冠心病的病历书写要点.ppt

冠心病的病例书写要点 医院心血管内科 无症状性心肌缺血型无症状性心肌缺血型 心绞痛型心绞痛型 心肌梗死型心肌梗死型 缺血性心肌病型缺血性心肌病型 猝死型猝死型冠心病的临床分型冠心病的临床分型急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 ST ST段抬高型心梗段抬高型心梗 非非STST段抬高型心梗段抬高型心梗慢性稳定型冠心病慢性稳定型冠心病 无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 缺血性心肌病缺血性心肌病胸痛胸痛：(部位、性质、放射部位、持续时间、诱发方式和缓解因素，发作次数)诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：30min 30min缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解次数：评估稳定与不稳定伴随症状：汗出、恶心呕吐、黑曚晕厥等不适现病史现病史心悸心悸：诱因及时间。：诱因及时间。呼吸困难呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。伴有咳嗽与咯血。水肿水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。消化不良。近期用药情况，特别是强心甙类近期用药情况，特别是强心甙类、利尿剂利尿剂既往史既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史个人史：吸烟、酗酒家族史家族史：冠心病等心血管疾病家族史体格检查体格检查1）心脏体征：心尖搏动位置、震颤心界大小心音强弱、分裂、S3、S4心音杂音：部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系2）体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿（身体下垂部位，对称性、压陷性）、胸腔积液、腹腔积液、心包积液；外周动脉搏动血压、脉搏、头面部体征，心音外周动脉血压、脉搏、头面部体征，心音、外周动脉辅助检查：辅助检查：无创检查：n 心电图n 胸部x线检查n 超声心动图n 负荷试验：活动平板、核素心肌显像等n 其他：冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等有创检查:n 冠状动脉造影n 血管内超声波检查n 冠脉内压力导丝冠心病的诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 心律失常（阵发性房颤）左室扩大慢性左心功能不全 心功能NYHA分级 III级 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Killip分级II级心功能NHYA分级I级:有心脏病，但体力活动不受限制。II级:体力活动轻微受限制，休息时无症状。III级:体力活动明显受限制，轻微活动有症状，休息时无症状。IV级:休息时有症状，不能从事任何体力活动。急性心肌梗死Killip分级级：尚无明显的心力衰竭；级：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野；级：急性肺水肿；级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。NST-ACS的危险分层TIMI危险评分 (1)年龄65岁；(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟)；(3)已知有冠心病史；(4)心电图的ST段改变O05 mV；(5)近24h内有严重的心绞痛发作；(6)近7d内有口服阿司匹林史；(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O7分。低危(02分)组、中危(34分)组与高危(57分)组。诊疗计划：诊疗计划：冠心病的冠心病的ABCDABCD治疗方案：治疗方案：A A 阿司匹林、阿司匹林、ACEIACEI或或ARBARBB B 受体阻滞剂受体阻滞剂C C 他汀类他汀类上述药物不运用，须写明不运用原因上述药物不运用，须写明不运用原因PCIPCI指指征征：急急性性心心肌肌梗梗死死，NST-ACSNST-ACS中中、高高危危患患者者，须告知有须告知有PCIPCI指征指征出院小结出院小结 出院后用药及建议：出院后用药及建议：服用阿司匹林等抗血小板药物，注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适 服用他汀类调脂药，须按期随访肝功能，注意有无乏力、肌痛等不适 服用受体阻滞剂，出现心室率显著下降须及时就医Thank Thank YouYou此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！此课件下载可自行编辑修改，此课件供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！