脑梗死的TOAST分型和急性期的治疗.pdf

华山医院神经内科史朗峰内容 TOAST分型脑梗死急性期的治疗TOAST分型经典toast大动脉粥样硬化_/狭窄50%直径1.5cmA临床表现V_J是否有皮层损害以及腔梗综合症诊断依据Y梗死灶影像_)强调是否有皮层损害辅助检查狭窄50%SSS-TOAST不强调皮层损害，但仍保留腔梗症状增加 了 大动脉粥 样硬化 中 分水岭梗 死和多发微小梗死的意义韩国改良-TOAST韩国改良-TOAST特点把粥样硬化斑块和斑块基础上的血栓形成作为共同 的病 也考虑了 狭窄程度和斑块易损性双重 因 素韩国改良-TO AST特点此夕卜，完全抛弃了腔梗综合症临床表现部分抛弃了 腔梗灶宜径,也不考虑皮层梗死灶在大动脉粥样硬化或心源性栓塞中的重要性32C1SS 中国缺血性卒中亚型载体动脉斑块堵塞穿支,动脉到动脉 栓塞低灌注/栓子清除下降I_ _ _ _混合型MM MB MB JHi.lHeart心源性卒中的诊断 病史：房颤或其他心脏疾病史 起病和发展方式：急性起病，即刻达高峰 辅助检查东心电图 Ho l t er心超影像学特征心嫄嵯卒中的珍斯大面积累及皮层的梗死灶急嵯多发粳死，尤其同时累及双侧前澹环同时案及前后循环Table 1.ECG Detection of New AF and Comparison With Holter Monitoring*ECG Ho l t erDay-Change in Ant it hro mbo t icCase No.Cerebral EventAFNo.DayAFHo o kupRepo rtIherapy1L-Hem-S(+)10ND Ant ipit-Ant io o ag2L-Hem-S(+)21(+)34Ant ipit-Ant io o ag3R-Hem-S(+)1023Nil-Mnt ico ag4L-Hem-TIA(+)21(+)23Ant ipIt Ant io o ag5R-Hem-S(+)10(+)56Ant ipit-Ant i8ag6R-Hem-S(+)10U)56Ant ipit-Ant i8ag7L-Hem-S(十)42_E)47Ant ipit-Ant io o ag8L-Hem-S(+)33(+)36Nil-*Ant ico ag9L-Hem-S(+)22ND Died10L-Hem-S(+)10ND Ant ipit-Ant i8ag1L-Hem-S(+)33(-)45Ant ipit-Ant i8ag12R-Hem-S(+)10(一)23Ant ipit-Ant io o ag13R-Hem-S(+)21(一)56Ant ipit-Ant io o ag14L-Hem-S-(+)1-0-M45AnpipIt Ant ico ag15L-Hem-S(+)33(十)23Ant ipit-Ant io o agAverage1.91.23.7475连续ECG新发AF15例，其中6例Holter未发现临床操作建议 全部病人入院后都应该做ECG检查 对于起病方式和影像学表现符合心源性栓塞 而无房颤病史，ECG也未发现房颤的可行Ho It er检查，没有条件或不能短时间内进行Ho l t er者，可数天内多次检查ECG（平均3 次），亦有助于发现陈发性房颤 寻找动脉粥样硬化斑块 寻找易损斑块第一步，寻找动脉粥样硬化斑块KMCA Al/*】_LTICAipcoaLshonLPCALECACTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%,无形态学:RECARICALCCARCCAAortaTEE HRMRI CTABARVA颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%,天形态学）Hearr.-u-工L.JL2：第二步，琴找豪狡斑块动脉-动脉栓塞直接形态学证据 颈动脉超声、CTA、DSA、斑块MRI间接证据(梗死灶类型)DWI/Fl air/T2笏损斑块的动脉-动脉栓塞分子生扬学标志斑烧：18F-FDG PET/CT 血液：hs-CRP等一、y F j4M m ，b.i J 4 a fc ii L b i ,La*-*Lm.*ei*ABMBNr-w L,v 4VI直接证据TCD版桧3信号(TCD-MES)1?L一】l,JC(/一区-1 .r .4，jj.e*r*-*，-r.!1 3 cm识为笏强斑块/纤维管完整性、溃疹、斑块回声：俅回声是血栓、出血或胆固醇 中等回声是纤维组织 高回声则代表钙化瓒疹Ty9et of MguUr Wy I not 8nMr ed to be utaeo lor Vw Bu)不规则狭窄b|r veguiftfthM pmMr w Romol Umr tetawn two or hvmw tmotO ptaqum128例 PfW or 9QBt 2口，DS A上溃疡和不规则狭窄与病理上的斑块破裂、斑块内出血、大脂核有很好的一致性，一二 J I JL一 .1 l，1一一八.1一1U.LMr flMB MMB-MBliMliHB iBMHI MMM iiBMlliiMl MB*MM MM MB MMB MMB flMM MMr 111gli1H.CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较大脑中动脉狭窄病人，皮层微小梗死 灶的特点及其代表的意义1.没有孤立存在的皮层梗死2.80%的皮层梗死有微栓子信号皮层微小梗死灶是：动脉-动脉栓塞的标志大脑中动脉狭窄，急性多发梗死的特点和 意义急性多发梗死灶是：动脉一动豚栓塞的标志椎动脉狭窄一急性多发梗死灶DSA：LVA狭窄 DWI：小脑和桥脑急性多发梗死灶动脉-动脉栓塞脑结构影像特点微小皮层梗死VB33交界区梗死区域性梗死1rov 24g*9C*200 TCor-10H-SP-CR VB1MIOl-aAN-1943 16：U U-IUY-ZOOO 1WM2 90 SER 1-?-m 414 L 席721L.一八一一jL-166,，。交界区梗死往往伴随其他梗死类型MES的存在说明斑块易损病理溃疡和血栓形成MES(+)很好的相关性MES是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志*flHHl aMB*MMICTA、MRA、DSA、HRMRITCD（狭窄超过50%,无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%,无形态学）影像检查是分型的重要环节CTA TEE HRMRI/ECG、Ho l t er、TTE TEE.一一一一 TCD发泡试验病因学诊断需要证据，不是猜测得来的ECGCTA/CEMRAECG+holter TTE+TEEDuplex+TCD/MRA1.两项无创2.DSA+斑块分析3.灌注ECG+holter TTE基本 血液化验特殊 血液化验特殊 血液化验诊皆准确强与鬻像检查的完整强有关头CT最基本的分型检查要求：所有医院都应该能够做到DWI+MRI-T2+Flair更完善的分型检查要求：多数医院都可以做到DWI+MRI-T2+Flair+SWI/T2*脑梗死急性期的治疗一般处理吸氧和呼吸支持：（1）合并低气血症患者（血包饱和度低于92%或血气分 析提示缺氧）应给予吸氧,化道功能严市障碍者应给予气道 支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（2）无低气血症的患 者不做规吸氧。一般处理 心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24 h内应常规进行心电图检h必要时进行 心电监护,以便早期发现心脏病变并进行相应处理;避免或 慎用增加心脏负担的药物。一般处理 体温控制:(1)对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应 给予抗生素治疗。(2)对体温38七的患者应给予退热措 I施。一般处理 血压寺空制:推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mm Hg、舒张压V 100 mm Hg0（2）缺血性脑卒中后24 h内血压升高 的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及 颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压N200 mm Hg或 舒张旅110 mm Hg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可予漳慎降压治疗，并严密观察血压变化,必要 时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等）最好应 用微量输液泵，避免血压降得过低。（3）有高血压病史H正 在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24 h后开始恢复 使用降压药物。（4）脑卒中后低血压的患者应积极寻找和 处理原因，必要时可采用扩容升压措施。SCAST研究的启示 SCAST研究共纳入2029例发病30天内的缺血性卒中（85%）或出血性卒中（15%）患者，收缩压140 mmHg,基线平 均血压是171/90 mmHg。患者随机服用坎地沙坦或安慰剂治 疗7天，坎地沙坦初始用量为4 mg,从第37天内逐步加量至 16rng。治疗7天后，安慰剂组平均血压152/84 mmHg,坎 地沙谢治疗组血压显著降至147/82 mmHg（P95265/418(63.40%)236/403(58.56%)1.23(0.93-1.62)NIHSS sco re o f Ot o 1210/418(50.24%)174/403(43.18%)1.33(1.01-175)GOS sco re o f 1213/418(50.06%)183/403(45.41%)1.25(0.95-1.64)0.048V0.03B310.1555*0.0426*0.111840函o.oarThrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic StrokeFavo ring Favo ring pl acebo at t epl ase6个rt-PA溶栓研究分析治疗获益所需要例数(NNTB)治疗有害所需例数(NNTH)每治疗10 0例病人的获益和有害人数NNTB 28A 21A 16人25,NINDS排除标准）ASA:Caution should be exercised in treating a patient with major deficits关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少NINDS研究中纳入了 115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神 经功能康复优于安慰剂组A.以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？,Mo l ina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再 通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3 个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1）韩国155例回顾性分析：CE Vs no n CE:临床预后较 差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应 不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素出）以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合 现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些 特定病因者（如细菌性栓塞），并知晓其相对较高风险。1.Mo l ina CA,et al.2001,32(12):2821-2827.2.Hyo Suk Nam,et al.St ro ke,2008,39(2):598.&as s中的年/微血管病变是否溶栓？经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整 体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小 梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血 管病变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！cj急性“闭塞动脉溶栓或静脉溶栓?420例基底动脉闭塞(Basil ar art ery o ccl usio n,BAO)14个试验，76例静脉溶栓(IVT)、344例动脉溶栓(IAT)死亡及依赖患者的比例 78%(76/59)76%(260/344)动脉再通患者的比例 53%(40/76)65%(225/344)生存患者的比例 50%(38/76)45%(154/344)动脉溶栓血管再通比例相对增高，可能带来疗效的显示Stroke.2006;37:922-928静脉溶栓的效果可能不差于动脉溶栓综合考虑时间、再通、溶栓条件等因素，选择A溶栓或 静脉溶栓。特异性治疗溶栓治疗：推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3 h内（I级推荐,A级证据）和3 4.5 h（I级推荐,R级证据）的患者，应根据 适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt PA溶栓治疗。使用 方法:rt PA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中 10%在最初1 min内静脉推注,其余持续滴注1 h,川药期间 勺二及用药24 h内应如前述严密监护患者（I级推荐,A级证 据）。（2）发病6 h内的缺血性脑卒二中患者，如不能使用rt PA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用 J方法：尿激醐100万 15（）万IU,溶于生理盐水100 公 2（X）ml,持续静脉滴注3（）min,用药期间应如前述严密监护 患者（n级推荐,b级证据）。（3）可对其他溶栓药物进行研特异性治疗溶栓治疗:究，不推荐在研究以外使用（I级推荐,C级证据）。（4）发 病6 h内山大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静 脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉 溶栓（n级推荐,B级证据）。（5）发病24 h内山后循环动脉 M塞导致的严重脑卒中口不适合涉脉溶栓的患者，经过严格嗝 选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（川级推荐,C级证 据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗 凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开始（I级推荐，B级证特异性治疗抗血小板治疗：早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治 疗措施 1997年 1ST研究(325mg/d),CAST研究(160mg/d)入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死主要效益：减少早期复发和死亡风险(虽然其纯效益不够理 想)，而不是降低残疾和改善神经功能。溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素1.ir ir 缺血性卒中的早期抗血小板治疗西洛他哇治疗急性脑梗死（CAIST）:双盲随机对照研究 Cil o st azo l(200mg/d,231 cases)Vs Aspirin(300mg/d,227 cases)fo r 90 days Naspir in or placebo n/NOR(r andom)95%ClWeight%OR(r andom)95%ClCESG1ST hepar in any doseHAESTTAIST0/24 S0/1S57 2S/2Z4 11/2564/21 4S/1612 21/22S2/11ZTotal(95%Cl)20611970Total events:86(anticoagulants),72(aspir in or placebo)Test for heter ogeneity:Chi2=4.08,df=3(P=0.25),F=26.5%Test for over all effect:Z=0.69(P=0.49)Favour s contr ol2.39O.08(0.00,1.S7S3.581.1610.77,1.743S.511.22【0.66,Z.2S)8.S32.47(O.S4,11.331OO.OO1.18【0.74,1.88b Outcome:08 All str okes(anticoagulants vs aspir in)Studyor sub-categor yanticoagulants n/Naspir in n/NOR(r andom)95%ClOR(r andom)95%ClHAEST1ST hepar in any dose TAIST25/22428/77211/25621/22524/8372/112*-Total(95%Cl)125211741.2210.66,2.2S1.2710.73,2.22)2.47(O.S4,11.33)1.31(0.88,1.9S)Total events:64(anticoagulants),47(aspir in)Test for heter ogeneity:Chi1=0.73,df=2(P=0.69),F=0%Test for over all effect:Z=1.33(P=0.18)0.1 0.20.5 1102Favour s tr eatment Favour s contr olC Outcome:07 All str okes(anticoagulants vs placebo)Study or sub-categor yanticoagulants n/Nplacebo n/NOR(r andom)95%ClWeight%OR(r andom)95%Cl抗凝剂与a谖版剂晟荷司匹乐b涧司匹林;c）安慰剂治疗急性心源性卒中死亡/残疾a Outcome:01 Mor tality and disability(anticoagulants vs aspir in or placebo)Study anticoagulants aspir in or placebo OR(r andom)OR(r andom)or sub-categor y nN r MN 95%Cl 95%OCamer lingoSS/9463/8S.-O.49【O.N6,0.931ST hepar in any doseX22X/XSS7X266/X6X2 T1-O.990.84,X.X8)HAESTX48/224X46/22S-X.05【0.7：X.SSTOAST46/X4338/X23-X.060.63JL.781FISS bis67/8646/62-X.23【0.57,Z.63TAISTX52/Z4778/XXO-X.43【0.86,2.38)Total(95%CD23SX22X7 A x.ox【0.82,X.24)Total ever ts:1729(anticoagulants),1637(aspir in or placebo)Test for heter ogeneity:Chi*=7.08,df=5(P=0.21).P=29.4%Test for over all effect:Z-0.10(P=0.92)0.1 0.2 0.5 1 2 5 1OFavour s tr eatment Favour s contr olb Outcome:02 Mor tality or disability(anticoagulants vs aspir in)Study or sub-categor yanticoagulants n4Maspir in n/NOR(r andom)95%ClWeight%OR(r andom)95%Cl1ST hepar in any dose HAEST TAIST61X/772X48/224 192/247646/837X46/22S78/X1O62.9723.3713.66X.X2【0.89，X.42X.OS【O.7JL_ X.SS1.43 10.86.2.38Total(95%Cl)X243Total events:951(anticoagulants),870(aspir in)Test for heter ogeneity:ChP 0 95.df 2(P 0.62),F=0%Test for over all effect:Z=1.39(P=0.16)XX721OO.OOX.X4 10.95 X.38)0.1 0.2 0.5 1 2 5 1OFavour s tr eatment Favour s contr olC Outcome:O1 Mor talr ty and disability(anticoagulants vs placebo)Study or sub-categor yOR(r andom)95%ClOR(r andom)95%ClCamer lingo SS/94 63/8S.-1ST hepar in any dose 6XXZ772 62O/77STOAST 46/X43 38/X23FISS bis 67/86 46/62Total(95%Cl)109s 204sTotal events:779(anticoagulants.767(placebo)Test for heter ogeneity:Chi*=4.61.df=3(P=0.20).P=34.9%Test for over all effect:Z=0.69(P 0.49)二O.15)Danaparoid iv gtt X 7 d；7天时良好率34%VS28%，pv001；90d时为阴性结果预后良好*颅内出血 复发治疗组 75.2%8%3.0%对照组 73.7%1%2.9%*预后良好：BI:12-20；Glasgow：1-2分亚组分析:心源性脑栓塞、腔隙性脑梗死无益，可降低DVT发生对大动脉粥样硬化患者可能有潜在益处预后良好率：68.1%VS 54.7%(P2)次要终点：早期神经功能减退(END)及47天时的梗死范围Neuro l o gy.2007;69:904-910卒中急性期中断他汀治疗对预后的影响24小时内急性缺血性卒中(n=215)未使用他 汀(n=126)使用他汀(n=89)确诊后3天，随机二次分析立普妥20mg/日(n=43)突然停用他汀(n=46)一次分析主要终点：3个月时死亡或功能残疾(修改等级评分mRS2)次要终点：早期神经功能减退(END)及47天时的梗死范围Neuro l o gy.2007;69:904-910中断他汀治疗组Vs继续他汀治疗组不利结局 有利结局 P=0.043 P=0.002 P2的患者比率：两组无显著差异(58.7%vs42.1%,p=0.059)Neuro l o gy.2007;69:904-910临床研究 Stroke.2012 Jan;43(1):147-54.Epub 2011 Oct 20 Statin use dur ing ischemic str oke hospitalization is str ongly associated with impr oved poststr oke sur vival.回顾性研究 结论：住院期间使用他汀可以提高生存率；停用他汀，即使短期停用也会降低生存率。实验室研究 IntJ Stroke.2012 Feb;7(2):150-6.Systematic r eview and meta-analysis of the efficacy of statins in exper imental str oke.结论：MCAO后使用他汀有一定的治疗效 果，梗死体积下降112%,神经功能缺损评 分提高07分。早期他汀治疗 目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据 有越来越多的临床和实验室研究提示急性缺血性卒 中他汀获益 有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，,提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-一动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益推荐：脑梗患者能口服药物时就应该开始使用他汀；除非出现严重不良反应否则不应中断他汀治疗。二.1丈丫二.厂乂 一工一工一二工一二B二T X_ M三二X二二 H 二不 三 二1 一急性期并发症的处理 脑水肿与颅高压推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因 素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、海、呼吸道不通 畅、咳嗽、便秘等（1级推荐）。（2）可使用露醉静脉滴 注（I级推荐,C级证据）；必要时也可用甘油果糖或吹塞 米等（n级推荐,B级证据）。（3）对于发病48 h内,60岁以 下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满 意氏无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（I 级推荐,A级证据）。（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患 者可请爵科会诊协助处理（111级推荐.C级证据）C.I La.r L一r急性期并发症的处理 出血转化脑梗死出血转化发生率为8.5%30%，其中有症状的 为1.5%心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗 凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。推荐意见：（1）症状性出血转化:停用抗栓治疗等致出 血药物（I级推荐,C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处 施/理参见脑出血指南3、（2）何时开始抗凝和抗血小板治疗:!对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后710 dwr开始抗栓治疗;对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差 蜜Q者，可用抗血小板药物代替华法林Or-jr-Ji-if-r-K-ir-u-r-、r-iqx_一工_工一 1 工 工广乂二mu二急性期并发症的处理 癫痫发作推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫 药物（IV级推 荐,D级证据）。（2）孤立发作1次或急性期 性发作控制 后,不建议K期使用抗癫 药物（N级推荐，D级证据）。（3）脑卒中后23个月再发的疲，建议按癫 常规治疗,t即进行长期药物治疗（1级推荐）。（4）脑卒中后瓶 持续 口;状态，建议按癫 持续状态治疗原则处理（1级推荐）O急性期并发症的处理 吞咽困难推荐意见：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（n级推荐,b级证据）。（2）吞咽困难短期内不 能恢复者早期可插鼻目管进食（n级推荐，b级证据），吞咽 困难K期不能恢复者可行PEG进食（1U级推荐,C级证据）。急性期并发症的处理肺炎推荐意见：（1）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题,对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（1级推荐，C级证 据）o（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗且不推 荐预防性使用抗生索（II级推荐,R级证据）。急性期并发症的处理排尿障碍和尿路感染推荐意见：（1）建议对排尿隙碍进行早期评估和康复治 疗，记录排尔H记（II级推荐,B级证据）。（2）尿失禁者应 尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每2小时 1次,晚上每4小时1次（I级推荐,C级证据）。（3）尿潴留 者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必 要时可间歇性存尿或留置导尿（IV级推荐,D级证据）。（4）有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生,素（I级推荐）。F-；r-、r-1厂-ir-n急性期并发症的处理深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见：（1）鼓励患者尽早活动、抬充卜肢;尽量避免 下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（I级推荐）。（2）对于发生 DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝索或普 通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（1级推荐,A级证 据）。（3）可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药 物预防DVT,不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁 忌的缺血性脑卒中患者,推荐单独应用加压治疗预防DVT 和肺栓塞（I级推荐,A级证据）。（4）对于无抗凝和溶栓禁 忌的DVT或肺栓塞患者，首先建议肝索抗凝治疗，症状无缓 解的近端DVT或肺险寒患者可给予溶栓治疗（IV级推荐,D 级证据）Or F ir 一 乂 III .I .J.I J 4 a 1