各种内固定方案及治疗原则.ppt

各种内固定方案及选择原则1骨折治疗AO原则（经典）解剖复位坚强内固定保障骨折端血运早期功能锻炼通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从通过骨折块间加压而达到绝对的稳定性，从而实现坚强固定，使骨折一期愈合。而实现坚强固定，使骨折一期愈合。2BO原则（现代）现代骨折治疗的观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变，即从解剖复位、坚强固定、骨折一期愈合的力学固定方式（AO）演变为间接复位、弹性固定、间接愈合的生物学固定方式（BO）。必须充分重视局部软组织和骨的血运，固定可靠而无加压。3AO BO解剖复位绝对稳定保障骨折端血运早期功能锻炼间接复位相对稳定保障骨折端血运早期功能锻炼4内固定选择原则绝对稳定absolute stability）关节内骨折、简单的骨干部骨折相对稳定（relative stability）粉碎性骨折5 绝对稳定绝对稳定相对稳定相对稳定 髓内钉 外固定 桥接钢板 拉力螺钉/钢板 加压钢板骨折固定稳定性6临床常用的螺钉种类7螺钉的命名螺钉的命名螺钉设计（如空心钉、锁定钉）螺钉设计（如空心钉、锁定钉）直径（如直径（如4.5mm螺钉）螺钉）特点（自攻螺钉、自钻螺钉）特点（自攻螺钉、自钻螺钉）应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）应用部位（皮质骨螺钉、松质骨螺钉）功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、功能或机制（钢板螺钉、拉力螺钉、位置螺钉、交锁钉、锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）锚钉、推拉螺钉、复位螺钉、阻挡钉）8皮质骨与松质骨螺钉皮质骨与松质骨螺钉皮质骨螺钉皮质骨螺钉松质骨螺钉（松质骨螺钉（32mm螺纹）螺纹）松质骨螺钉（松质骨螺钉（16mm螺纹）螺纹）9普通螺钉普通螺钉自攻型螺钉自攻型螺钉自钻型螺钉自钻型螺钉自攻与自钻螺钉自攻与自钻螺钉用于外固定支架的自钻斯氏钉用于外固定支架的自钻斯氏钉10空心钉空心钉11锁定螺钉锁定螺钉新型锁定钉与传统皮质骨螺钉相比：新型锁定钉与传统皮质骨螺钉相比：螺柱更粗螺柱更粗承受更大的屈曲和剪切力承受更大的屈曲和剪切力与周围骨质接触面积更大，应力传递更佳与周围骨质接触面积更大，应力传递更佳螺纹变窄螺纹变窄锁定钉不需要依靠宽大的螺纹来获得加压锁定钉不需要依靠宽大的螺纹来获得加压螺纹缩窄为螺柱加粗提供了条件螺纹缩窄为螺柱加粗提供了条件12不同直径规格：不同直径规格：6.5/4.5/3.5/2.7/2.0/1.5mm 13螺钉的功能螺钉的功能 名称名称 机制机制 应用举例应用举例钢板螺钉钢板螺钉在钢板和骨间产生压力和摩擦力前臂LC-DCP位置螺钉位置螺钉维持骨块间的解剖对位但不加压下胫腓螺钉交锁钉交锁钉用于髓内钉固定，维持骨的长度、对线和旋转股骨/胫骨交锁髓内钉锚钉锚钉作为钢丝或坚强缝线的固定点内踝张力带固定的锚钉14螺钉的功能螺钉的功能 名称名称 机制机制 应用举例应用举例拉力螺钉拉力螺钉采用滑动孔在骨折之间加压蝶形骨块、内踝骨折推拉螺钉推拉螺钉作为牵开/加压方法复位骨折时的临时固定点用于加压器、撑开器复位螺钉复位螺钉经过钢板孔将骨折块提拉靠近钢板的普通螺钉，骨折复位后可以取出或更换应用微创技术将粉碎骨块复位到LCP阻挡钉阻挡钉将螺钉作为支点来改变髓内钉的方向胫骨近端骨折应用髓内钉固定时15接骨板发展历程16最初的接骨板最初的接骨板直钢板、圆螺孔直钢板、圆螺孔几乎没有可屈性几乎没有可屈性1958年：年：17动力加压动力加压 DCPv1969年，出现了动力加压接骨板年，出现了动力加压接骨板（Dynamic Compression Plate）v1981年年AO改良了改良了DCP螺钉孔提出了螺钉孔提出了DCU设计概念设计概念（Dynamic Compression Unit），），从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进从而使接骨板螺钉孔内也能较为自由地进 行拉力螺丝钉固定。行拉力螺丝钉固定。181969年年成功设计了成功设计了DCP接骨板接骨板DCP-动力加压接骨板动力加压接骨板19动力加压接骨板（动力加压接骨板（DCPDCP）AO首创的动力加压设计首创的动力加压设计确立创伤骨科界的技术标准确立创伤骨科界的技术标准螺钉多角度螺钉多角度双向加压的可能双向加压的可能平滑预弯平滑预弯201981年全球首创年全球首创 LCDCP有限接触动力加压接骨板有限接触动力加压接骨板21有限接触有限接触-动力加压接骨板动力加压接骨板 （LC-DCPLC-DCP）底面切割，与骨有限接触；底面切割，与骨有限接触；与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小与骨接触减少，对骨膜血运的干扰减小22vv为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留为了进一步减少接骨板与骨面的接触，最大程度保留骨皮质的血运，骨皮质的血运，骨皮质的血运，骨皮质的血运，19951995年年年年AOAO提出点接触接骨板提出点接触接骨板提出点接触接骨板提出点接触接骨板PCPCFIXFIX（Pointed ContactPointed Contact）点接触接骨板点接触接骨板PCFIX2319951995年，年，年，年，Tepic STepic S和和和和Perren SMPerren SM研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了研究的基础上，提出了LockingLocking锁定的概锁定的概锁定的概锁定的概念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固念，从而使用锁定螺丝钉和带螺纹孔的接骨板，以期解决常规螺丝钉固定时所产生的问题。定时所产生的问题。定时所产生的问题。定时所产生的问题。接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定接骨板与螺丝钉锁扣固定的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革的出现是接骨板骨折内固定发展史中的一次革命性的理论变革，从而出现了内固定器命性的理论变革，从而出现了内固定器命性的理论变革，从而出现了内固定器命性的理论变革，从而出现了内固定器（Internal FixatorInternal Fixator）。自。自。自。自PCPCFIXFIX之后，之后，之后，之后，AOAO的的的的R.FriggR.Frigg推出了微创固定系统推出了微创固定系统推出了微创固定系统推出了微创固定系统 LISSLISS（Less Invasive Less Invasive Stabilization SystemStabilization System）。）。）。）。锁定内固定器锁定内固定器LISS24微创内固定系统 LISS25内固定器（内固定器（内固定器（内固定器（Internal FixatorInternal FixatorInternal FixatorInternal Fixator）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨）中螺丝钉与接骨板的锁扣固定，接骨板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。板与骨面无紧密接触，最大限度保留了接骨板下方骨皮质的血供。锁定内固定器锁定内固定器原理原理26 2001年年 接骨板发展的里程碑接骨板发展的里程碑 LCP锁定加压接骨板锁定加压接骨板27一个孔,两种功能LCP结合孔结合孔28同一结合孔内可以完成任何一种成熟的技术普通接骨板普通接骨板螺钉技术螺钉技术锁定接骨板锁定接骨板螺钉技术螺钉技术拉力螺钉技术拉力螺钉技术29BO原则下发展的几种重要微创术式微创钢板接骨术（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）不扩髓股骨髓内钉固定（UFN Unreamed Femoral Nailing）不扩髓胫骨髓内钉固定（UTN Unreamed Tibial Nailing）30BO原则下发展的几种重要内固定系统1.限制接触性动力加压钢板（LCDCP Limited Contact Dynamic Compression Plate）2.点式接触钢板（PCFix Point Contact Fixator）3.锁定加压接骨板（LCP Locking Compression Plate）4.微创固定系统（Liss Less Invasive Stabilization System）31微创钢板接骨术（MIPO Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）3233髓内钉系统34髓内钉的发展历史早在100多年前，就有人用不同的材料的棒状物进行过动物实验和临床观察。1918年，最早报告利用金属髓内钉固定治疗股骨干骨折。1953年德国人设计并使用了第一枚交锁交锁髓内钉。35髓内钉的固定机制 中央型中央型内夹板式固定（钢板为偏心型偏心型固定）。应力分散式固定，非应力遮挡式固定，有利于骨痂的塑形。中心固定在理论上优于皮质外固定，可减小力臂，降低内、外翻成角及内固定失效的发生率。为闭合复位或有限切开复位提供了基础。36交锁与非交锁普通普通髓内钉（非交锁）轴向稳定性差，抗扭转强度低-适应症较少。交交锁锁髓内钉有较好的抗旋转、抗压缩作用，固定稳定性好，符合生物学固定原则（BO），在四肢长骨中应用广泛。37股骨交锁髓内钉38股骨钉适应症股骨粗隆下2cm距膝关节9cm以上的各种类型骨折。股骨干中段陈旧性骨折。钢板内固定失败者。39股骨交锁钉的特点固定骨折的力臂比钢板长，作用力均匀分散在整个骨干的中轴上，不易发生折弯变形。锁钉使骨干从上到下形成一体，防止缩短和旋转，对骨折的固定达到最大的稳定性。4041胫骨交锁髓内钉42胫骨钉的适应症胫骨中13稳定型骨折：横形骨折、短斜形骨折、假关节。胫骨中部60长度内的不稳定性骨折：干骺端附近的骨折、长螺旋形骨折、节段性骨折、粉碎性骨折、骨折伴骨缺损。43胫骨钉的特点多用于胫骨中段骨折。尽管也可用于胫骨近端和远端骨折，但并发症发生率较高，易发生畸形愈合。4445股骨转子间骨折内固定选择46Evans 分型分型I型为顺转子间型（分四个亚型）。型为反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位。47Evans分型定义了稳定稳定骨折与不稳定骨折。分类分类描述描述第一类第一类I型：二块型骨折，无移位，型：二块型骨折，无移位，稳定稳定II型：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，型：三块型骨折，小粗隆骨折，轻度移位但可复位，内侧皮质相互砥着，复位后复位后稳定稳定III型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复型：三块型骨折，小粗隆骨折，移位但不可复位，内侧皮质不能砥着，复位后位后不稳定不稳定IV型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后型：粉碎型骨折，四快或以上，内侧皮质不能砥着，复位后不稳定不稳定第二类第二类V型：反斜型骨折，内在型：反斜型骨折，内在不稳定不稳定48手术治疗目的l获得坚强而稳定的内固定l恢复股骨距的连续性l矫正髋内翻畸形l允许患者早期下床活动49治疗方法？50近年来常用的内固定物主要有两类：髓外钉板系统：DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。内固定物的选择51DHSDynamic Hip Screw 动力髋螺钉动力髋螺钉 以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力静力加压加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压动力加压作用。52DHS适合：稳定型骨折稳定骨折，固定成功53DHS不适合：不稳定骨折、反斜骨折。不稳定骨折，固定失败54DHS缺点：（1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱；（2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时；（3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。55髓内固定系统对于稳定骨折稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有没有优势优势。对于不稳定骨折不稳定骨折，髓内固定的力学性能更更好好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。56 PFNAproximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉 新改进的PFN（股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.57主钉的特点与髓腔解剖形态完全匹配。6度外展角，便于从大转子顶点置入。空心主钉，置入方便。远端有一定的弹性，易于插入，并可避免应力集中。58螺旋刀片的特点一个内固定同时完成抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径（4.5-9mm），通过打入，填压松质骨，可提高其锚合力，尤其适合骨质疏松患者。与骨质贴合紧密，增强了稳定性，抗旋转、抗骨折端塌陷和内翻畸形的能力很强。59PFNA60粉红色为适应范围粉红色为适应范围PFNA适应症：适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。仍有一定的并发症发生率（如穿出股骨头），因此无法取代其他内固定。61反转子间骨折62骨质疏松骨折63内固定物的设计理想理想器械的设计应该具有以下优点：更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；更容易的植入技术；加压技术，促进骨折更快愈合；可微创操作，以减少并发症；费用低廉。64