸酸中中毒毒，如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、乳乳酸酸中中毒毒和和肾肾功功能能不不全全等等，有机酸增高，有机酸增高，HCOHCO3 3-被消耗，被消耗，pHpH值降低。值降低。AGAG正正常常型型：HCOHCO3 3-浓浓度度降降低低而而血血氯氯增增高高的的病病人人，如如腹腹泻泻失失去去HCOHCO3 3-而而CLCL-增增加加；肾肾小小管管中中毒毒对对HCOHCO3 3-重重吸吸收收障障碍碍及及H H+排排泄泄障障碍碍，同同样样HCOHCO3 3-浓度降低而浓度降低而CLCL-增加，增加，AGAG正常。正常。AGAG减少型少见。减少型少见。三、血气分析的临床应用三、血气分析的临床应用v 样样品品采采集集与与保保存存 采采血血是是进进行行血血气气分分析析十十分分重重要要的的环环节节，样样品品采采集集和和/或或保保存存不不当，均可造成结果的偏差。当，均可造成结果的偏差。采采血血的的要要求求：合合理理的的采采血血部部位位，一一般般桡桡动动脉脉是是取取动动脉脉血血的的理理想想部部位位；严严格格隔隔绝绝空空气气；肝肝素素抗抗凝凝；抽抽血血后后立立即即送送检检，如如血血标标本本不不能能及及时时测测定定，最最好好把把它它保保存存于于44环环境境中中，但但也也不不得得超超过过2 2小小时时。病病人人处处于于安安静静状状态态下下；如如病病情情许许可可，最最好好在在停停止止给给氧氧3030分分钟钟后后再再采采血血，否则应注明给氧浓度。否则应注明给氧浓度。v各型酸碱失衡的综合判断各型酸碱失衡的综合判断 1.1.了解原发病史和已经治疗的情况了解原发病史和已经治疗的情况 任任何何酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱都都有有一一定定的的病病理理基基础础。首首先先应应了了解解原原发发病病史史，按按一一般般情情况况推推测测患者可能发生何种类型的酸碱平衡紊乱。患者可能发生何种类型的酸碱平衡紊乱。2.判断各种酸碱平衡失调类型的原则判断各种酸碱平衡失调类型的原则 单单纯纯的的酸酸碱碱平平衡衡失失调调较较为为简简单单，根根据据pHpH、PaCOPaCO2 2 及及HCOHCO3 3-的的异异常常与与否否即即可可确确定定诊诊断断。pHpH超超过过正正常常范范围围只只能能代代表表有有酸酸血血症症或或碱碱血血症症。酸酸中中毒毒或或碱碱中中毒毒时时，pHpH可可以以正正常常也可以异常。也可以异常。pHpH在正常范围可能有三种情况：在正常范围可能有三种情况：正常的酸碱平衡；正常的酸碱平衡；代偿性的酸或碱中毒；代偿性的酸或碱中毒；混合性的酸或碱中毒。混合性的酸或碱中毒。PaCOPaCO2 2 代代表表呼呼吸吸因因素素，它它的的异异常常有有可可能能是是有有呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒或或碱碱中中毒毒存存在在，也也可可能能因因为为肺肺通通气气功功能能反反应应良良好好而而对对代代谢谢性性酸酸或或碱碱中中毒毒的的代代偿偿作作用用，使使PaCOPaCO2 2 上上升升或或下下降。降。ABAB、SBSB、BE BE 三三者者均均代代表表代代谢谢因因素素，其其中中每每一一个个指指标标都都有有它它的的特特异异性性，反反应应一一定定病理状态。病理状态。3 3各种酸碱平衡失调的实验诊断要点各种酸碱平衡失调的实验诊断要点 在在酸酸碱碱平平衡衡分分析析中中，了了解解酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱的的代代偿偿性性改改变变及及其其幅幅度度很很重重要要，如如果果代代偿偿性性变变化化幅幅度度在在生生理理性性代代偿偿范范围围内内，则则可可诊诊断断为为单单纯纯性性酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱；如如果果超超过过其其正正常常代代偿偿范范围围，则则应应考考虑虑混混合合性性酸酸碱平衡紊乱碱平衡紊乱。*代代谢谢性性酸酸中中毒毒 代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的原原发发过过程是酸性物质增加或碱性物质减少。程是酸性物质增加或碱性物质减少。常见原因：常见原因：酸酸性性代代谢谢产产物物如如乳乳酸酸或或酮酮症症酸酸中中毒毒。如如糖尿病、饥饿、禁食过久等；糖尿病、饥饿、禁食过久等；酸酸排排泄泄减减少少，主主要要包包括括尿尿毒毒症症性性酸酸中中毒毒和肾小管性酸中毒；和肾小管性酸中毒；碱碱丢丢失失过过多多，如如重重度度腹腹泻泻、肠肠、胆胆、胰瘘等可丢失胰瘘等可丢失HCOHCO3 3-；酸酸摄摄入入过过多多，如如由由于于补补液液中中氯氯离离子子过过多，引起高氯性酸中度。多，引起高氯性酸中度。血气分析显示血气分析显示BBBB、BEBE、SBSB、ABAB、pHNRpHNR均降低，均降低，而而pHpH和和PCOPCO2 2 因代偿情况不同而异，可降低，亦因代偿情况不同而异，可降低，亦可正常。可正常。肺代偿约自肺代偿约自15min15min开始，代偿完全约需开始，代偿完全约需12122424小小时。其结果是时。其结果是PCOPCO2 2 下降，下降，pHpH上升或恢复正常。上升或恢复正常。代偿程度可由以下公式计算：代偿程度可由以下公式计算：PCOPCO2 2（mmHgmmHg）=40-=40-（24-HCO24-HCO3 3-）X 1.2X 1.22 2 实实测测PCOPCO2 2 落落在在预预计计代代偿偿PCOPCO2 2 范范围围内内，可诊断为可诊断为代谢性酸中毒代谢性酸中毒；实实测测PCOPCO2 2 预预计计代代偿偿PCOPCO2 2 范范围围，可可诊诊断断为为代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒；实实测测PCOPCO2 2 正正常常，即即HCOHCO3 3-+HCO+HCO3 3-+5.58+5.58代代偿偿范范围围者者，可可诊诊断断慢慢性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒合合并代谢性碱中毒；并代谢性碱中毒；当当实实测测HCOHCO3 3-正正常常，即即HCO 预计代偿预计代偿PCOPCO2 2 范围，可诊断为范围，可诊断为代代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒；实测实测PCOPCO2 2 正正 常常 即即 HCOHCO3 3-+HCO+HCO3 3-+2.5+2.5时时，可可诊诊断断为为急急性性呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒合合并并代代谢性碱中毒；谢性碱中毒；当当实实测测HCOHCO3 3-正正常常即即HCOHCO3 3-+HCO+HCO3 3-2.52.5者者，可可诊诊断断为为急急性性呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒合合并并代代谢谢性酸中毒性酸中毒*混混合合性性酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱 患患者者同同时时存存在在两两种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。种或三种单纯型酸碱平衡紊乱。常见于以下常见于以下4 4种情况：种情况：呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒伴伴代代谢谢性性酸酸中中毒毒 其其酸酸碱碱失失衡衡的的特特点点是是急急、慢慢性性呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒伴伴HCOHCO3 3-下下降降或或代代谢谢性性酸酸中中毒毒伴伴PaCOPaCO2 2 增增高，高，pHpH常显著降低；常显著降低；呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒呼吸性碱中毒伴代谢性碱中毒：血浆中：血浆中 HCOHCO3 3-增增加加伴伴PaCOPaCO2 2 减减少少及及pHpH显显著著升升高高;呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒伴伴代代谢谢性性酸酸中中毒毒：急急、慢慢性性呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒伴伴HCOHCO3 3-下下降降或或代代谢谢性性酸中毒伴酸中毒伴PaCOPaCO2 2 下降，血浆下降，血浆pHpH值变化不大；值变化不大；呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒伴伴代代谢谢性性碱碱中中毒毒：其其特特点点为为HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2 均均显显著著增增高高，血血浆浆pHpH值变化不大。值变化不大。4.4.血气分析临床应用举例血气分析临床应用举例例例1 1 某患者胃大部切除后胃肠减压某患者胃大部切除后胃肠减压3 3天后天后,血气血气分析结果为：分析结果为：pH=7.36 (7.35-7.45)pH=7.36 (7.35-7.45)PCOPCO2 2=54.8 mmHg (35-45)=54.8 mmHg (35-45)HCOHCO3 3-=31 mmol/l (23-33)=31 mmol/l (23-33)试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。根据血气分析结果根据血气分析结果,该病人有该病人有呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒根据呼吸性酸中毒代偿计算根据呼吸性酸中毒代偿计算:急性急性HCOHCO3 3-=24+(PCO=24+(PCO2 2 40)X 0.07 40)X 0.071.51.5（几分钟）（几分钟）慢性慢性HCOHCO3 3-=24+(PCO=24+(PCO2 2 40)X 0.4 40)X 0.43 3（3-53-5天）天）急性时急性时:HCOHCO3 3-=23=23 26 mmol/l 26 mmol/l 慢性时：慢性时：HCOHCO3 3-=26.9=26.9 32.9 mmol/l 32.9 mmol/l 表示该患者有表示该患者有代谢性碱中毒存在的可能代谢性碱中毒存在的可能据病史应先有代碱据病史应先有代碱根据代谢性碱中毒根据代谢性碱中毒代偿计算代偿计算:PCOPCO2 2=40+=40+（HCOHCO3 3-24-24）X 0.9 X 0.9 5 5PCOPCO2 2=41.3-50.3 mmHg=41.3-50.3 mmHg因测得因测得PCOPCO2 2为为54.8 mmHg54.8 mmHg高于该范围上限高于该范围上限,表示有表示有呼吸性酸中毒存在呼吸性酸中毒存在结论结论:代谢性碱中毒伴代谢性碱中毒伴呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒例例2 2 某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查某糖尿病高渗昏迷的患者血气检查 结果为：结果为：pH=7.32 (7.35-7.45)pH=7.32 (7.35-7.45)PCO PCO2 2=30mmHg (35-45)=30mmHg (35-45)HCO HCO3 3-=15mmol/l (23-33)=15mmol/l (23-33)试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型该患者该患者pHpH降低为酸血症，根据临床症状及降低为酸血症，根据临床症状及HCOHCO3 3-降低说明存在代谢性酸中毒，但降低说明存在代谢性酸中毒，但HCOHCO3 3-下降到下降到15mmol/l15mmol/l时，时，PCOPCO2 2应代偿性降低。应代偿性降低。按按公公式式计计算算：PCOPCO2 2（mmHgmmHg）=40 40-（24-HCO24-HCO3 3-）X 1.2X 1.22 2PCOPCO2 2（mmHgmmHg）=30.6=30.62 2，实测，实测PCOPCO2 2 为为30mmHg,30mmHg,落在此范围内。落在此范围内。最后诊断为最后诊断为代谢性酸中毒代谢性酸中毒。例例3 3 某患者血气检查结果为：某患者血气检查结果为：pH=7.40pH=7.40PCOPCO2 2=8kPa (4.66-5.99)=8kPa (4.66-5.99)HCOHCO3 3-=36mmol/l (23-33)=36mmol/l (23-33)试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。试分析该患者酸碱平衡紊乱的类型。该患者该患者pHpH正常，而正常，而PCOPCO2 2升高和升高和HCOHCO3 3-降低。降低。应指出的是，在单纯性酸碱平衡紊乱时，应指出的是，在单纯性酸碱平衡紊乱时，代偿性调节只能使代偿性调节只能使pHpH趋向正常，但不能完趋向正常，但不能完全使之恢复正常，因此，一旦出现全使之恢复正常，因此，一旦出现pHpH正常，正常，而而PCOPCO2 2和和HCOHCO3 3-不正常的情况，应立即考不正常的情况，应立即考虑为混合性酸碱平衡紊乱。虑为混合性酸碱平衡紊乱。该患者该患者PCOPCO2 2升高，可以肯定为呼吸性酸中升高，可以肯定为呼吸性酸中毒；毒；HCOHCO3 3-降低为代谢性碱中毒。降低为代谢性碱中毒。最后可诊断为最后可诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性碱呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒中毒。严重慢性呼吸系统疾病应用利尿剂治疗的严重慢性呼吸系统疾病应用利尿剂治疗的患者常出现这种类型的酸碱平衡紊乱。患者常出现这种类型的酸碱平衡紊乱。例例4 4 6767岁岁老老人人由由于于呕呕血血、黑黑大大便便入入院院，过过去去诊诊断断为为肝肝硬硬化化伴伴食食管管静静脉脉曲曲张张。此此次次入入院院病病情情很很严严重重，呼呼吸吸短短促促，严严重重低低血血 压压 8/5.3kPa8/5.3kPa（60/40 60/40 mmHgmmHg），脉脉 率率120/120/分分。除除了了偶偶尔尔服服抗抗酸酸药药外外，无无其其它它治疗。治疗。实验室生化结果：实验室生化结果：血浆血浆Na 139mmol/L (132-144)Na 139mmol/L (132-144)K 4.8mmol/L (3.2-4.8)K 4.8mmol/L (3.2-4.8)Cl 98mmol/L (98-108)Cl 98mmol/L (98-108)HCOHCO3 3 6mmol/L (23-33)6mmol/L (23-33)Urea 24.0mmol/L (3.0-8.0)Urea 24.0mmol/L (3.0-8.0)Creat 0.24mmol/L (0.06-0.12)Creat 0.24mmol/L (0.06-0.12)Agap 40mmol/L (7-17)Agap 40mmol/L (7-17)血气分析血气分析pH 7.13 (7.35-7.45)pH 7.13 (7.35-7.45)PcoPco2 2 2.93 kPa (4.66-5.99)2.93 kPa (4.66-5.99)HCOHCO3 3 7mmol/L(23-33)7mmol/L(23-33).分析评价分析评价 初步评价初步评价：高阴离子间隙代谢性酸中毒。：高阴离子间隙代谢性酸中毒。可能为肾功衰、酮症酸中毒、乳酸酸中可能为肾功衰、酮症酸中毒、乳酸酸中 毒、药物或毒素中毒。毒、药物或毒素中毒。进进一一步步评评价价：进进一一步步试试验验检检查查结结果果血血糖糖6.6mmol/L,6.6mmol/L,血红蛋白血红蛋白55 g/L 55 g/L。血糖结果排除了糖尿病。该患者伴肾血糖结果排除了糖尿病。该患者伴肾功不良，但此时很难引起高阴离子间隙功不良，但此时很难引起高阴离子间隙代谢性酸中毒。代谢性酸中毒。高阴离子间隙与休克、高阴离子间隙与休克、严重贫血和肝功衰有关。严重贫血和肝功衰有关。最最后后诊诊断断：血血浆浆乳乳酸酸结结果果为为28 28 mmol/L(mmol/L(正正常常2.0 2.0 mmol/L)mmol/L)。乳乳酸酸酸酸中中毒毒继继发发于于组组织织缺缺氧氧；肝肝硬硬化化导导致致的的乳乳酸酸酸酸中中毒毒（摄摄入入降降低低和和疾疾病病器器官官对对乳乳酸酸代代谢谢降降低低）；循循环环衰衰竭竭引引起起的的肝肝脏脏对对乳酸的清除下降。乳酸的清除下降。严严重重的的酸酸中中毒毒和和血血浆浆高高乳乳酸酸可可采采用用静静脉脉输输入入碳碳酸盐治疗酸盐治疗。例例5 555 55岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治岁男性，慢性梗阻性肺部疾病，利尿药治 疗。疗。实验室生化结果实验室生化结果血气血气 pH 7.42 (7.35-7.45)pH 7.42 (7.35-7.45)Po Po2 2 8.38kPa (10.6-14.6)8.38kPa (10.6-14.6)Pco Pco2 2 11.6kPa (4.66-5.99)11.6kPa (4.66-5.99)HCO HCO3 3 55mmol/L (23-33)55mmol/L (23-33)K 2.6mmol/L (3.2-4.8)K 2.6mmol/L (3.2-4.8)分析评价分析评价 高高PcoPco2 2表表明明呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒。由由于于HCOHCO3 3 的的代代偿偿性性升升高高已已超超过过预预计计值值，病病人人有有低低钾钾血血症症和和利利尿尿治治疗疗,表表明明同同时时存存在在代代谢谢性性碱碱中中毒毒的的混混合合性性酸酸碱碱失失衡衡。这这是是最最常常见见的的慢慢性性肺肺部部疾疾病病伴伴利利尿治疗导致的混合性酸碱平衡紊乱。尿治疗导致的混合性酸碱平衡紊乱。例例6 6 某患者两天连续呕吐。某患者两天连续呕吐。实验室生化结果：实验室生化结果：血浆血浆Na 140mmol/L (132-144)Na 140mmol/L (132-144)K 2.9mmol/L (3.2-4.8)K 2.9mmol/L (3.2-4.8)HCOHCO3 3 27mmol/L (23-33)27mmol/L (23-33)Urea 10.5mmol/L (3.0-8.0)Urea 10.5mmol/L (3.0-8.0)Creat 0.14mmol/L (0.06-0.12)Creat 0.14mmol/L (0.06-0.12)分析评价分析评价从以上结果看不出有酸碱平衡的紊乱，从以上结果看不出有酸碱平衡的紊乱，增加以下血液生化检查增加以下血液生化检查 Cl 83 mmol/L (98-108)Cl 83 mmol/L (98-108)Glu 25mmol/L (3.5-5.5)Glu 25mmol/L (3.5-5.5)Agap 33mmol/L (7-17)Agap 33mmol/L (7-17)AG升高表明有代谢性酸中毒。升高表明有代谢性酸中毒。AGAG比正常上限升比正常上限升高有高有16 mmol/L16 mmol/L，设想此，设想此16mmol/L16mmol/L的氢离子的氢离子被细胞外液的碳酸氢盐中和，使后者浓度下降被细胞外液的碳酸氢盐中和，使后者浓度下降16 16 mmol/Lmmol/L，那么原来细胞外液的碳酸氢盐浓度，那么原来细胞外液的碳酸氢盐浓度是是43 43（27+1627+16）mmol/Lmmol/L。因此，该患者为混合性。因此，该患者为混合性的酸碱平衡紊乱，即代谢性酸中毒（糖尿病酮症的酸碱平衡紊乱，即代谢性酸中毒（糖尿病酮症酸中毒）和代谢性碱中毒（严重呕吐所致）。酸中毒）和代谢性碱中毒（严重呕吐所致）。该上病案反映出阴离子间隙对诊断的意义该上病案反映出阴离子间隙对诊断的意义