感染性休克.ppt

感感 染染 性性 休休 克克.严重严重脓毒症脓毒症和感染性休克和感染性休克复杂临床综合征复杂临床综合征以全身性感染导致器官功能损害为特征以全身性感染导致器官功能损害为特征发病率和病死率均很高发病率和病死率均很高发病率：全世界约发病率：全世界约3 3 人人/1 000/1 000人人/年年不断增长的趋势不断增长的趋势:过去过去10 10 年中年中,发生率增发生率增加了加了91.3%,91.3%,以以1.5%1.5%8.0%/8.0%/年速度上升年速度上升病死率仍高达病死率仍高达30%30%70%70%美国美国,第第10 10 位的致死原因位的致死原因,25,25 人人/hr/hr死于严死于严重感染或感染性休克重感染或感染性休克讨论几个问题讨论几个问题概念诊断抗生素应用液体复苏血管活性药物应用糖皮质激素应用机械通气和MODS概念系统-血压 升压药物的应用微循环-组织 血管活性药物的应用细胞和分子 综合治疗，解决组织细胞缺氧全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSIRS1.1.感感染染(infection)机机体体的的正正常常无无菌菌组组织织遭遭到细菌入侵到细菌入侵,但不伴全身炎症反应但不伴全身炎症反应2.2.菌菌血血症症（bacteremia）血血中中有有活活菌菌存存在在,以血培养阳性为依据以血培养阳性为依据.全全身身炎炎症症反反应应综综合合征征（SIRS）对对严严重重的的临临床床病病因因产产生生全全身身性性炎炎症症反反应应,导导致致以以下下4 4项中的项中的2 2项以上表现：项以上表现：体温高于体温高于38或低于或低于3636 心动过速心动过速 呼吸急促或呼吸性酸中毒呼吸急促或呼吸性酸中毒 白白 细细 胞胞 计计 数数 高高 于于 12 1210 109 9/L,/L,或或 低低 于于4 410 109 9/L,/L,或杆状核大于或杆状核大于10%10%全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS.脓脓毒毒症症（sepsis）亦亦即即感感染染引引起起的的全全身身性性炎炎症症反反应应综综合合征征.患患者者除除表表现现前前述述SIRS 4 4项项中中的的2 2项项外外,同同时时伴伴有有明明显感染显感染.严严重重脓脓毒毒症症（sever sepsis）感感染染导导致致器器官官功功能能障障碍碍或或血血流流灌灌注注异异常常减减少少 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSIRS.感感染染性性休休克克（septic shock）低低血血压压不不能能为为液液体体复复苏苏逆逆转转和和伴伴随随有有感感染染导导致致器器官功能障碍或血流灌注异常官功能障碍或血流灌注异常 .多多器器官官功功能能不不全全综综合合征征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）急急性性危危重重患患者者发发生生器器官官功功能能不不全全,只只有有用用必必要的支持措施才能保持内环境稳定要的支持措施才能保持内环境稳定全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRSSIRS诊诊 断断血压低灌注：乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍等初步补液应用血管活性药物低血液灌注低血液灌注低血压或乳酸性酸中毒即刻复苏无低血压而血清乳酸堆积病人的危险在于组织血液灌注不足Shock ABCD诊断程序诊断程序S:Shock,S:Shock,是休克吗是休克吗是休克吗是休克吗?是什么类型休克是什么类型休克是什么类型休克是什么类型休克?H:Hypovolemia,H:Hypovolemia,血容量是否降低或补足血容量是否降低或补足血容量是否降低或补足血容量是否降低或补足?O:Oxygenation,O:Oxygenation,氧合状态为何氧合状态为何氧合状态为何氧合状态为何?ARDSARDS、机械通气、机械通气、机械通气、机械通气?C:Circulation,C:Circulation,周围循环灌注如何周围循环灌注如何周围循环灌注如何周围循环灌注如何?K:K:K:K:电介质紊乱及高渗血症电介质紊乱及高渗血症电介质紊乱及高渗血症电介质紊乱及高渗血症?A:Anuria,A:Anuria,无尿或少尿、神志、注意终末器官无尿或少尿、神志、注意终末器官无尿或少尿、神志、注意终末器官无尿或少尿、神志、注意终末器官B:Breath,B:Breath,注意潜在呼衰及注意潜在呼衰及注意潜在呼衰及注意潜在呼衰及ARDSARDS的早期临床表现的早期临床表现的早期临床表现的早期临床表现 BP,BP,注意血压、脉压和毛细血管再充盈注意血压、脉压和毛细血管再充盈注意血压、脉压和毛细血管再充盈注意血压、脉压和毛细血管再充盈 BE,BE,BE,BE,碱剩余及血气分析碱剩余及血气分析碱剩余及血气分析碱剩余及血气分析C:Circulation,C:Circulation,循环状态、末梢灌注及心率、脉搏循环状态、末梢灌注及心率、脉搏循环状态、末梢灌注及心率、脉搏循环状态、末梢灌注及心率、脉搏D:D IC,D:D IC,休克全过程均可产生休克全过程均可产生休克全过程均可产生休克全过程均可产生,要早期诊断、干预要早期诊断、干预要早期诊断、干预要早期诊断、干预 项目 轻 中 重A:Aweak,神志 萎靡或不安 萎靡明显 意识不清B:BP,血压 正常 稍低 降低 不易测出C:Circulation,心率 快 快 快或慢 音低D:Derma,皮肤 正常 轻苍白 苍白 凉 紫 绀 发花E:Extremity,四肢 凉 凉 厥凉F:Fever,发热 稍高 高 高或低G:Ground of Eye,眼底 无变化 轻变化 变化明显R:Resp iratory,呼吸 稍促 促 促或不整S:Sweat,出汗 汗多 汗多 汗多或无T:T-Recto-T,68 8 9 或1hr1hr 比较右旋糖酐、白明胶、生理盐水比较右旋糖酐、白明胶、生理盐水 -脉压差恢复脉压差恢复 1hr1hr 比较白明胶比较白明胶 脉压差小的休克患儿推荐选用胶体液脉压差小的休克患儿推荐选用胶体液液体复苏液体复苏纠酸纠酸 由于灌注不足导致的乳酸性酸中毒，当由于灌注不足导致的乳酸性酸中毒，当 pH 7.15 pH 7.15 时不推荐应用碳酸氢盐来改善时不推荐应用碳酸氢盐来改善血液动力学或减少血管加压药的需要。血液动力学或减少血管加压药的需要。没有证据支持应用碳酸氢盐治疗脓毒症没有证据支持应用碳酸氢盐治疗脓毒症合并低灌注不足所致的酸中毒合并低灌注不足所致的酸中毒没有显示应用等摩尔碳酸氢盐和普通盐没有显示应用等摩尔碳酸氢盐和普通盐水，对于血液动力学变化和血管加压药水，对于血液动力学变化和血管加压药有任何不同的影响有任何不同的影响 血管活性药物应用当适当的液体激发不能恢复足够的当适当的液体激发不能恢复足够的血压和器官灌注，应开始使用血管血压和器官灌注，应开始使用血管加压药物加压药物去甲肾上腺素或多巴胺（尽快通过去甲肾上腺素或多巴胺（尽快通过中心静脉导管）是纠正感染性休克中心静脉导管）是纠正感染性休克低血压的首选药物低血压的首选药物小剂量的多巴胺不应作为肾保护措小剂量的多巴胺不应作为肾保护措施施血管活性药物应用多巴胺增加平均动脉压和心输出量多巴胺增加平均动脉压和心输出量 去甲肾上腺素增加动脉压，和多巴胺相去甲肾上腺素增加动脉压，和多巴胺相比较很少改变心率和搏出量比较很少改变心率和搏出量去甲肾上腺素比多巴胺效应更强，对于去甲肾上腺素比多巴胺效应更强，对于逆转感染性休克患者的低血压可能更有逆转感染性休克患者的低血压可能更有效效多巴胺对于心脏收缩功能损害患者尤其多巴胺对于心脏收缩功能损害患者尤其适合，但可导致心动过速和心律失常适合，但可导致心动过速和心律失常 血管活性药物应用应用了充足的液体复苏和大剂量的应用了充足的液体复苏和大剂量的血管加压药，而休克仍然持续存在血管加压药，而休克仍然持续存在的患者可考虑使用垂体后叶素的患者可考虑使用垂体后叶素成年人，输入量为成年人，输入量为 0.01-0.04 0.01-0.04 单位单位 /分钟分钟 正性肌力药物正性肌力药物 足够的液体复苏而心输出量仍低的患者，足够的液体复苏而心输出量仍低的患者，多巴酚丁胺可用来增加心输出量多巴酚丁胺可用来增加心输出量如果合并有低血压的患者，应和血管加如果合并有低血压的患者，应和血管加压药联合使用压药联合使用不推荐增加心指数来达到任意的、预定不推荐增加心指数来达到任意的、预定的高水平策略。的高水平策略。使用多巴酚丁胺使氧运使用多巴酚丁胺使氧运输超过正常水平无益输超过正常水平无益 。相反的，复苏目。相反的，复苏目标应为充分的运氧水平或避免流量依赖标应为充分的运氧水平或避免流量依赖性的组织缺氧性的组织缺氧血管活性药物选择液体复苏无效出现顽固性休克液体复苏无效出现顽固性休克 多巴胺多巴胺 仍不能纠正仍不能纠正 肾上腺素、去甲肾上腺素肾上腺素、去甲肾上腺素伴有低心排伴有低心排 多巴酚丁胺多巴酚丁胺低排高阻低排高阻 硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、NONO、米力农、米力农糖皮质激素应用经充分的液体复苏，仍需血管加压药经充分的液体复苏，仍需血管加压药来维持足够血压的患者，推荐静脉应来维持足够血压的患者，推荐静脉应用皮质类固醇激素（氢化可的松用皮质类固醇激素（氢化可的松 200-200-300mg/300mg/天，使用天，使用 7 7 天，分天，分 3-4 3-4 次给入次给入或持续输入）或持续输入）1-2mg/kg 1-2mg/kg 50mg/kg50mg/kgACTH 刺激试验：应用刺激试验：应用 ACTH 后后 30-30-60 60 分钟，氢化可的松增加分钟，氢化可的松增加 9ug/dL 临床医生不应等待临床医生不应等待 ACTH 刺激试验结刺激试验结果再应用皮质类固醇激素。果再应用皮质类固醇激素。糖皮质激素应用糖皮质激素应用应用地塞米松直到实行应用地塞米松直到实行 ACTH 刺激试验，刺激试验，因为地塞米松和氢化可的松不同，它不因为地塞米松和氢化可的松不同，它不干扰皮质醇的测定。干扰皮质醇的测定。对于严重脓毒症或感染性休克的患者，对于严重脓毒症或感染性休克的患者，皮质类固醇激素氢化可的松每日用量不皮质类固醇激素氢化可的松每日用量不应应 300mg 300mg，用于治疗感染性休克。，用于治疗感染性休克。没有休克时，皮质类固醇激素不应用于没有休克时，皮质类固醇激素不应用于治疗脓毒症。治疗脓毒症。机械通气和机械通气和MODS械通气时机应在患儿发生失代偿性休克或械通气时机应在患儿发生失代偿性休克或严重的低氧血症前严重的低氧血症前严重感染患儿严重感染患儿,首先应常规给予高流量吸氧首先应常规给予高流量吸氧,如经过如经过40 40 ml/k g 液体复苏后休克仍不能液体复苏后休克仍不能纠正纠正,应考虑选择气管插管进行机械通气应考虑选择气管插管进行机械通气颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致患颅内压升高、组织缺氧或低血压等导致患儿意识情况恶化儿意识情况恶化,格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分 8 8 分分时时,应紧急气管插管进行机械通气应紧急气管插管进行机械通气长期高浓度吸氧可导致早产儿视网膜病变长期高浓度吸氧可导致早产儿视网膜病变机械通气和机械通气和MODS ALI/ARDS 应避免使用高潮气量和相应的高平台压。应将潮气量经 1-2 小时减少到低的潮气量（预计体重 6ml/kg）作为治疗起点，并结合目标平台压 30cmH 2 O允许性高碳酸血症 机械通气和机械通气和MODS设定呼气末正压来预防呼气末肺的塌陷 患者应用俯卧位后可改善氧合作用 预防呼吸机相关肺炎的发生当机械通气的危重症患者需要镇静时，应方案化 神经肌肉阻滞剂应尽可能的避免用于脓毒症患者，因停药后有神经肌肉阻滞延长的风险机械通气和机械通气和MODS严重脓毒症患者初步稳定后，应保持血严重脓毒症患者初步稳定后，应保持血糖糖 150mg/dL(8.3mmol/L)150mg/dL(8.3mmol/L)。研究支持使用。研究支持使用持续胰岛素和葡萄糖输注，以控制血糖持续胰岛素和葡萄糖输注，以控制血糖的治疗策略。按这个方案，血糖应在方的治疗策略。按这个方案，血糖应在方案开始时经常监测（每案开始时经常监测（每 30-60 30-60 分钟）。在分钟）。在血糖水平稳定后可有规律的测量（每血糖水平稳定后可有规律的测量（每小时测定小时测定 1 1 次）次）。机械通气和机械通气和MODS无血流动力学障碍的急性肾功能衰竭患者，连续的静脉血液滤过和间歇的血液透析被认为是等效的。对血流动力学不稳定的脓毒症患者，连续的血液滤过可提供相对简单的液体平衡治疗。机械通气和机械通气和MODS所有严重脓毒症的患者都应进行应所有严重脓毒症的患者都应进行应激性溃疡的预防性治疗。激性溃疡的预防性治疗。H 2 受体受体抑制剂比硫糖铝更有效，因而也是抑制剂比硫糖铝更有效，因而也是优先选择的药物。优先选择的药物。治疗终止的指标毛细血管再充盈 2 秒外周脉搏和中心脉搏无差别肢端温暖，尿量 1ml.kg-1.hr-1 正常的精神状态，乳酸减少和碱缺失的增加上腔静脉或混合静脉血氧饱和度 70%肺动脉导管：3.3min-1.m-2心脏指数 6.0.min-1.m-2 小小 结结休克后，初休克后，初休克后，初休克后，初 6 6 6 6 小时内的目标性的复苏治疗小时内的目标性的复苏治疗小时内的目标性的复苏治疗小时内的目标性的复苏治疗抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测抗菌药物之前，进行合适的病原体的检测早期的广谱抗菌药物治疗，疗程早期的广谱抗菌药物治疗，疗程早期的广谱抗菌药物治疗，疗程早期的广谱抗菌药物治疗，疗程7-107-107-107-10天天天天在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源在平衡利益和风险的基础上注意控制感染源晶体和胶体复苏的等效性晶体和胶体复苏的等效性晶体和胶体复苏的等效性晶体和胶体复苏的等效性积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压积极的扩容治疗以恢复平均的循环充盈压血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺血管加压药优先选择去甲肾上腺素和多巴胺避免小剂量多巴胺用于肾保护策略避免小剂量多巴胺用于肾保护策略避免小剂量多巴胺用于肾保护策略避免小剂量多巴胺用于肾保护策略考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用考虑多巴酚丁胺正性肌力治疗作用使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克使用应急剂量的类固醇治疗感染性休克,大剂量大剂量大剂量大剂量类固醇治疗感染性休克尚未定论类固醇治疗感染性休克尚未定论类固醇治疗感染性休克尚未定论类固醇治疗感染性休克尚未定论小小 结结避免以超常氧运输作为治疗目标避免以超常氧运输作为治疗目标避免以超常氧运输作为治疗目标避免以超常氧运输作为治疗目标联合使用重组活性蛋白联合使用重组活性蛋白联合使用重组活性蛋白联合使用重组活性蛋白 C C 无组织低灌注和急性出血时无组织低灌注和急性出血时无组织低灌注和急性出血时无组织低灌注和急性出血时,维持维持维持维持Hb7Hb79g/dl9g/dl 合理使用新鲜冷冻血浆和血小板合理使用新鲜冷冻血浆和血小板合理使用新鲜冷冻血浆和血小板合理使用新鲜冷冻血浆和血小板对于对于对于对于ALI/ARDALI/ARD 应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略应用低潮气量和限制吸气平台压通气策略 最低限度使用最低限度使用最低限度使用最低限度使用Peep Peep 采取半卧位采取半卧位采取半卧位采取半卧位(除有禁忌症除有禁忌症除有禁忌症除有禁忌症)间断静脉推注镇静药或持续静脉应用间断静脉推注镇静药或持续静脉应用间断静脉推注镇静药或持续静脉应用间断静脉推注镇静药或持续静脉应用尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂尽可能避免使用神经肌肉阻滞剂在初期稳定后保持血糖在初期稳定后保持血糖在初期稳定后保持血糖在初期稳定后保持血糖 8.3mmol/L,8.3mmol/L,8.3mmol/L,8.3mmol/L,偏激的控偏激的控偏激的控偏激的控制血糖增加了低血糖发生的风险制血糖增加了低血糖发生的风险制血糖增加了低血糖发生的风险制血糖增加了低血糖发生的风险小小 结结CVVP和间断的血液透析等价和间断的血液透析等价 PH 7.15 时使用碳酸氢盐无意义时使用碳酸氢盐无意义预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成 /应激性溃疡的发生应激性溃疡的发生适当考虑生命支持的限制适当考虑生命支持的限制儿科因功能残气量低更需要气管插管儿科因功能残气量低更需要气管插管儿科静脉通路建立的困难儿科静脉通路建立的困难液体复苏按液体复苏按 4060ml/kg 毫升或需更大量毫升或需更大量最常见的血液动力学特征最常见的血液动力学特征:心输出量的减少和血管外周阻力的增加心输出量的减少和血管外周阻力的增加更多使用体格检查确定治疗终点更多使用体格检查确定治疗终点结束结束谢谢大家谢谢大家