外科病人的体液疗法及营养支持.ppt

外科病人的体液外科病人的体液疗法及营养支持疗法及营养支持体液疗法的历史体液疗法的历史*生物起源于海水。生物起源于海水。*水是生命的主要物质水是生命的主要物质古希腊哲学家恩贝多克古希腊哲学家恩贝多克 利（公元前利（公元前493-433493-433）。）。*盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的伊始。*18311831年英国伦敦内科医师年英国伦敦内科医师O OShaughnessyShaughnessy 致信致信柳叶刀柳叶刀期刊建议用盐液治疗霍乱。期刊建议用盐液治疗霍乱。*18321832年苏格兰外科医师年苏格兰外科医师LattaLatta通过贵要静脉通过贵要静脉 插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但插管抢救霍乱病人，取得显著疗效，但5h5h后后 由于反复呕吐腹泻死亡。此后，救治由于反复呕吐腹泻死亡。此后，救治1515例，例，成活成活5 5例。例。*英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持英国生理学家林格发现钠钾钙溶液可维持 蛙心脏跳动。蛙心脏跳动。*瑞士生理学家瑞士生理学家BungeBunge提出崩格效应。提出崩格效应。*18871887年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质年瑞典化学家阿里纽斯创建电解质 离解学说。离解学说。*英国化学家吉布斯英国化学家吉布斯-道南平衡。道南平衡。*美国哈佛大学汉德荪美国哈佛大学汉德荪-人体血液分析、酸碱人体血液分析、酸碱 平衡。平衡。体液疗法的科学研究体液疗法的科学研究 体液的分布体液的分布血浆5%组织间液15%透细胞液2%细胞内液40%体液的量体液的量*成年女性总体液量低，约成年女性总体液量低，约55%55%。*肥胖者总体液量低，可低至肥胖者总体液量低，可低至40%40%。*儿童儿童1414岁后，总体液量接近成人。岁后，总体液量接近成人。体液的电解质含量体液的电解质含量体液体液体液体液 NaNa+K K+ClCl-HCO HCO3 3-唾液唾液唾液唾液 33 20 34 033 20 34 0胃液胃液胃液胃液 60 9 84 060 9 84 0胆汁胆汁胆汁胆汁 149 5 101 45149 5 101 45胰液胰液胰液胰液 141 5 77 92141 5 77 92回肠液回肠液回肠液回肠液 129 11 116 29129 11 116 29盲肠液盲肠液盲肠液盲肠液 80 21 48 2280 21 48 22汗液汗液汗液汗液 45 5 58 045 5 58 0透细胞液中主要电解质含量（透细胞液中主要电解质含量（mol/L）体液的渗透压体液的渗透压*血浆总渗透压血浆总渗透压=阳离子浓度阳离子浓度147+147+阴离子浓度阴离子浓度135135 +非电解质（葡萄糖、尿素）浓度非电解质（葡萄糖、尿素）浓度13=29513=295*正常范围为正常范围为280-310 mOsm/L280-310 mOsm/L。*血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 2 mOsm/L2 mOsm/L。摄入排出量摄入排出量水的来源水的来源水的来源水的来源 水的排出水的排出水的排出水的排出 最低排水量最低排水量最低排水量最低排水量饮水饮水饮水饮水 1200 1200 尿量尿量尿量尿量 1500 5001500 500食物水食物水食物水食物水1000 1000 不感蒸发不感蒸发不感蒸发不感蒸发900 900900 900代谢水代谢水代谢水代谢水 300 300 粪便粪便粪便粪便 100 100100 100合计合计合计合计 2500 2500 15002500 2500 1500正常成人每天出入水量和最低排水量（正常成人每天出入水量和最低排水量（ml）*日最低饮水量日最低饮水量日最低饮水量日最低饮水量1500ml1500ml1500ml1500ml。*无尿症患者，每天进水量也不应低于无尿症患者，每天进水量也不应低于无尿症患者，每天进水量也不应低于无尿症患者，每天进水量也不应低于 700ml700ml。摄入排出量摄入排出量摄入排出量摄入排出量消化液的分泌量消化液的分泌量消化液的每日分泌量（消化液的每日分泌量（消化液的每日分泌量（消化液的每日分泌量（ml/24hml/24h）消化液消化液消化液消化液 分泌量（分泌量（分泌量（分泌量（mlml）唾液唾液唾液唾液 1500 1500（500-2000500-2000）胃液胃液胃液胃液 1500 1500（100-4000100-4000）十二指肠液十二指肠液十二指肠液十二指肠液 100-2000100-2000胰液胰液胰液胰液 100-800100-800胆汁胆汁胆汁胆汁 50-80050-800常用液体的成分常用液体的成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分常用晶体液的种类和成分种类种类种类种类 NaNa+K K+CaCa2+2+ClCl-HCO HCO3 3-PH PH 热量热量热量热量 渗透压比渗透压比渗透压比渗透压比血浆血浆血浆血浆 142 5 5 109 27 7.4 142 5 5 109 27 7.4 林格液林格液林格液林格液 147 4 6 157 147 4 6 157 乳酸钠林格液乳酸钠林格液乳酸钠林格液乳酸钠林格液 130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1130 4 3 109 28 6.0-8.5 9 1生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水 154 154 6 1154 154 6 15%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%GNS 154 154 3.5-5.5 2005%5%碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠 600 600 820600 600 820*胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于胶体液为分子量大于10000100001000010000的高分子物质。的高分子物质。的高分子物质。的高分子物质。*1g1g1g1g白蛋白可保留白蛋白可保留白蛋白可保留白蛋白可保留18ml18ml18ml18ml水。水。水。水。*中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为中分子右旋糖苷血管内半衰期为6h6h6h6h，用量，用量，用量，用量 不宜超过不宜超过不宜超过不宜超过1000ml1000ml1000ml1000ml。常用液体的种类常用液体的种类常用液体的种类常用液体的种类胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较胶体液与血液成分的比较种类种类种类种类 毫渗量毫渗量毫渗量毫渗量 分子量分子量分子量分子量 ALB ALB 球蛋白多糖球蛋白多糖球蛋白多糖球蛋白多糖NaNa+K K+CaCa2+2+ClCl-PH PH 全血全血全血全血 280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7280-295 35-45 20-30 145 3-40 2-25 105 6.5-7FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 FFP 310-330 35-45 20-30 168 3.2 8.2 76 7.1 白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 69000 2069000 20HAES 308 200000 154 154 3.5-6HAES 308 200000 154 154 3.5-6706706代血浆代血浆代血浆代血浆 40000 40000 明胶液明胶液明胶液明胶液 300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3300-306 35000 145 5.1 12.5 145 7.3血定安血定安血定安血定安 274 22300 154 120274 22300 154 120低右旋糖苷低右旋糖苷低右旋糖苷低右旋糖苷 348-368 40000 100 150 150348-368 40000 100 150 150中右旋糖苷中右旋糖苷中右旋糖苷中右旋糖苷 335-337 70000 60335-337 70000 60体液平衡的失调体液平衡的失调 容量失调容量失调容量失调容量失调细胞外液缺乏细胞外液缺乏细胞外液缺乏细胞外液缺乏-缺水缺水缺水缺水细胞外液过多细胞外液过多细胞外液过多细胞外液过多-水过多水过多水过多水过多 浓度失调浓度失调浓度失调浓度失调低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症 成分失调成分失调成分失调成分失调酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒-碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒低低低低-高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症低低低低-高镁血症高镁血症高镁血症高镁血症低低低低-高钙血症高钙血症高钙血症高钙血症 分布性失调分布性失调分布性失调分布性失调腹水、腹膜炎腹水、腹膜炎腹水、腹膜炎腹水、腹膜炎*首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水首先判断病人有无细胞外液容量的失衡，即脱水 或水过多；或水过多；*其次病人有无血浆电解质浓度的失衡，其次病人有无血浆电解质浓度的失衡，NaNa+，K K+，CaCa2+2+，MgMg2+2+浓度异常；浓度异常；*最后考虑病人血浆酸碱平衡情况，最后考虑病人血浆酸碱平衡情况，H H+，HCOHCO3 3-浓度浓度 失衡。失衡。体液失衡诊断顺序体液失衡诊断顺序*低血钠的症状有无不仅取决于低血钠的症状有无不仅取决于NaNa下降程度，更下降程度，更 重要取决于下降速度，有症状者积极补钠；重要取决于下降速度，有症状者积极补钠；*控制补钠速度，使血浆控制补钠速度，使血浆NaNa提高速度保持在提高速度保持在1mM/h1mM/h；*使血浆使血浆Na接近接近120mmol或使症状消失即可，余量或使症状消失即可，余量 用用3-5天逐步恢复正常血浆天逐步恢复正常血浆Na；*补充过快，可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。补充过快，可发生致命的中心性桥脑脱髓鞘。低钠血症的治疗低钠血症的治疗*首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；首先尽可能减少水的丢失，其次是补水；*控制补钠速度，使血浆控制补钠速度，使血浆NaNa降低速度保持在降低速度保持在1mM/h1mM/h；*12小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失，小时以上补充一半水的累计丢失加上继续丢失，全部补足最好用全部补足最好用2-3天时间；天时间；*注意脑水肿的发生。注意脑水肿的发生。高钠血症的治疗高钠血症的治疗*补钾量很难从血补钾量很难从血KK+估算估算,全身血钾含量全身血钾含量3000-3000-4000mmol 4000mmol，ECFECF中钾的含量仅占总钾中钾的含量仅占总钾2%2%以下，每以下，每 KK+下降下降1mmol1mmol，总钾缺失，总钾缺失100-400mmol100-400mmol；*成人每日需钾成人每日需钾1mmol/kg1mmol/kg；低钾血症的治疗低钾血症的治疗*只要患者情况允许，尽量口服；只要患者情况允许，尽量口服；*控制补钾速度，不超过控制补钾速度，不超过40-60mmol/h40-60mmol/h；*输入浓度不超过输入浓度不超过60mmol/L；*尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖尽量不把钾溶于葡萄糖液内输入，因为葡萄糖 可激发胰岛素升高，促使血钾下降；可激发胰岛素升高，促使血钾下降；*随时心电图及生化监测。随时心电图及生化监测。低钾血症的治疗低钾血症的治疗 体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统体液缓冲系统 肺肺肺肺 肾肾肾肾 细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液 细胞内及骨细胞内及骨细胞内及骨细胞内及骨调节机制调节机制调节机制调节机制 缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化缓冲对两个组分相互转化 呼出呼出呼出呼出COCO2 2 排酸保碱排酸保碱排酸保碱排酸保碱 维持细胞外液维持细胞外液维持细胞外液维持细胞外液HH+浓度浓度浓度浓度 维持维持维持维持HCOHCO3 3-维持维持维持维持HCOHCO3 3-发生作用发生作用发生作用发生作用时间时间时间时间 立即立即立即立即 2-4h 2-4h 数分钟数分钟数分钟数分钟 数小时数小时数小时数小时酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点酸碱平衡调节机构及作用特点缓冲对缓冲对缓冲对缓冲对 占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的占全血缓冲能力的%HCOHCO3 3-缓冲系缓冲系缓冲系缓冲系 5353 血浆血浆血浆血浆 3535 红细胞红细胞红细胞红细胞 1818非非非非HCOHCO3 3-缓冲系缓冲系缓冲系缓冲系 4747 Hb Hb及及及及HbOHbO2 2 35 35 血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白血浆蛋白 7 7 无机磷酸盐无机磷酸盐无机磷酸盐无机磷酸盐 3 3 有机磷酸盐有机磷酸盐有机磷酸盐有机磷酸盐 2 2全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力全血各缓冲系及其缓冲能力 项目项目项目项目 含义含义含义含义 参考值参考值参考值参考值 PH PH值值值值 -LogH-LogH+7.35-7.45 7.35-7.45 PCO PCO2 2 反映肺泡内反映肺泡内反映肺泡内反映肺泡内COCO2 2情况，通气过多情况，通气过多情况，通气过多情况，通气过多 通气不足通气不足通气不足通气不足 35-4535-45 PO PO2 2 大于大于大于大于8080 BE T=38 PCO BE T=38 PCO2 2=40=40，HBHB完全氧合完全氧合完全氧合完全氧合1L1L全血至全血至全血至全血至7.4 -337.4 -33 BB BB 血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和血液中一切具有缓冲作用的负离子总和 45-5545-55 AB AB 隔绝空气隔绝空气隔绝空气隔绝空气,实际实际实际实际PCOPCO2 2和和和和SaOSaO2 2下的下的下的下的HCOHCO3 3-22-27 22-27 SB T=38 PCO SB T=38 PCO2 2=40 SaO=40 SaO2 2100%100%下的下的下的下的HCOHCO3 3-22-27 22-27 AB-SB AB-SB 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响COCO2 2-CP -CP 指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的指血浆中呈化学状态的COCO2 2量，可反映量，可反映量，可反映量，可反映HCOHCO3 3-23-31 23-31血气分析指标及含义血气分析指标及含义血气分析指标及含义血气分析指标及含义*AG（anion gap）=Na+-（Cl-+HCO3-）=1014*电荷平衡；电荷平衡；*Cl-、HCO3-和某些小分子可象水一样自由通过细胞和某些小分子可象水一样自由通过细胞 膜，保证血清中阴阳离子平衡；膜，保证血清中阴阳离子平衡；血清阴离子差血清阴离子差*发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验发现、鉴定代谢性酸中毒病人，并可进一步实验 室检查明确病因。室检查明确病因。*AGAG正常的代酸患者，在外科多见于消化道丢失正常的代酸患者，在外科多见于消化道丢失 HCOHCO3 3-，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，腹泻、肠道、胆道、胰腺引流，HCOHCO3 3-减少，减少，ClCl-代偿性升高；代偿性升高；*可了解有无实验误差可了解有无实验误差AGAG测定的临床意义测定的临床意义*首先应判断有无实验误差，若有应重做；首先应判断有无实验误差，若有应重做；HH+80nmol 80nmol（PH=7.1),PCOPH=7.1),PCO2 2 30mmHg,HCO30mmHg,HCO3 313mmol13mmol Henderson Henderson公式公式HH+=23.9=23.9 PCOPCO2 2/HCO/HCO3 3=56=56*根据根据HH+高低判断是否有酸中毒高低判断是否有酸中毒,碱中毒或混合性碱中毒或混合性 紊乱紊乱;判断酸碱失衡的基本方法判断酸碱失衡的基本方法*根据病史以及结合根据病史以及结合PCOPCO2 2、HCOHCO3 3 改变幅度改变幅度 以什么为主，判断中毒是代谢性还是呼吸性，以什么为主，判断中毒是代谢性还是呼吸性，并进一步比较其改变的相互关系，如不符合单并进一步比较其改变的相互关系，如不符合单 纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混纯性酸碱中毒是代偿性改变关系，可能存在混合性酸碱失衡。合性酸碱失衡。判断酸碱失衡的基本方法判断酸碱失衡的基本方法ACIDOSIS ALKALOSIS 7.2 7.40 7.6 18 24 30 60 40 20 PHCO2(RESP)HCO3-(METAB)H+高高 正常正常 低低酸中毒酸中毒以下情况酸中毒表示以下情况酸中毒表示存在混合性酸碱失衡存在混合性酸碱失衡1PCO2和和HCO3-均低均低2PCO2和和HCO3-均高均高3 血浆血浆AG间隙增宽间隙增宽 碱中毒碱中毒 PCO2 HCO3-PCO2 HCO3-高高 低低 低低 高高代谢性代谢性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒代谢性代谢性碱中毒碱中毒*前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代前提：保证足够通气，纠正低血氧，患者通气代 偿功能良好；偿功能良好；*指征：指征：1血浆血浆HCOHCO3 3 小于小于8mmol；2 2严重代谢性酸中毒，然严重代谢性酸中毒，然AGAG正常正常*补充补充HCOHCO3 3 恢复到恢复到1012mmol为宜，防止代碱；为宜，防止代碱；*输入过程中防止低钾。输入过程中防止低钾。NaHCONaHCO3 3治疗代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒*5%NaHCO5%NaHCO3 3 ，每，每1000ml1000ml含含HCOHCO3 3 为为820mEq820mEq，*HCOHCO3 3 =8mmol，PCO2=30mmHg，H+=100 （12-812-8）60 60 5O%=120mmol5O%=120mmol 120/820=146ml 120/820=146mlNaHCONaHCO3 3治疗代谢性酸中毒治疗代谢性酸中毒外科营养的历史外科营养的历史*18341834年美国费城年美国费城William ProutRWilliam ProutR提出人体食物应包提出人体食物应包含三大物质。含三大物质。*18581858年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。年法国伯纳尔用蛋白质溶液静脉注射动物。*19051905年临床外科皮下营养。年临床外科皮下营养。*19231923年认识到致热源。年认识到致热源。*19381938年年RoseRose提出必需氨基酸需要模式，但直到提出必需氨基酸需要模式，但直到1943 1943 年年MaddenMadden才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。才将结晶氨基酸溶液静脉输注于人类。*19451945年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。年为了输注高渗葡萄糖，叙述中心静脉方法。*19521952年报道锁骨下静脉插管输液方法。年报道锁骨下静脉插管输液方法。*19591959年提出最佳热量和氮比值为年提出最佳热量和氮比值为150kcal/g150kcal/g。*19611961年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的年瑞典医师惠特林制成以大豆油为原料的 脂肪乳剂。脂肪乳剂。脂肪乳剂。脂肪乳剂。*19621962年外周输入水解蛋白。年外周输入水解蛋白。年外周输入水解蛋白。年外周输入水解蛋白。*19671967年中心静脉输注高热卡和氮源，年中心静脉输注高热卡和氮源，年中心静脉输注高热卡和氮源，年中心静脉输注高热卡和氮源，TPNTPN。*19701970年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制年参照全鸡蛋蛋白质的氨基酸组成配制 复方注射液。复方注射液。复方注射液。复方注射液。*1970-19741970-1974年美国、法国提出人工胃肠年美国、法国提出人工胃肠年美国、法国提出人工胃肠年美国、法国提出人工胃肠 （ARTIFICIAL GUTARTIFICIAL GUT）概念。）概念。）概念。）概念。*19871987年年年年CerraCerra针对应激状态提出代谢支持概念。针对应激状态提出代谢支持概念。针对应激状态提出代谢支持概念。针对应激状态提出代谢支持概念。外科营养的分类外科营养的分类*肠外营养（肠外营养（肠外营养（肠外营养（total parenteral nutrition,TPNtotal parenteral nutrition,TPN）*肠内营养（肠内营养（肠内营养（肠内营养（enteral nutrition,ENenteral nutrition,EN）外科手术后输液外科手术后输液*病理生理学基础病理生理学基础 1 1直接失血；直接失血；2 2术中广泛解剖操作引起水肿，小肠腔内术中广泛解剖操作引起水肿，小肠腔内 壁内积聚（第三间隙液体）；壁内积聚（第三间隙液体）；3 3手术创面液体丧失。手术创面液体丧失。*麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故麻醉、手术创伤应激可致高血糖，故3h3h 内完成的手术无须输入葡萄糖。内完成的手术无须输入葡萄糖。外科手术应激体液疗法纠正体液平衡失调无体液平衡失调代谢支持TENEN+PN*外科术后输液途径的选择外科术后输液途径的选择*大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态大手术后高代谢状态的应激反应有别于饥饿状态 下的代谢。下的代谢。*高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作高代谢状态是神经内分泌反应及体液因子共同作 用的结果。用的结果。*分解代谢占主导作用。分解代谢占主导作用。*不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，不适当的营养支持，如过高的热卡与葡萄糖等，不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱不能降低分解代谢，反而加重体内的代谢紊乱 和器官功能障碍。和器官功能障碍。和器官功能障碍。和器官功能障碍。代谢支持代谢支持*目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的目的：通过胃肠外营养支持来保护和支持器官的结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不结构和功能完整，防止底物限制性代谢，不因不适当的营养供给加重机体器官功能的损害。适当的营养供给加重机体器官功能的损害。适当的营养供给加重机体器官功能的损害。适当的营养供给加重机体器官功能的损害。*原则：原则：原则：原则：1 1支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等支持底物由碳水化合物、脂肪、氨基酸等 混合组成；混合组成；混合组成；混合组成；2 2减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，减少非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40-50%40-50%由脂肪提供；由脂肪提供；由脂肪提供；由脂肪提供；3 3 每日蛋白质供给高于一般患者，每日蛋白质供给高于一般患者，每日蛋白质供给高于一般患者，每日蛋白质供给高于一般患者，2-3g/kg2-3g/kg；4 4 降低提供的非蛋白热量，每日降低提供的非蛋白热量，每日降低提供的非蛋白热量，每日降低提供的非蛋白热量，每日30kcal/kg30kcal/kg，热氮比热氮比热氮比热氮比100kcal/g100kcal/g。代谢支持的时机代谢支持的时机*水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正；*休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；*血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；血糖控制平稳（能在胰岛素控制下于平稳）；*临床上无较大量出血情况；临床上无较大量出血情况；临床上无较大量出血情况；临床上无较大量出血情况；*肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。治疗趋于稳定，胆道梗阻解除。胃肠外营养的适应症胃肠外营养的适应症*高代谢状态高代谢状态高代谢状态高代谢状态*胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征*急性肠道炎症性疾病急性肠道炎症性疾病急性肠道炎症性疾病急性肠道炎症性疾病*胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻*肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗*轻度肝、肾功能衰竭患者轻度肝、肾功能衰竭患者轻度肝、肾功能衰竭患者轻度肝、肾功能衰竭患者胃肠外营养的禁忌症胃肠外营养的禁忌症*休克休克休克休克*重度败血症重度败血症重度败血症重度败血症*重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭*重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭*重度肾功能衰竭重度肾功能衰竭重度肾功能衰竭重度肾功能衰竭营养状态的监测营养状态的监测*静态营养状态评定静态营养状态评定静态营养状态评定静态营养状态评定 人体测量人体测量人体测量人体测量 内脏蛋白质含量测定内脏蛋白质含量测定内脏蛋白质含量测定内脏蛋白质含量测定 免疫功能测定免疫功能测定免疫功能测定免疫功能测定各种血浆蛋白的半衰期各种血浆蛋白的半衰期内脏蛋白内脏蛋白内脏蛋白内脏蛋白 半衰期半衰期半衰期半衰期视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白 12h12h纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维连接蛋白纤维连接蛋白 15-20h15-20h前白蛋白前白蛋白前白蛋白前白蛋白 1.9d1.9d甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白 2d2d纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原 2.5d2.5d铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白铜蓝蛋白 4.5d4.5d转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白转铁蛋白 8d8d白蛋白白蛋白白蛋白白蛋白 21d21d*动态营养状态评定动态营养状态评定动态营养状态评定动态营养状态评定 氮平衡与净氮利用氮平衡与净氮利用氮平衡与净氮利用氮平衡与净氮利用NN平衡平衡平衡平衡(g/d)=N(g/d)=N摄入量摄入量摄入量摄入量(g/d)-(g/d)-尿尿素尿尿素尿尿素尿尿素N(UUN/d)+3N(UUN/d)+3 净净净净NN利用利用利用利用=(N=(N摄入量摄入量摄入量摄入量-N-N排泄量排泄量排泄量排泄量)/)/N N摄入量摄入量摄入量摄入量 NN排泄量排泄量排泄量排泄量=(UUN+2)-(0.1=(UUN+2)-(0.1 理想体重理想体重理想体重理想体重)尿尿尿尿3-3-甲基组氨酸甲基组氨酸甲基组氨酸甲基组氨酸胃肠外营养配比原则胃肠外营养配比原则*氮入量氮入量氮入量氮入量 0.15-0.20g/kg0.15-0.20g/kg*非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量非蛋白热量:氮氮氮氮 100-150kcal:1g100-150kcal:1g*脂肪脂肪脂肪脂肪:糖糖糖糖 1:11:1或或或或0.4:0.60.4:0.6*氮氮氮氮:钾钾钾钾 1g:5-10mmol1g:5-10mmol*热量给水热量给水热量给水热量给水 1-1.5ml/kcal1-1.5ml/kcal*TNA(total nutrient admixture)TNA(total nutrient admixture)，19881988年美国肠年美国肠年美国肠年美国肠外肠内营养协会颁布；外肠内营养协会颁布；外肠内营养协会颁布；外肠内营养协会颁布；*KnutsenKnutsen等提出等提出等提出等提出TNATNA中中中中AAAA：GLUGLU：CTCT的容量比的容量比的容量比的容量比为为为为2 2：1 1：1 1或或或或1 1：1 1：1 1或或或或2 2：1 1：0.50.5；*最终葡萄糖浓度为最终葡萄糖浓度为最终葡萄糖浓度为最终葡萄糖浓度为10-23%10-23%则利于该溶液的稳定；则利于该溶液的稳定；则利于该溶液的稳定；则利于该溶液的稳定；*TNA 24TNA 24小时内使用；小时内使用；小时内使用；小时内使用；*TNA TNA 中不得加入抗生素等其它药物；中不得加入抗生素等其它药物；中不得加入抗生素等其它药物；中不得加入抗生素等其它药物；*TNATNA输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生输出时应用终端过滤器，可预防外源性微生物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周物及颗粒物质污染。可致毛细血管肉芽肿、外周静脉炎、脾肿大、肺栓塞。静脉炎、脾肿大、肺栓塞。静脉炎、脾肿大、肺栓塞。静脉炎、脾肿大、肺栓塞。TPN支持中的注意事项支持中的注意事项*红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提红细胞、白细胞和中枢神经系统依靠葡萄糖提供能量，故每日最低葡萄糖需要量为供能量，故每日最低葡萄糖需要量为供能量，故每日最低葡萄糖需要量为供能量，故每日最低葡萄糖需要量为100g100g。*2424小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效小时维持或持续匀速滴注，确保脂肪的有效利用、清除以及避免血糖波动。利用、清除以及避免血糖波动。利用、清除以及避免血糖波动。利用、清除以及避免血糖波动。*胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以胰岛素最好应用微量输液泵单独补充，以 便及时调整用量及保证药物作用效果。便及时调整用量及保证药物作用效果。便及时调整用量及保证药物作用效果。便及时调整用量及保证药物作用效果。几种特殊营养物质几种特殊营养物质*支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸 （BCAABCAA）包括亮氨酸、异亮氨酸、）包括亮氨酸、异亮氨酸、）包括亮氨酸、异亮氨酸、）包括亮氨酸、异亮氨酸、结氨酸结氨酸结氨酸结氨酸3 3种。种。种。种。*BCAABCAA是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能是唯一能在肝脏以外代谢的氨基酸，能在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经在骨骼肌中氧化分解产能，其它氨基酸则需经肝脏才能进行代谢。肝脏才能进行代谢。肝脏才能进行代谢。肝脏才能进行代谢。*30-45%BCAA30-45%BCAA能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质能改善氮平衡，减少肌肉蛋白质分解及改善其合成，减少肝脏负担。分解及改善其合成，减少肝脏负担。分解及改善其合成，减少肝脏负担。分解及改善其合成，减少肝脏负担。支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸支链氨基酸*Gln Gln是体内含量最丰富的非必需氨基酸。是体内含量最丰富的非必需氨基酸。是体内含量最丰富的非必需氨基酸。是体内含量最丰富的非必需氨基酸。*维持肠道屏障结构及功能。维持肠道屏障结构及功能。维持肠道屏障结构及功能。维持肠道屏障结构及功能。*增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有增强机体免疫功能。刺激淋巴、巨噬细胞的有丝分裂和分化增殖，增加丝分裂和分化增殖，增加丝分裂和分化增殖，增加丝分裂和分化增殖，增加TNFTNF、IL-1IL-1等细胞因等细胞因等细胞因等细胞因子。子。子。子。谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺*改善机体代谢状况。骨骼肌改善机体代谢状况。骨骼肌改善机体代谢状况。骨骼肌改善机体代谢状况。骨骼肌GlnGln消耗。消耗。消耗。消耗。*提高机体抗氧化能力。提高机体抗氧化能力。提高机体抗氧化能力。提高机体抗氧化能力。Gln Gln，GSHGSH合合合合 成受限，抗氧化力下降。成受限，抗氧化力下降。成受限，抗氧化力下降。成受限，抗氧化力下降。*GlnGln补充量达到或超过氨基酸供氮补充量达到或超过氨基酸供氮补充量达到或超过氨基酸供氮补充量达到或超过氨基酸供氮 的的的的25%25%才有益。才有益。才有益。才有益。谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺*精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态精氨酸是一种条件必需氨基酸，在高分解状态下为必不可少的营养物质。下为必不可少的营养物质。下为必不可少的营养物质。下为必不可少的营养物质。*精氨酸是精氨酸是精氨酸是精氨酸是NONO与亚硝基的前体物质，对于血管与亚硝基的前体物质，对于血管与亚硝基的前体物质，对于血管与亚硝基的前体物质，对于血管舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作舒张及肝蛋白质合成及免疫功能起重要调节作用。用。用。用。精氨酸精氨酸*精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官精氨酸有刺激激素分泌的活性，可刺激靶器官分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。分泌生长激素、胰岛素、胰高血糖素。*精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。精氨酸可通过增加胶原合成促进伤口愈合。*精氨酸可增强免疫功能。精氨酸可增强免疫功能。精氨酸可增强免疫功能。精氨酸可增强免疫功能。*精氨酸的静脉补充量可占氮量的精氨酸的静脉补充量可占氮量的精氨酸的静脉补充量可占氮量的精氨酸的静脉补充量可占氮量的2-3%2-3%，10-10-20g/d20g/d。精氨酸精氨酸*MCTMCT（6-126-12个碳原子）可被机体所有组织氧化个碳原子）可被机体所有组织氧化个碳原子）可被机体所有组织氧化个碳原子）可被机体所有组织氧化利用，不在肝内沉积。利用，不在肝内沉积。利用，不在肝内沉积。利用，不在肝内沉积。*MCTMCT分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白分解过程中更少的依赖白蛋白和载脂蛋白CIICII，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少，亦不需要肉毒碱参与细胞内代谢，很少引起血胆红素和肝酶的升高。引起血胆红素和肝酶的升高。引起血胆红素和肝酶的升高。引起血胆红素和肝酶的升高。中长链脂肪酸中长链脂肪酸维生素维生素*TPNTPN支持时，常常维生素的量输到病人体内时支持时，常常维生素的量输到病人体内时支持时，常常维生素的量输到病人体内时支持时，常常维生素的量输到病人体内时已降低一半以上，特别是水溶性维生素。已降低一半以上，特别是水溶性维生素。已降低一半以上，特别是水溶性维生素。已降低一半以上，特别是水溶性维生素。*Vit AVit A受环境温度及光的影响，受环境温度及光的影响，受环境温度及光的影响，受环境温度及光的影响，24h24h输注可丢失输注可丢失输注可丢失输注可丢失40-98%40-98%。*Vit BVit B2