腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术.ppt

腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术疝解剖疝解剖腹股沟区腹股沟区解剖解剖层次层次腹股腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟腹股沟韧带韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为前壁其它部一样，由浅及深分为7层：层：皮肤皮肤、浅、浅筋膜筋膜、深筋膜、深筋膜、肌肉肌肉层（腹外层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、膜）、腹横筋膜、腹膜腹膜外外脂肪脂肪和腹膜和腹膜（壁层）。（壁层）。疝的组成：疝的组成：由疝门（又称疝环）由疝门（又称疝环）、疝囊、疝囊、疝内容物、疝被盖组成。疝内容物、疝被盖组成。通过腹股沟管的重要组织：通过腹股沟管的重要组织：男性有精索通过，女性有子宫圆男性有精索通过，女性有子宫圆韧带通过韧带通过病因病因腹壁肌肉强度降低，腹内压腹壁肌肉强度降低，腹内压力增高是引起腹股沟疝的主力增高是引起腹股沟疝的主要原因。老年人肌肉萎缩，要原因。老年人肌肉萎缩，腹壁薄弱，而腹股沟区更加腹壁薄弱，而腹股沟区更加薄弱，内有血管、精索或者薄弱，内有血管、精索或者子宫圆韧带穿过，给疝的形子宫圆韧带穿过，给疝的形成提供了通道。此外，老年成提供了通道。此外，老年人因咳喘、人因咳喘、便秘便秘、前列腺增前列腺增生生导致的排尿困难等疾病，导致的排尿困难等疾病，致使腹压升高，为疝的形成致使腹压升高，为疝的形成提供了动力。提供了动力。适应症适应症腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术适用于：术适用于：1.单侧或双侧性腹股沟单侧或双侧性腹股沟2.复发疝。复发疝。禁忌症禁忌症1.无法耐受全麻者。无法耐受全麻者。2.无法耐受无法耐受气气腹者。腹者。3.嵌顿、绞窄性腹嵌顿、绞窄性腹股沟疝。股沟疝。麻醉和体位麻醉和体位1.麻醉麻醉气管内插管全身麻醉。气管内插管全身麻醉。2.体位体位患者仰卧位患者仰卧位，两手固定于体侧；，两手固定于体侧；术者站立于病变部位对侧，助手站于术者术者站立于病变部位对侧，助手站于术者对侧。洗手护士与主刀同侧。对侧。洗手护士与主刀同侧。腹腔镜下疝修补成人仰卧后头低脚高，静脉腹腔镜下疝修补成人仰卧后头低脚高，静脉建立在患侧上肢，腹腔仪器置于患侧床尾建立在患侧上肢，腹腔仪器置于患侧床尾输液选择上肢尽量避开桡输液选择上肢尽量避开桡动脉处，尽量选择患侧静动脉处，尽量选择患侧静脉，方便医生操作脉，方便医生操作腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术王霜王霜巡回配合：巡回配合：认真核对确认手术病人信息，认真核对确认手术病人信息，手术部位，安置体位，建立静脉通手术部位，安置体位，建立静脉通道，消毒铺巾后，连接和使用腹腔道，消毒铺巾后，连接和使用腹腔镜仪器设备，气腹压力设置镜仪器设备，气腹压力设置8-10MMHG，电刀踏板置于主刀脚下，电刀踏板置于主刀脚下位置。位置。手术步骤手术步骤1.11号尖刀自肚下正中号尖刀自肚下正中1cm做约做约1.5cm的纵切口，递血管钳的纵切口，递血管钳甲钩分离至腹直肌后鞘和腹横筋甲钩分离至腹直肌后鞘和腹横筋膜之间的间隙，递膜之间的间隙，递10MM的穿刺的穿刺鞘，作为观察孔，建立气腹，角鞘，作为观察孔，建立气腹，角针丝线固定穿刺鞘。针丝线固定穿刺鞘。2.在观察孔和耻骨联合连线以两个等在观察孔和耻骨联合连线以两个等分点分成三等分，在腔镜直视下分分点分成三等分，在腔镜直视下分别于两个等分点做第二第三操作孔，别于两个等分点做第二第三操作孔，置入置入5MM的穿刺鞘。的穿刺鞘。3.疝囊的分离，确认耻骨联合及腹壁下疝囊的分离，确认耻骨联合及腹壁下动脉的两个重要标志，操作孔置入分离动脉的两个重要标志，操作孔置入分离钳和剪刀做锐性分离，遇血管可边分边钳和剪刀做锐性分离，遇血管可边分边凝，边分边找疝囊，确认疝的分类及分凝，边分边找疝囊，确认疝的分类及分型，将其完整剥除或中间横断后近端剥型，将其完整剥除或中间横断后近端剥除套扎远端旷置，将疝囊与输精管和精除套扎远端旷置，将疝囊与输精管和精索血管分离。索血管分离。5.观察孔置入补片，大小观察孔置入补片，大小须覆盖整个腹股沟区，用须覆盖整个腹股沟区，用疝修补钉将其钉合在前腹疝修补钉将其钉合在前腹壁及腹股沟韧带等组织上。壁及腹股沟韧带等组织上。6.排净排净CO2，拔除穿刺套管，拔除穿刺套管，缝合伤口。缝合伤口。术中注意要点术中注意要点1.建立操作孔时注建立操作孔时注意意勿穿破腹勿穿破腹膜膜。2.游离疝囊时应辨游离疝囊时应辨别别清楚腹壁下清楚腹壁下血血管、管、精索血管精索血管等，以免损伤。等，以免损伤。3.补片大小要合适，铺平整，在钉补片大小要合适，铺平整，在钉合补片时注意勿损伤合补片时注意勿损伤血血管。管。一、腹腔镜小儿疝内环口关闭一、腹腔镜小儿疝内环口关闭发现疝囊、呈洞穴状发现疝囊、呈洞穴状缝扎内环口缝扎内环口缝扎后效果缝扎后效果二、腹腔镜二、腹腔镜-经腹腔内置补片疝修补术经腹腔内置补片疝修补术（IPOM）、腹股沟斜疝、腹股沟斜疝发现疝囊、呈洞穴状发现疝囊、呈洞穴状应用补片修补腹壁应用补片修补腹壁缺损缺损操作简单，但补片直接接触肠管，有引起肠粘连肠梗操作简单，但补片直接接触肠管，有引起肠粘连肠梗阻阻.肠穿孔和感染并发症，主要用于切口疝治疗，除肠穿孔和感染并发症，主要用于切口疝治疗，除特殊情况外不作为首选。特殊情况外不作为首选。、脐疝、脐疝脐部缺损脐部缺损展平补片展平补片展平补片并固定展平补片并固定三、腹腔镜三、腹腔镜-经腹腔前置补片疝修补经腹腔前置补片疝修补术（术（TAPP）分离好的腹膜前间隙分离好的腹膜前间隙于腹膜前放置修补网片于腹膜前放置修补网片关闭腹膜关闭腹膜操作简操作简单，补单，补片不与片不与腹腔脏腹腔脏器接触，器接触，减少粘减少粘连机会连机会是目前是目前采用最采用最多术式多术式四、腹腔镜四、腹腔镜-完全腹腔外补片疝修补完全腹腔外补片疝修补术（术（TEP）分离腹膜前间隙分离腹膜前间隙放置并固定补片放置并固定补片TEP则对腹腔干扰最小，基本不会引起腹腔粘连，则对腹腔干扰最小，基本不会引起腹腔粘连，因其不需进入腹腔，但操作空间小解剖层次不易清因其不需进入腹腔，但操作空间小解剖层次不易清楚，需要经验丰富的医生才能完成。楚，需要经验丰富的医生才能完成。五、食管裂孔疝五、食管裂孔疝食管裂孔处洞穴状、胃底进入疝囊食管裂孔处洞穴状、胃底进入疝囊修补膈肌脚修补膈肌脚放置补片放置补片六、膈疝六、膈疝膈肌缺损，胃、脾脏脏器进入胸腔膈肌缺损，胃、脾脏脏器进入胸腔疝内容物复位后巨大疝囊疝内容物复位后巨大疝囊补片修补缺损、重建膈肌补片修补缺损、重建膈肌谢谢 谢！谢！