妊娠期糖尿病.ppt

妊娠期糖尿病(GDM)(GDM)严玱玲玲.妊娠合并糖尿病分妊娠合并糖尿病分类一种为糖尿病合并妊娠：是在原有糖尿病的基础上合并妊娠。一种为妊娠期糖尿病：为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。多数于产后能恢复正常，但将来发生2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇中90%为妊娠期糖尿病，合并妊娠者不足10%。.妊娠期糖代谢的特点 在妊娠早中期，随孕周增加，胎儿对营养物质需求量增加，通过胎盘从母体获取葡萄糖是胎儿能量的主要来源，孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。.妊娠期糖代谢的特点原因：1.胎儿从母体获取葡萄糖增加。2.妊娠期肾血浆流量及肾小球滤过率增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇自尿中排糖量增加。3.雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。因此，空腹时孕妇淸除葡萄糖能力较非妊娠期增强。孕妇空腹血糖较非孕妇低，因此孕妇长时间空腹易发生低血糖及酮症。.妊娠对糖尿病的影响妊娠可使无糖尿病的孕妇发生GDM，也使原有糖尿病前期患者的病情加重。妊娠早期空腹血糖较低，应用胰岛素治疗的孕妇如果未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会发生低血糖。分娩过程中体力消耗较大，进食量少，若不及时减少胰岛素用量，易发生低血糖。.妊娠对糖尿病的影响产后胎盘排出体外，胎盘分娩的抗胰岛素物质迅速消失，胰岛素用量应立即减少。由于妊娠期糖代谢的复杂变化，应用胰岛素治疗的孕妇，若未及时调整胰岛素用量，部分患者可能会出现血糖过低或过高，严重者甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。.GDMGDM对孕孕妇的影响的影响高血糖可使胚胎高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡：流育异常甚至死亡：流产发生率生率15%-30%15%-30%妊娠期高血妊娠期高血压疾病：高疾病：高2-42-4倍，可能与倍，可能与严重胰重胰岛素抵抗及高胰素抵抗及高胰 岛素血症有关。素血症有关。感染：主要并感染：主要并发症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道症。与糖尿病有关的妊娠期感染有外阴阴道 假假丝酵母菌病，酵母菌病，肾盂盂肾炎，无症状菌尿症，炎，无症状菌尿症，产褥感染及褥感染及 乳腺炎等。乳腺炎等。羊水羊水过多：多：发生率多生率多1010倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿倍，可能与胎儿高血糖、高渗性利尿 致胎尿排出增多有关。致胎尿排出增多有关。巨大儿：巨大儿：难产、产道道损伤、手、手术产几率增高，易几率增高，易发生生产后出后出 血血糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒再次妊娠复再次妊娠复发率高：率高：33%-69%33%-69%，远期患糖尿病几率增加，心血期患糖尿病几率增加，心血 管系管系统疾病疾病发生率高生率高.G GD DM M对胎胎儿儿的的影影响响巨大胎儿：巨大胎儿：25%-42%25%-42%，高胰，高胰岛素血症，促素血症，促进蛋白、蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯体致躯体过度度发育。育。胎儿生胎儿生长受限（受限（FGRFGR）：）：21%21%，妊娠早期高血糖有，妊娠早期高血糖有 抑制胚胎抑制胚胎发育作用，糖尿病合并微血管病育作用，糖尿病合并微血管病变者，者，胎胎盘血管常出血管常出现异常，影响胎儿异常，影响胎儿发育。育。流流产和早和早产：合并羊水：合并羊水过多，并多，并发妊娠期高血妊娠期高血压 疾病、胎儿窘迫等并疾病、胎儿窘迫等并发症症时，早，早产发生率生率10%-10%-25%25%。胎儿畸形：胎儿畸形：严重畸形重畸形发生率生率为正常妊娠的正常妊娠的7-107-10倍，倍，与妊娠早期高血糖水平密切相关，是与妊娠早期高血糖水平密切相关，是围产儿死儿死 亡的重要原因。心血管畸形及神亡的重要原因。心血管畸形及神经系系统畸形最畸形最 常常见。.GDMGDM对新生儿的影响新生儿的影响新生儿呼吸窘迫新生儿呼吸窘迫综合症（合症（NRDS）：高血糖）：高血糖 刺激胎儿胰刺激胎儿胰岛素分泌增加，形成高胰素分泌增加，形成高胰岛 素血症，使肺表面活性物素血症，使肺表面活性物质产生及分泌生及分泌 减少，胎儿肺成熟延减少，胎儿肺成熟延迟。新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰新生儿低血糖：新生儿脱离母体后，高胰岛 素血症仍存在，若不及素血症仍存在，若不及时补充糖，易充糖，易发 生低血糖，生低血糖，严重危及生命。重危及生命。.临床表现妊娠期有三多症状（多饮、多食、多尿），或外阴阴道假丝酵母菌病感染反复发作.G GD DM M的的诊断断1.1.有条件的医有条件的医疗机构，在妊娠机构，在妊娠24282428周及以周及以后，后，对所有尚未被所有尚未被诊断断为糖尿病的孕糖尿病的孕妇进行行75gOGTT75gOGTT。.GDMGDM的的诊断断方法：前一日晚餐后禁食至少方法：前一日晚餐后禁食至少8 8小小时至次日晨（最至次日晨（最迟不能超不能超过上午上午9 9时），），试验前前连续三天正常体力活三天正常体力活动、正常、正常饮食，即每天食，即每天进食不少于食不少于150g150g碳水化合碳水化合物，物，检查期期间静坐、禁烟。静坐、禁烟。检查时，5 5分分钟内口服内口服含含75g75g葡萄糖的液体葡萄糖的液体300ml300ml，分，分别抽取服糖前、服抽取服糖前、服糖后糖后1h1h、2h2h静脉血（从开始静脉血（从开始饮用葡萄糖的液体用葡萄糖的液体计算算时间），放入含有），放入含有氯化化钠的的试管中采用葡萄糖管中采用葡萄糖氧化氧化酶法法测定血定血浆葡萄糖水平。葡萄糖水平。标准：空腹准：空腹5 5：.1mmol/l.1mmol/l，1h1h：10.0mmol/l10.0mmol/l，2h2h：8.5mmol/l8.5mmol/l。任意一点血糖。任意一点血糖值达到或超达到或超过上述上述标准准即即诊断断GDMGDM。.G GD DM M的的诊断断2.医医疗资源缺乏的地区，建源缺乏的地区，建议妊娠妊娠2428周周 首先首先查空腹血糖（空腹血糖（FPG）。）。FPG FPG5.1mmol/l，可以直接，可以直接诊断断为GDM，不必再做，不必再做OGTT。4.4mmol/lFPG 4.4mmol/lFPG5.1mmol/l5.1mmol/l，应尽早尽早做做ODTTODTT。FPG FPG4.4mmol/l4.4mmol/l，可，可暂时不行不行OGTTOGTT。.GDM的诊断3.孕孕妇具有具有GDM高危因素，首次高危因素，首次OGTT正常正常者，必要者，必要时在妊娠晚期重复在妊娠晚期重复OGTT。未定期孕期未定期孕期检查者，如果首次就者，如果首次就诊时间在在妊娠妊娠28周以后，建周以后，建议初次就初次就诊时进行行75gOGTT或或FPG检查。.G GD DM M的的高高危危因因素素 1 1、孕、孕妇因素：年因素：年龄3535岁、妊娠期超重或肥胖、妊娠期超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。合征。2 2、家族史：糖尿病家族史。、家族史：糖尿病家族史。3 3、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死、妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流、流产史、史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、多史、GDM GDM 史。史。4 4、本次妊娠因素：妊娠期、本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊胎儿大于孕周、羊 水水过多、反复外阴阴道假多、反复外阴阴道假丝酵母菌者。酵母菌者。.G GD DM M的的处理理一一.糖尿病患者可否妊娠的指糖尿病患者可否妊娠的指标：1.1.糖尿病患者于妊娠前糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病确定糖尿病严重重程度。未程度。未经治治疗的的D D、F F、R R级糖尿病一旦妊糖尿病一旦妊娠，娠，对母儿危母儿危险均均较大，大，应避孕，不宜妊避孕，不宜妊娠。若妊娠娠。若妊娠应尽早尽早终止。止。注：注：D D级：1010岁前前发病，或病程病，或病程2020年，或合并年，或合并单 纯视网膜病。网膜病。F F级：糖尿病：糖尿病肾病病 R R级：眼底有增生性：眼底有增生性视网膜病网膜病变或玻璃体出血。或玻璃体出血。.G GD DM M的的处理理 2.2.器器质性病性病变较轻，血糖控制良好者，可在，血糖控制良好者，可在 积极治极治疗、密切、密切监护下下继续妊娠。妊娠。3.3.从孕前开始，在内科医从孕前开始，在内科医师协助下助下严格控制格控制 血糖血糖值。确保受孕前、妊娠期及分娩期血。确保受孕前、妊娠期及分娩期血 糖在正常范糖在正常范围。.G GD DM M的的处理理二二.糖尿病孕糖尿病孕妇的管理的管理 1.1.妊娠期血糖控制妊娠期血糖控制满意意标准：孕准：孕妇无明无明显 饥饿感。感。mmol/lmmol/l空腹空腹 3.35.3餐前餐前30m 3.35.3餐后餐后2h 4.46.7夜夜间 4.46.7.G GD DM M的的处理理2.2.饮食食疗法的控制目法的控制目标：（1 1）保）保证和提供妊娠期和提供妊娠期间热量和量和营养养 需要。需要。（2 2）避免餐后高血糖。）避免餐后高血糖。（3 3）预防防饥饿性性酮症。症。（4 4）保）保证胎儿正常生胎儿正常生长发育。育。.GDMGDM的的处理理饮食食疗法的基本内容法的基本内容妊娠中期每日妊娠中期每日妊娠中期每日妊娠中期每日热热量增加量增加量增加量增加200kcal200kcal，少量多餐的原，少量多餐的原，少量多餐的原，少量多餐的原则则。膳食配比：糖膳食配比：糖膳食配比：糖膳食配比：糖类类 50-60%50-60%脂肪脂肪脂肪脂肪 20-25%20-25%蛋白蛋白蛋白蛋白 25-30%25-30%并并并并补补充充充充纤维纤维素、素、素、素、维维生素和微量元素生素和微量元素生素和微量元素生素和微量元素 食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、食品以蔬菜、豆制品、瘦肉、鱼鱼、蛋、奶、蛋、奶、蛋、奶、蛋、奶为为主，限制粮主，限制粮主，限制粮主，限制粮食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。食、食糖及水果等，避免食用腌制和油炸食品。.GDMGDM的的处理理3.3.运运动 增加胰增加胰岛素敏感性素敏感性 减少腹壁脂肪减少腹壁脂肪 降低游离脂肪酸水平降低游离脂肪酸水平方法：餐后散步方法：餐后散步 孕孕妇体操体操 举哑铃 游泳游泳.G GD DM M的的处理理4.4.药物治物治疗 胰胰岛素：大分子蛋白，不易通素：大分子蛋白，不易通过胎胎盘，用于，用于饮食控制不理想的糖尿病。食控制不理想的糖尿病。一般从小一般从小剂量开始。量开始。并并发症：低血糖反症：低血糖反应 胰胰岛素抗体素抗体 过敏反敏反应.5.酮症症酸酸中中毒毒发生原因：生原因：胰胰岛素不足素不足合并妊高征，感染合并妊高征，感染药物物肾上腺素能受体上腺素能受体兴奋剂（舒（舒喘灵，安宝等）和喘灵，安宝等）和肾上腺皮上腺皮质激素激素产程中程中应力刺激力刺激生理性生理性缓冲系冲系统代代偿功能降低功能降低误诊.5.酮症酸中毒症酸中毒诊断：断：临床表床表现：多尿、：多尿、烦渴多渴多饮和乏力，随后和乏力，随后出出现食欲减退、食欲减退、恶心、呕吐，伴有心、呕吐，伴有头晕、嗜睡、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气有躁、呼吸深快，呼气有烂苹果味，苹果味，严重出重出现脱水等。脱水等。血糖血糖200mg/dl200mg/dl（9mmol/l9mmol/l）尿尿酮体（体（+），血），血酮体体5mmol/l 5mmol/l pHpH7.37.3.5.酮症酸中毒症酸中毒对胎儿的影响：胎儿的影响：母母亲乳酸酸中毒乳酸酸中毒胎儿缺氧，酸中毒胎儿缺氧，酸中毒酮症酸中毒症酸中毒低血容量低血容量子子宫胎胎盘血流量减少血流量减少胎儿低血容量胎儿低血容量高血糖刺激胎儿高胰高血糖刺激胎儿高胰岛素血症素血症O2耗量增加耗量增加高血糖高血糖心肌心肌营养障碍养障碍远期期结局：影响智力局：影响智力胎儿成熟尽早胎儿成熟尽早结束分娩束分娩胎儿窘迫胎儿窘迫死胎死胎（35%40%）.5.酮症症酸酸中中毒毒处理：理：监测血气血糖、血气血糖、电解解质并并给予相予相应治治疗的的同同时，主，主张应用小用小剂量正量正规胰胰岛素素0.1U/0.1U/（kg.hkg.h）静滴。）静滴。每每1-2h1-2h监测血糖一次。血糖一次。血糖血糖13.9mmol/l13.9mmol/l，应将胰将胰岛素加入素加入0.9%0.9%氯化化钠注射液静滴，血糖注射液静滴，血糖13.9mmol/l13.9mmol/l，开始将胰开始将胰岛素加入素加入5%5%葡萄糖葡萄糖氯化化钠注射液注射液中静滴，中静滴，酮体体转阴后可改阴后可改为皮下注射。皮下注射。.GDMGDM的的处理理三三.孕期母儿孕期母儿监护：1.1.孕早期：密切孕早期：密切监测血糖血糖变化，化，调整胰整胰岛素用量以素用量以防低血糖。每周防低血糖。每周检查一次直至妊娠一次直至妊娠1010周。周。2.2.孕中期：每两周孕中期：每两周检查一次，妊娠一次，妊娠2020周周时开始及开始及时增加胰增加胰岛素用量。每月素用量。每月测定定肾功及糖化血功及糖化血红蛋白，蛋白，同同时进行眼底行眼底检查。3.323.32周后：每周周后：每周查一次。注意血一次。注意血压、水、水肿、尿蛋白、尿蛋白情况。注意胎儿情况。注意胎儿发育、胎育、胎盘成熟度、胎儿状况和成熟度、胎儿状况和胎胎盘功能等功能等监测，必要，必要时及早住院。及早住院。GDM GDM患者主要需定期患者主要需定期监测其血糖、胎儿其血糖、胎儿发育等。育等。.GDMGDM胎儿的胎儿的监测甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）：畸形）：畸形筛查。胎儿超声心胎儿超声心动图（UCGUCG）：）：22-2422-24周。周。记数胎数胎动。3434周后周后NST,NST,每周每周2 2次，如有并次，如有并发症更症更频繁；繁；3636周后周后NSTNST每周每周1 1次。次。B B超超脐带血流：血流：S/DS/D3 3。孕周不同。孕周不同值不同。不同。综合合评分。分。胎胎盘功能。功能。胎儿大小：皮下可胎儿大小：皮下可见透明透明带、宫高高40cm40cm，宫高高+腹腹围140cm140cm，或，或宫高孕周高孕周+4+4均提示巨大儿。均提示巨大儿。终止妊娠前胎肺成熟度的止妊娠前胎肺成熟度的评估，必要估，必要时羊穿。羊穿。.G GD DM M的的处理理四四.分娩分娩时机：机：1.1.不需要胰不需要胰岛素治素治疗的的GDMGDM孕孕妇，无母儿，无母儿并并发症的情况下，症的情况下，严密密监护到到预产期，未期，未自然自然临产者采取措施者采取措施终止妊娠。止妊娠。2.2.妊娠前糖尿病及需要胰妊娠前糖尿病及需要胰岛素治素治疗的的GDMGDM孕孕妇，如血糖控制良好，如血糖控制良好，严密密监护下，妊下，妊娠娠38393839周周终止妊娠；血糖控制不止妊娠；血糖控制不满意者意者及及时收入院。收入院。.GDM的处理 3.3.有母儿合并症者，血糖控制不有母儿合并症者，血糖控制不满意，意，伴血管病伴血管病变、合并重度子、合并重度子痫前期、前期、严重感重感染、胎儿生染、胎儿生长受限、胎儿窘迫，受限、胎儿窘迫，应及早抽及早抽取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞取羊水，了解胎肺成熟情况，并注入地塞米松促胎肺成熟，胎肺成熟后米松促胎肺成熟，胎肺成熟后应立即立即终止止妊娠。妊娠。.G GD DM M的的处理理五五.分娩方式：分娩方式：1.1.糖尿病本身不是剖糖尿病本身不是剖宫产指征。指征。2.2.选择性剖性剖宫产指征：糖尿病伴微血管指征：糖尿病伴微血管病病变及其他及其他产科指征，如科指征，如怀疑巨大儿、胎疑巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等功能不良、胎位异常等产科指征者。科指征者。3.3.妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者妊娠期血糖控制不好，胎儿偏大或者既往有死胎、死既往有死胎、死产史者，史者，应适当放适当放宽剖剖宫产手手术指征。指征。.G GD DM M的的处理理六六.分娩期分娩期处理理 1.1.一般一般处理：注意休息，理：注意休息，镇静，静，给予适当予适当饮食，食，严密密观察血糖、尿糖及察血糖、尿糖及酮体体变化，及化，及时调整胰整胰岛素用量，加素用量，加强胎胎儿儿监护。2.2.阴道分娩：阴道分娩：临产后仍采用糖尿病后仍采用糖尿病饮食，一般停用皮下食，一般停用皮下注射正注射正规胰胰岛素，静脉素，静脉输注注0.9%0.9%氯化化钠注射液加正注射液加正规胰胰岛素，根据素，根据测得血糖得血糖值调整静脉整静脉输液速度。液速度。血糖血糖5.6mmol/l5.6mmol/l，静滴胰，静滴胰岛素素1.25U/h1.25U/h 血糖血糖7.8-10.0mmol/l7.8-10.0mmol/l，静滴胰，静滴胰岛素素1.5U/h1.5U/h 血糖血糖10.0mmol/l10.0mmol/l，静滴胰，静滴胰岛素素2U/h2U/h 同同时复复查血糖，及血糖，及时调整。整。应在在1212小小时内内结束分娩，束分娩，产程程过长增加增加酮症酸中毒、胎儿缺症酸中毒、胎儿缺氧及感染危氧及感染危险。.G GD DM M的的处理理3.3.剖剖宫产：术前一日停止前一日停止应用晚餐前精蛋白用晚餐前精蛋白锌胰胰岛素。素。术日停止皮下注射胰日停止皮下注射胰岛素，一般在早上素，一般在早上监测血血 糖、尿糖及糖、尿糖及酮体。一般按体。一般按3-4g3-4g葡萄糖加葡萄糖加1U1U胰胰岛素素 比例配制葡萄糖注射液，并按每小比例配制葡萄糖注射液，并按每小时输入入2-3U2-3U胰胰 岛素速度持素速度持续滴注，每滴注，每1-2h1-2h测血糖一次，使血糖一次，使术前前 血糖控制在血糖控制在6.67-10.0mmol/l6.67-10.0mmol/l。术后每后每2-4h2-4h测血糖一次，直到血糖一次，直到饮食恢复。食恢复。注：手注：手术尽量排第一台，警惕有无低血糖。手尽量排第一台，警惕有无低血糖。手术期期间用用RingerRinger液。液。术后后预防性用防性用长期抗生素。期抗生素。.G GD DM M的的处理理4.4.产后后处理：理：一般不需要胰一般不需要胰岛素。素。若用，用量减少到分娩前的若用，用量减少到分娩前的1/3-1/21/3-1/2，并根据空腹血糖并根据空腹血糖值调整用量。整用量。多在多在产后后1-21-2周胰周胰岛素用量恢复至孕前素用量恢复至孕前水平。水平。于于产后后6-126-12周行周行OGTTOGTT检查，若仍异常，若仍异常，可能可能为产前漏前漏诊的糖尿病患者。的糖尿病患者。.G GD DM M的的处理理5.5.新生儿出生新生儿出生时的的处理：理：应留留脐血，血，进行血糖、胰行血糖、胰岛素、胆素、胆红素、血素、血细胞比容、血胞比容、血红蛋白、蛋白、钙、磷、磷、镁测定。定。均均应视为高危儿，尤其是孕期血糖控高危儿，尤其是孕期血糖控制不制不满意者，需意者，需给予予监护，注意保暖和吸，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，氧，重点防止新生儿低血糖，应在及在及时开开奶同奶同时，定期滴服葡萄糖液。，定期滴服葡萄糖液。.G GD DM M谢谢！.