重症脑血管指南.ppt

中国重症脑血管病管理共识20151 1重症脑血管病管理定义管理体系总体管理专科管理2 2定义导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸循环等多系统功能严重障碍的脑血管病循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。3 3脑血管管理体系神经重症监护病房(NICU)：卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血卒中单元是脑血管病的有效管理模式，建议结合重症脑血管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条管病的特点，运用重症医学技术手段进行综合管理，有条件应建立件应建立NICUNICU负责重症脑血管病的管理（负责重症脑血管病的管理（I I级推荐，级推荐，A A级证级证据）据）4 4入住NICU标准临床特征：符合重症脑血管病定义的患者。.急性意识障碍急性意识障碍:GCS:GCS评分评分 8 8分；分；.严重神经功能障碍（严重神经功能障碍（NIHSSNIHSS评分评分 1717分）；分）；.需要气管插管和（或）机械通气；需要气管插管和（或）机械通气；.血液动力学不稳定；血液动力学不稳定；.全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；全面强直阵挛发作和（或）癫痫持续状态；.全身脏器功能障碍，需要支持治疗全身脏器功能障碍，需要支持治疗 。5 5入住NICU标准接受特殊治疗者：如急性缺血性脑卒中溶栓血管内取栓或血管介入治疗去骨如急性缺血性脑卒中溶栓血管内取栓或血管介入治疗去骨瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术瓣减压术以及颅内血肿清除或抽吸术 。6 6入住NICU标准影像学指征：.大面积半球脑梗死（大面积半球脑梗死（LHI LHI）(145 cm3)(145 cm3)；.早期出现超过早期出现超过50%50%大脑中动脉区域的大脑中动脉区域的CTCT低密度低密度征，伴有其他血管分布区受累等；征，伴有其他血管分布区受累等；.幕上血肿超过幕上血肿超过30ml30ml；.小脑半球出血超过小脑半球出血超过10ml10ml及大脑深部静脉血栓形及大脑深部静脉血栓形成。成。7 7总体管理气道管理(1)(1)应重视患者的气道管理，维持氧饱和度应重视患者的气道管理，维持氧饱和度94%(94%(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(2)(2)在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气应行气管插管，必要时辅助机械通气(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。(3)(3)当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管(级级推荐，推荐，C C级证据级证据)。(4)(4)当患者拔管失败或插管超过当患者拔管失败或插管超过14 d14 d，应选择时机进行气管切，应选择时机进行气管切开开(级推荐，级推荐，C C级证据级证据)。8 8总体管理血压管理（1 1目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出）目前缺乏充分的证据对重症脑血管病的血压管理提出指导意见，建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行指导意见，建议遵循现行相关脑血管病血压管理指南进行个体化管理。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中个体化管理。我国指南则结合国情推荐急性缺血性脑卒中患者的收缩压患者的收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg或伴有特或伴有特殊疾病（如动脉夹层心功能不全或心肌梗死等）可以降压殊疾病（如动脉夹层心功能不全或心肌梗死等）可以降压治。治。（2 2）尚无研究证明）尚无研究证明LHILHI与其他缺血性脑卒中降压治疗不同，与其他缺血性脑卒中降压治疗不同，接受溶栓治疗的患者血压应降至接受溶栓治疗的患者血压应降至180/100mmHg180/100mmHg以内降压以内降压治疗应慎重，避免低血压的发生，降压治疗时应注意平稳治疗应慎重，避免低血压的发生，降压治疗时应注意平稳降压，减少血压变异（降压，减少血压变异（I I级推荐，级推荐，B B级证据级证据)9 9总体管理血压管理（3 3）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，）根据急性脑出血患者的临床表现实施降压治疗，160/90mmHg160/90mmHg可作为参考的降压目标值（可作为参考的降压目标值（IIIIII级推荐，级推荐，C C级级证据）。尽管将脑出血人群收缩压快速降至证据）。尽管将脑出血人群收缩压快速降至140mmHg140mmHg是是安全的（安全的（I I级推荐，级推荐，A A 级证据），并可改善患者的神经功级证据），并可改善患者的神经功能（能（II II级推荐，级推荐，B B级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患级证据），但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，者快速降压安全性及有效性的研究，应进行个体化治疗，有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治有待开展进一步的研究来评估重症脑出血患者快速降压治疗的安全性与有效性（疗的安全性与有效性（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）1010总体管理血压管理（4 4）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，）目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目标，建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑建议监测血压，评估缺血性脑卒中与再出血风险及维持脑灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控灌注压的利弊。建议将已发生动脉瘤破裂的患者收缩压控制在制在160mmHg160mmHg以下，同时避免低血压发生，保持平均动以下，同时避免低血压发生，保持平均动脉压在脉压在90mmHg90mmHg以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压以上，可使用静脉短效降压制剂降低血压（IIIIII级推荐，级推荐，C C 级证据）。级证据）。1111总体管理体温管理（1 1）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重）发热是脑卒中患者预后不良的危险因素，应加强对重症脑血管病患者的体温监测（症脑血管病患者的体温监测（II II级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。（2 2）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以）体温升高时应全面寻找原因，在治疗病因的同时可以考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过考虑降温治疗，缺血性脑卒中患者体温超过3838，可采用降，可采用降温药物与物理降温结合的方式降低体温（温药物与物理降温结合的方式降低体温（IIIIII级推荐，级推荐，C C 级级证据）证据）（3 3）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管）目前缺乏足够的证据证实治疗性低温可以改善脑血管病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病病患者的预后，在充分沟通及评估后对某些重症脑血管病患者（患者（LHILHI）可考虑低温治疗（）可考虑低温治疗（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。1212总体管理疼痛管理 重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛重症脑血管病患者出现疼痛症状时，可根据病情选择止痛药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切药物，出血性疾病应慎用阿司匹林等抗血小板药物，密切监测药物的不良反应（监测药物的不良反应（IIIIII级推荐，级推荐，C C 级证据）级证据）1313总体管理血糖管理（1 1）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。）密切监测血糖，避免血糖过高或过低。（2 2）建议将血糖水平控制在建议将血糖水平控制在7.7-10.00mmol/L7.7-10.00mmol/L（II II级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。1414总体管理血钠管理 重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因重视监测血钠浓度，分析低钠血症的原因，根据不同病因纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应纠正低钠血症，同时注意纠正低钠过程出现的不良反应（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。1515总体管理血红蛋白管理 贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠贫血与重症脑血管病患者的预后不良有关，建议应重视纠正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平。（正重症脑血管病患者的低血红蛋白水平。（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）。1616总体管理营养管理（1 1）进行营养风险评估，制定营养支持方案。）进行营养风险评估，制定营养支持方案。（2 2）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐）及早评估患者的吞咽功能，确定营养支持途径，推荐肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供肠内营养支持，如因胃肠功能不全使得胃肠营养不能提供所需的全部目标热量，可考虑肠内肠外营养结合或肠外营所需的全部目标热量，可考虑肠内肠外营养结合或肠外营养支持（养支持（I I级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。1717总体管理预防深静脉血栓（1 1）药物：抗凝药物是预防深静脉血栓形成（）药物：抗凝药物是预防深静脉血栓形成（DVTDVT）最主要）最主要的药物；缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防的药物；缺血性脑卒中患者推荐给予低分子肝素预防DVTDVT，抗凝禁忌者可应用阿司匹林；治疗脑出血患者是否使用，抗凝禁忌者可应用阿司匹林；治疗脑出血患者是否使用低分子肝素，应权衡低分子肝素，应权衡DVTDVT肺栓塞及再出血的风险，应进行肺栓塞及再出血的风险，应进行个体化处理。个体化处理。（2 2）运动：）运动：是预防是预防DVTDVT的重要措施的重要措施。（3 3）物理疗法：间断充气加压装置改善预后，降低制动患）物理疗法：间断充气加压装置改善预后，降低制动患者的者的DVTDVT风险；不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防风险；不推荐使用弹力袜或阶梯弹力袜预防DVTDVT。1818总体管理护理 应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变应加强重症脑血管病的护理工作，密切观察患者的病情变化，预防并发症的发生，改善患者的预后（化，预防并发症的发生，改善患者的预后（I I级推荐，级推荐，B B 级级证据）证据）1919专科管理重症脑血管病监测 应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多应对神经重症患者进行系统的监测和评估，进一步研究多模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为模式神经生物监测系统在重症神经系统诊治中的作用，为临床决策提供更全面的信息（临床决策提供更全面的信息（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。2020专科管理神经功能恶化/意识障碍 （1 1）目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合）目前缺乏充分证据推荐常规的颅内压监测，应结合临床症状及体征变化进行综合评估（临床症状及体征变化进行综合评估（IIIIII级推荐，级推荐，C C级证据）级证据）；（2 2）推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一）推荐对颅内压增高患者采取综合治疗的方法，包括一般治疗药物治疗及手术治疗等；般治疗药物治疗及手术治疗等；（3 3）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少）甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数；治疗剂量及给药次数；（4 4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。质激素等方法降低颅内压。2121专科管理神经功能恶化/意识障碍（5 5）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建）抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高，建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于大于3030（II II级推荐，级推荐，C C级证据）；级证据）；（6 6）使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用）使用甘露醇时应监测肾功能，急性肾功能不全时慎用甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评甘露醇。使用高张盐水应监测血清渗透压和血钠浓度，评估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用估患者的容量负荷状况，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I I级推荐，级推荐，C C级证据）；级证据）；（7 7）对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，）对积极药物治疗病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗（考虑手术治疗（I I级推荐，级推荐，C C级证据）。级证据）。2222专科管理惊厥发作 （1 1）建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者，）建议对不明原因的昏迷和（或）意识改变的患者，应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持应行脑电图检查，持续脑电监测有助于发现非惊厥癫痫持续状态（续状态（I I级推荐，级推荐，C C级证据）；级证据）；（2 2）根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物）根据患者的临床特征，遵循现有指南运用抗癫痫药物控制癫痫发作，建议尽早使用抗癫痫药物（控制癫痫发作，建议尽早使用抗癫痫药物（I I级推荐，级推荐，C C 级证据）；级证据）；（3 3）现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物。）现有证据不推荐预防性使用抗癫痫药物。2323专科管理手术治疗 对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，对积极药物治疗后病情仍恶化的患者可请神经外科会诊，考虑手术治疗根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室考虑手术治疗根据患者的病情可选择去骨瓣减压术和脑室引流术（引流术（I I级推荐，级推荐，A A级证据）级证据）2424Thank you2525