病情观察与基础护理.ppt

病情观察与基础护理病情观察与基础护理1前言前言护理工作重要内容之一护理工作重要内容之一及时准确地观察病情及时准确地观察病情诊断治疗护理预防并发症提供依据诊断治疗护理预防并发症提供依据熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点熟悉病情观察内容各类患者病情观察重点工作实践中努力培养自身工作实践中努力培养自身有目的有意识主动观察有目的有意识主动观察能力能力2一一 病情观察病情观察启动感觉器官及应用辅助工具，启动感觉器官及应用辅助工具，有目的有目的 有计划了解患者生理有计划了解患者生理 病理病理变化的知觉过程变化的知觉过程3病情观察目的病情观察目的为诊断疾病和制定治疗护理为诊断疾病和制定治疗护理方案提供依据方案提供依据预测疾病的发展趋势和转归预测疾病的发展趋势和转归了解治疗效果和用药反应了解治疗效果和用药反应及时发现危重症或并发症，及时发现危重症或并发症，防止病情恶化防止病情恶化4病情观察要求病情观察要求爱岗敬业，高度责任心同情心；爱岗敬业，高度责任心同情心；加强专业理论学习，具备广博的专业理论知加强专业理论学习，具备广博的专业理论知识基础，为及时识基础，为及时 准确的观察准确的观察 判断病情打好判断病情打好基础基础主动利用一切机会，做个有心人主动利用一切机会，做个有心人培养高度职业敏感性，细致准确观察病情培养高度职业敏感性，细致准确观察病情针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面针对性强，既要抓住重点又要兼顾全面认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特认真记录观察结果，重点扼要交班，发现特殊病情变化时及时通知有关人员殊病情变化时及时通知有关人员5二二 病情观察内容和方法病情观察内容和方法（一）一般状况的观察（一）一般状况的观察 发育以年龄智力体格成长状态发育以年龄智力体格成长状态关系判断关系判断判断指标：头长身高的判断指标：头长身高的胸围身高的胸围身高的双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度双上肢展开的长度身高，坐高下肢长度三者之间三者之间6（一）一般状况的观察（一）一般状况的观察营养状态营养状态皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综皮肤毛发皮下脂肪肌肉发育情况综合判断合判断一定时间内体重变化观察一定时间内体重变化观察（）营养状态等级（）营养状态等级良好：良好：黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润黏膜红润，皮肤光泽弹性好，皮下脂肪丰满有弹性，肌肉结实，指甲毛发润泽等骨性标志明显泽等骨性标志明显不良：不良：黏膜皮肤干燥，弹性黏膜皮肤干燥，弹性皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间皮下脂肪薄，肌肉松弛无力，指甲无光泽毛发稀疏肋间胸骨凹陷等胸骨凹陷等中等：介于两者之间中等：介于两者之间7（）常见营养异常状态（）常见营养异常状态）营养不良：摄入）营养不良：摄入消耗消耗消瘦（疾病）消瘦（疾病）体重（）标准体重（）标准）肥胖：摄入消耗）肥胖：摄入消耗脂肪积存脂肪积存内分泌家族环境运动精神等因素内分泌家族环境运动精神等因素入院评估：病人营养状况测身高入院评估：病人营养状况测身高.入院期间观察营养指标等入院期间观察营养指标等8面容与表情面容与表情急性面容：急性面容：面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等面色潮红兴奋不安，鼻翼煽动口唇疱疹表情痛苦；大叶性肺炎疟疾等慢性面容：慢性面容：面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化面容憔悴面色灰暗或苍白，目光暗淡慢性消耗性疾病，恶性肿瘤肝硬化贫血面容：贫血面容：面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血面色苍白唇舌色淡，表情疲惫乏力，各种贫血甲亢面容：甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，面容惊愕，眼裂增大眼球突出，目光闪烁，兴奋，烦躁，二尖瓣面容：二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度紫绀，风湿性心脏病满月面容：满月面容：面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者面圆如满月，皮肤发红常拌痤疮和小须，肾上腺皮质功能亢进，长期用激素患者 病危面容病危面容：面容枯燥，面色苍白或铅灰，面容枯燥，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷，见于大出血见于大出血 休克休克 脱水脱水 急性腹膜炎等急性腹膜炎等9.姿势和体位姿势和体位姿势是指举止的状态健康成人躯干姿势是指举止的状态健康成人躯干端正，肢体动作灵活适度端正，肢体动作灵活适度体位是指患者在体位是指患者在卧位卧位时所处的状态，时所处的状态，体位对某些疾病诊断具有一定的意义体位对某些疾病诊断具有一定的意义如：如：10步态走动时所表现的姿态步态走动时所表现的姿态 某些疾病表现特征性步态改变某些疾病表现特征性步态改变 如佝偻病如佝偻病 大骨节病大骨节病 进行性肌营养不良进行性肌营养不良 身体左右摇摆身体左右摇摆 先天性髋关节脱位先天性髋关节脱位 蹒跚步态（鸭步）蹒跚步态（鸭步）醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比醉酒步态：步态紊乱重心不稳，见小脑疾患、乙醇、巴比 妥类中毒。妥类中毒。突然步态改变：病情变化征兆之一突然步态改变：病情变化征兆之一116、皮肤、粘膜、皮肤、粘膜 全身疾病表现的一部分，直观、易观察全身疾病表现的一部分，直观、易观察 观察颜色观察颜色、弹性、弹性、温度、温度、湿度及有无皮疹、湿度及有无皮疹、水肿、出血等。水肿、出血等。如：贫血如：贫血皮肤苍白；皮肤苍白；休克休克皮肤苍白湿冷；皮肤苍白湿冷；肝胆疾患肝胆疾患巩膜黄染；巩膜黄染；严重缺氧严重缺氧口唇、指（趾）段发绀；口唇、指（趾）段发绀；脱水脱水干燥弹性减低；干燥弹性减低；造血系统造血系统皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；皮肤粘膜出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患肾脏疾患全身水肿；全身水肿；右心衰右心衰下肢水肿下肢水肿12（二）生命体征的观察（二）生命体征的观察 包括对包括对T、P、R、Bp观察观察.（三）神经精神状况的观察（三）神经精神状况的观察1、意识、意识意识障碍：意识障碍：凡影响大脑活动的凡影响大脑活动的疾患均会引起不同程度的意识改变疾患均会引起不同程度的意识改变表现：兴奋不安表现：兴奋不安 思维紊乱思维紊乱 语言表达能力减退或失常语言表达能力减退或失常 情感活动异常情感活动异常 无意识动作增加等无意识动作增加等13意识障碍程度分为：意识障碍程度分为：（）嗜睡：最轻的意识障碍，（）嗜睡：最轻的意识障碍，睡眠状态能呼醒，能正确回答问题睡眠状态能呼醒，能正确回答问题和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡和做出各种反应，刺激去处后很快又入睡（）意识模糊：意识水平轻度下降（）意识模糊：意识水平轻度下降对周围环境漠不关心，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间答话简短迟钝，表情淡漠，对时间 地点地点 人物的定向力完全或部分人物的定向力完全或部分障碍障碍（）昏睡：接近于不省人事意识状态，（）昏睡：接近于不省人事意识状态，处于熟睡处于熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡状态，不易唤醒，醒后不能正确回答问题，刺激停止后即入熟睡（）昏迷：严重意识障碍（）昏迷：严重意识障碍分三种：轻度分三种：轻度 中度中度 重度昏迷重度昏迷14）轻度昏迷：）轻度昏迷：意识大部丧失，无自主运动，对周围事意识大部丧失，无自主运动，对周围事物及声物及声 光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）光刺激无反应，对强刺激（压眶上缘）痛苦表情及躲避反应痛苦表情及躲避反应角膜反射角膜反射 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 吞咽反射吞咽反射 眼球运眼球运动等可存在动等可存在生命体征一般无变化，可有大小便潴留或生命体征一般无变化，可有大小便潴留或失禁失禁15）中度昏迷：）中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对剧对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射烈刺激可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动球无转动）深度昏迷）深度昏迷意识完全丧失，对各种刺激全无反应，意识完全丧失，对各种刺激全无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失全身肌肉松弛，深浅反射均消失16谵妄谵妄：以兴奋增高为主的高级神经中枢：以兴奋增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态急性活动失调状态表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱表现：意识模糊定向力丧失，感觉错乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱（幻觉错觉）躁动不安，言语杂乱可发生于急性感染的发热期药物中毒可发生于急性感染的发热期药物中毒（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（颠茄类药急性酒精中毒）代谢障碍（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾（肝性脑病）循环障碍或中枢神经系统疾患有些谵妄患者昏迷状态患有些谵妄患者昏迷状态17瞳孔病情变化重要指征瞳孔病情变化重要指征两侧瞳孔形状两侧瞳孔形状 位置位置 边缘边缘 大小大小 反应等反应等正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直正常圆形居中，边缘整齐，两侧等大，自然光线下直径径mm，对光反射和调节反射两侧相等，对光反射和调节反射两侧相等双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 mm有机磷吗啡中毒有机磷吗啡中毒单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期单侧缩小同侧小脑幕裂孔疝早期两侧扩大两侧扩大 mm双侧小脑幕裂孔疝，双侧小脑幕裂孔疝，枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等枕骨大孔疝，颠茄类药物中毒等单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝单侧扩大固定提示同侧小脑幕裂孔疝危重患者突然扩大，提示病情急剧变化危重患者突然扩大，提示病情急剧变化18心理状态心理状态包括：患者思维能力包括：患者思维能力 语语言和非语言行为言和非语言行为 异常情绪异常情绪 情感反应等情感反应等如：有无记忆力减退，如：有无记忆力减退，思维混乱，反应迟钝，语思维混乱，反应迟钝，语言行为怪异等情况，有无言行为怪异等情况，有无焦虑焦虑 忧郁忧郁 恐惧恐惧 绝望等情绪绝望等情绪状态状态19（四）常见症状观察（四）常见症状观察 疼痛：疼痛：部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类似发部位急缓性质程度持续时间伴随症状与体位按压关系既往有无类似发作有无牵拉痛等作有无牵拉痛等 咳嗽：咳嗽：发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有无伴发生的急缓性质有无时间规律与气候关系有无职业与环境影响，有无伴随症状等随症状等 咳痰与咯血：咳痰与咯血：是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色气味，是支气管肺部疾患常见症状之一，观察痰量，痰液性质颜色气味，咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙咳痰时间伴随症状等；咯血应分清是痰中带血？大口咯血？量？颜色鲜红？暗红？有无口腔鼻腔牙龈等处出血大咯血与呕血相区别龈等处出血大咯血与呕血相区别 4 恶心与呕吐：常见原因三种恶心与呕吐：常见原因三种反射性中枢性条件反射性反射性中枢性条件反射性20观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关观察恶心与呕吐注意发生次数与进食关系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性系有无相关诱因和伴随症状，呕吐物性状量颜色气味等，根据需要及时记状量颜色气味等，根据需要及时记录并送检录并送检（五）其它方面观察（五）其它方面观察如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗如：排泄物观察，饮食睡眠观察药疗后或特殊治疗后反应的观察后或特殊治疗后反应的观察21三三 各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（一）新入院患者（一）新入院患者 初步评估病情的轻重，确定重初步评估病情的轻重，确定重点观察内容点观察内容 注意观察潜在或既发病症注意观察潜在或既发病症 注意心理状态的观察注意心理状态的观察22三三 各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（二）老年患者：（二）老年患者：注意观察症状体征不典型的病情注意观察症状体征不典型的病情有无心脑及心血管意外有无心脑及心血管意外观察并发症观察并发症观察与疏导心理问题观察与疏导心理问题23三三 各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求（三）危重患者：全面、连续、细致（三）危重患者：全面、连续、细致特点：机体代谢功能严重失调，病情重特点：机体代谢功能严重失调，病情重 复杂复杂 变化快变化快 威胁生命威胁生命重点观察：生命体征、相关症状体征。重点观察：生命体征、相关症状体征。尽早发现尽早发现 抢抢预见病情变化预见病情变化 救救及时采取预防、应急措施及时采取预防、应急措施 生命生命24三三 各类患者观察重点及要求各类患者观察重点及要求 危重患者观察病情应全面、连续、细致危重患者观察病情应全面、连续、细致 按等级护理质量要求按等级护理质量要求 各班次治疗护理全过程的观察各班次治疗护理全过程的观察 护理记录及时、客观、准确、完整简要护理记录及时、客观、准确、完整简要 25四、观察后的处理四、观察后的处理一般病情变化的处理一般病情变化的处理职责范围内适当处理以减轻或解除患者痛苦。职责范围内适当处理以减轻或解除患者痛苦。同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可同时将经过口头或书面的形式告知医生，也可先告知再处理。如高热、尿潴留先告知再处理。如高热、尿潴留注意：对一般病情变化及处理都要详细记录，注意：对一般病情变化及处理都要详细记录，并做好后续的处理效果观察。并做好后续的处理效果观察。26四、观察后的处理四、观察后的处理重要病情变化的处理重要病情变化的处理 发现病情恶化、严重并发症征象或先兆时，发现病情恶化、严重并发症征象或先兆时，及时告知医生，同时继续严密观察病情，安及时告知医生，同时继续严密观察病情，安抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧、抚患者情绪，并积极给予处理。如；给氧、建立静脉通道、准备急救用品等。建立静脉通道、准备急救用品等。27四、观察后的处理四、观察后的处理紧急病情变化的处理紧急病情变化的处理 突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变突发心脏骤停、呼吸停止等紧急病情变化，护士当即立断采取必要应急措施化，护士当即立断采取必要应急措施.？同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医同时设法通知医生，到场后按医嘱配合医生进行抢救。生进行抢救。详细记录抢救过程中的各项措施及病情详细记录抢救过程中的各项措施及病情变化变化?观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。观察病情和分析判断抢救治疗后的效果。28四、观察后的处理四、观察后的处理心理状态异常的处理心理状态异常的处理严密细致观察心理状态；严密细致观察心理状态；热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系；热情诚恳态度，体贴病人，建立良好护患关系；及时准确掌握患者心理状况；及时准确掌握患者心理状况；有异常表现者采取措施积极干预有异常表现者采取措施积极干预如：新入院因环境人员陌生焦虑心理如：新入院因环境人员陌生焦虑心理术前病人担心手术恐惧心理术前病人担心手术恐惧心理肿瘤病人轻生欲望心理表现肿瘤病人轻生欲望心理表现29基础护理基础护理护士的专业内涵护士的专业内涵基础护理具有丰富的科学知识内涵；基础护理具有丰富的科学知识内涵；是护士观察病情的最好途径；是护士观察病情的最好途径；是护士与病人沟通的最好桥梁；是护士与病人沟通的最好桥梁；是护理服务精神的最直接体现；是护理服务精神的最直接体现；30基础护理基础护理护士的专业内涵护士的专业内涵协助病人实现生存协助病人实现生存 生理需求的方法，构成生理需求的方法，构成了基础护理的技术了基础护理的技术 技能；技能；技术操作的难度可低于手术配合技术操作的难度可低于手术配合低于专科护理等技术；低于专科护理等技术；对于病人康复，提高危重救治成功率对于病人康复，提高危重救治成功率降低死亡率是至关重要降低死亡率是至关重要31基础护理技能始终是不可生疏的基本功基础护理技能始终是不可生疏的基本功技能：护理技术和能力技能：护理技术和能力为病人提供良好的就医环境、生活服务、为病人提供良好的就医环境、生活服务、完成常规治疗等完成常规治疗等基护范筹基护范筹基础护理专科护理的基础基础护理专科护理的基础是病人诊断治疗中不可缺少的环节是病人诊断治疗中不可缺少的环节32护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？护士不做基础护理工作，实践能力如何提高？一个学科能不能存在是以社会需要为前提的；一个学科能不能存在是以社会需要为前提的；一个学科能不能发展是需要社会来认可的；一个学科能不能发展是需要社会来认可的；站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分站在满足人们健康需求和学科发展高度来充分认识基础护理工作重要性。认识基础护理工作重要性。中华护理学会黄人键中华护理学会黄人键33护理质量及护理质量管理护理质量及护理质量管理 护理质量护理质量是指护理工作为患者提供护理技术和是指护理工作为患者提供护理技术和生活服务的效果生活服务的效果 优劣程度优劣程度.是衡量护理人员素质是衡量护理人员素质 护理领导管理水护理领导管理水平平 护理业务技术和工作效果的重要标护理业务技术和工作效果的重要标志志.34护理质量及护理质量管理护理质量及护理质量管理 护理质量管理目的护理质量管理目的:1 满足服务对象的需求满足服务对象的需求;2 规范护理人员行为规范护理人员行为;3 有利于管理者发现问题有利于管理者发现问题,进一步改进工作进一步改进工作;4 为教育者提供有针对性的在职教育的理论依为教育者提供有针对性的在职教育的理论依据据;5 为医院节省资金为医院节省资金 降低成本降低成本 提高经济效益提高经济效益.35护理质量管理原则护理质量管理原则“患者第一患者第一”“预防为主预防为主”“事实和数据化事实和数据化”“以人为本以人为本,全员参加全员参加”“质量持续改进质量持续改进”36特护特护 一级护理质量一级护理质量等级护理（分）等级护理（分）护理标记齐全；护理标记齐全；执行治疗及时准确；执行治疗及时准确；护理问题明确护理问题明确 措施得当；（七知道）措施得当；（七知道）依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情依护理等级按时巡视病房，及时发现病人病情变化及护理问题，及时报告医生变化及护理问题，及时报告医生 及时记录及时记录危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有危重病人严密生命体征及病情变化，观察要有连续性连续性37特护特护 一级护理质量一级护理质量二周到呼唤处置周到护理服务周二周到呼唤处置周到护理服务周到到三保持呼吸道通畅三保持呼吸道通畅输液管路通畅输液管路通畅各引流管通畅并妥善固定各引流管通畅并妥善固定观察引流物色观察引流物色 量量 性状性状一及时一及时 及时消毒更换各种管道及时消毒更换各种管道38特护特护 一级护理质量一级护理质量卧位意识不清病人加床挡；卧位意识不清病人加床挡；易发生意外者应向其讲明注意事项；易发生意外者应向其讲明注意事项；体位舒适，符合医疗护理要求；体位舒适，符合医疗护理要求；保持良好功能位并了解目的保持良好功能位并了解目的39特护特护 一级护理质量一级护理质量床单位平整无碎屑，无血渍污渍床单位平整无碎屑，无血渍污渍临床班整理床单位内容包含临床班整理床单位内容包含？观察病情重点病人的观察连续性观察病情重点病人的观察连续性 口服药是口服药是否落实服药到口否落实服药到口 卧床病人翻身叩背卧床病人翻身叩背 检查病检查病人床单位是否整洁人床单位是否整洁 平整平整 皮肤受压部位有无皮肤受压部位有无问题？床上被动肢体活动问题？床上被动肢体活动 卧位舒适？晨晚间卧位舒适？晨晚间护理到位与否？护理到位与否？.40预防压疮预防压疮泡沫垫泡沫垫气垫气垫水床水床纤维垫使用支持物纤维垫使用支持物楔形垫楔形垫凝胶凝胶41预防压疮预防压疮卫生卫生保持患者清洁保持患者清洁控制失禁控制失禁混合性失禁倍压疮风险混合性失禁倍压疮风险42预防压疮预防压疮营养评估营养评估营养支持营养支持43预防压疮指导原则预防压疮指导原则使用压疮危险评估工具，确定危险因素，使用压疮危险评估工具，确定危险因素，采取充分预防措施采取充分预防措施有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，有效的整体皮肤护理，提高皮肤耐受力，预防损伤预防损伤经常翻身，改换体位，鼓励患者活动经常翻身，改换体位，鼓励患者活动使用减压用具或用品，以及定位装置减使用减压用具或用品，以及定位装置减低压力摩擦力剪切力对组织的损伤低压力摩擦力剪切力对组织的损伤4445