血管炎的精准化诊治.ppt

ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎的精准化诊治进展的精准化诊治进展.系统性血管炎不同血管受累可能出现的临床表现巨细胞动脉炎颞动脉扩张系统性血管炎头臂动脉型大动脉炎受累血管血管造影系统性血管炎血管炎皮下紫癜血管炎皮下结节性红斑系统性血管炎肉芽肿性血管炎的肺内改变血管炎坏死性肾小球肾炎Chapel Hill 1993Chapel Hill 1993血管炎分类标准血管炎分类标准不同血管受累可能出现的临床表现去除荣去除荣誉性命誉性命名名分类更全面Churg-trauss综合征：嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎韦格纳肉芽肿：肉芽肿性血管炎Chapel Hill 2012Chapel Hill 2012血管炎分类标准血管炎分类标准系统性血管炎的分类请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。请在此输入您的文本。1.有无系统性血管炎可能系统性血管炎的发病特点3.综合判断血管炎分类显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎肉芽肿性多血管炎肉芽肿性多血管炎嗜酸细胞性肉芽肿性多血嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎管炎5.选择治疗方案2.排除假性血管炎感染性心内膜炎纤维肌营养不良动脉粥样硬化.4.判断血管炎病情继发因素炎症活动指标受累脏器范围及程度ANCA相关性血管炎的精准化诊治思路不明原因的全身症状发热、消瘦和疲乏反常的缺血事件青年人发生的、多部位和少见部位的缺血体征和症状进展迅速的脏器功能衰竭肺肾综合征肺浸润影空洞、出血呼衰；肾小球肾炎，蛋白尿和/或肾功能不全抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性抗核抗体谱阴性，炎性指标（血沉、C反应蛋白等）升高皮肤损害头痛，脑脊髓炎，视网膜炎，癫痫，卒中，多发单神经病突发的神经系统病变紫癜、网状青斑、溃疡或指端梗死及结节坏死性皮疹等系统性血管炎的常见症状cANCAANCA抗体的检测-间接免疫荧光法pANCAANCA抗体的检测嗜天青颗粒嗜天青颗粒特殊颗粒特殊颗粒胞质胞质核板层核板层蛋白酶3（PR3）乳铁蛋白（LF）烯醇酶核质成分？髓过氧化物酶（MPO）溶菌酶（LYS）催化酶杀菌/通透性增高蛋白（BPI）肌动蛋白人白细胞弹性蛋白酶（HLE）组织蛋白酶G（CG）溶菌酶（LYS）天青杀素（AZU）防御素（DEF）葡萄糖醛酸酶人溶酶体相关膜蛋白2（H-LAMP2）ANCA抗体的检测 c-ANCAc-ANCA（胞质型（胞质型ANCAANCA）的靶抗原：）的靶抗原：抗原蛋白酶抗原蛋白酶3 3（PR3PR3），占），占80%-80%-9 90%0%杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPIBPI）某些未知的抗原某些未知的抗原p-ANCAp-ANCA（核周型（核周型ANCAANCA）的靶抗原：）的靶抗原：主要是髓过氧化物酶（主要是髓过氧化物酶（MPOMPO）杀菌杀菌/通透性增高蛋白（通透性增高蛋白（BPIBPI）某些未知的抗原某些未知的抗原多见于肉芽肿性血管炎多见于肉芽肿性血管炎多见于除肉芽肿性血管多见于除肉芽肿性血管炎以外的其他炎以外的其他ANCAANCA相关相关性血管炎性血管炎ANCA抗体检测流程间接免疫荧光法检测ANCA确诊ANCA相关性血管炎分型酶联免疫法检测PR3和MPO酶联免疫法检测其他抗体排除其他疾病阳 性阳 性阴 性ANCA相关性血管炎的诊断方法-活检皮肤：需足够深皮肤：需足够深肌肉肌肉腓肠肌神经腓肠肌神经肺活检：开放或胸腔镜肺活检：开放或胸腔镜肾活检肾活检受检部位血管壁受检部位血管壁纤维素样坏死纤维素样坏死细胞浸润细胞浸润肉芽肿形成肉芽肿形成免疫荧光表现免疫荧光表现例：腓肠肌活检石蜡切片HE染色：A.低倍镜下显示神经束膜，一个大的神经外膜小动脉纤维素样坏死和嗜酸性粒细胞浸润（箭头所示）；可见一个小血管全壁炎（光箭头所示）；B.高倍镜下显示大的小动脉呈纤维素样坏死（箭头所示），嗜酸性细胞围绕并侵入血管壁（光箭头所示）。Teaching NeuroImages:Eosinophilic infiltration and necrotizing vasculitis on nerve biopsy in Churg-Strauss syndrome.Kassardjian CD,Suanprasert N,Sandler ED,Dimberg E,Dyck PJ NeurologyANCA相关性血管炎的特点比较肉芽肿性血管炎肉芽肿性血管炎显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎嗜酸细胞性肉芽肿性嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎多血管炎ANCA阳性率80%-90%70%50%ANCA抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肾脏受累80%90%45%肺部受累90%50%70%上呼吸道症状90%35%50%眼部受累眼眶假性肿瘤少见少见神经系统受累50%30%70%心血管受累少见少见常见（ANCA阴性）胃肠道受累50%50%50%皮肤黏膜非常常见，紫癜、皮下结节、瘀斑、瘀点、溃疡等Clin Kidney J.2015 Jun;8(3):343-50讨论患者的诊断评价肾脏病理阅片后提示：肾小球新月体形成（6/35），小管间质病变重度，小动脉纤维素样坏死。结合临床符合ANCA相关性血管炎肾损害。A AN NC CA A相相关关性性血血管管炎炎：显显微微镜镜多多血血管管炎炎可可能能性性大大ANCA相关性血管炎的精细化治疗方案ANCA相关性血管炎的精细化治疗方案ANCA相关性血管炎相关性血管炎常规方案常规方案难治性方案难治性方案肉芽肿性血管炎诱导缓解甲氨蝶呤+激素（局部）环磷酰胺+激素血浆置换，复方磺胺甲恶唑，硫唑嘌呤，霉酚酸酯，免疫球蛋白维持治疗甲氨蝶呤激素硫唑嘌呤+激素环磷酰胺+激素，复方磺胺甲恶唑，霉酚酸酯，环孢素，来氟米特复发环磷酰胺+激素免疫球蛋白，CD4/CD52单抗，TNF-a拮抗剂显微镜下多血管炎激素+环磷酰胺免疫球蛋白+霉酚酸酯+激素，TNF-a拮抗剂，CD4/CD52单抗，a胸腺细胞球蛋白嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎20162016年年EULAREULAR关于关于ANCAANCA相关性血管炎推荐指南相关性血管炎推荐指南受检部位血管壁受检部位血管壁纤维素样坏死纤维素样坏死细胞浸润细胞浸润肉芽肿形成肉芽肿形成免疫荧光表现免疫荧光表现Annals of the Rheumatic Diseases.2016*强调环磷酰胺和利妥昔单抗在诱导缓解治疗中起核心作用。*应在 3 个月内将泼尼松的剂量减到 10 mg 左右。*使用小剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤来维持 AAV 患者的缓解为最佳选择。*对于新发和复发的AAV患者，一旦出现快速进展性肾小球肾炎，血肌酐水平500mmol/l，可考虑使用血浆置换。血浆置换也可用于弥漫性肺泡出血。THANKS