双相抑郁.ppt

抑郁发作，抑郁症？1 1DSM-5疾病诊断2 2DSM-IV和和DSM-5中中双相障碍诊断目录的变化双相障碍诊断目录的变化3DSM-5中将双相障碍从心境障碍中将双相障碍从心境障碍中独立出来，单独作为一个章节。中独立出来，单独作为一个章节。3 3DSM-5诊断标准，将抑郁障碍从心境障碍中分离出来，和双相障碍一起成为两个独立的诊断，目前准备制定的ICD-11也将采用与DSM-5相同的分类原则。DSM-5认为，目前的研究结果已经有足够的证据支持抑郁症和双相障碍是两种完全不同的疾病4 4抑郁发作MDEA.A.在同一个在同一个2 2 2 2周周周周内，出现与以往功能不同的明显改内，出现与以往功能不同的明显改变，表现为以下变，表现为以下 5 5 项或以上，其中项或以上，其中至少一项至少一项至少一项至少一项是：是：（1 1）心境抑郁，或（）心境抑郁，或（2 2）丧失兴趣或乐趣。）丧失兴趣或乐趣。注：注：不包括明显是由于其他医学状况导致的症状。不包括明显是由于其他医学状况导致的症状。5 5抑郁发作MDE6 6双相情感障碍双相情感障碍躁狂躁狂轻轻躁狂躁狂抑郁抑郁重度抑郁重度抑郁 正常正常 环性环性 环性精环性精双相情感双相情感 单相单相双相情感双相情感 情感变化情感变化人格人格 神障碍神障碍 障碍障碍II II型型躁狂躁狂障碍障碍I I型型正正常常Goodwin FK and Jamison KR.Manic-depressive illness.New York:Oxford University Press,1990未显示未显示:有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁有轻躁狂和躁狂家族史的周期性单相抑郁7 7抑郁发作及症状是双相障碍的主要症状抑郁发作及症状是双相障碍的主要症状5.9%9.3%31.9%52.7%n=146,双相I型;n=86,双相 II型随访:112.8 年;213.4 年1.Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2002;59:530;2.Judd LL,et al.Arch Gen Psychiatry.2003;60:261;3.3.Post RM,et al.J Clin Psychiatry.2003;64;690.无临床症状抑郁症状躁狂/轻躁狂症状环性/混合2.3%1.3%50.3%46.1%双相双相I 型型1双相双相II 型型2“尽管接受了综合药物治疗，但平均抑郁时间尽管接受了综合药物治疗，但平均抑郁时间(1年时间的年时间的33.2%)是躁狂是躁狂的的3倍（倍（10.8%)”388 8相同的抑郁发作，不同的疾病抑郁症双相抑郁双相双相型抑郁：既往有躁狂发作型抑郁：既往有躁狂发作双相双相型抑郁：既往有轻躁狂发作型抑郁：既往有轻躁狂发作9 9双相抑郁和抑郁症：相似性和不双相抑郁和抑郁症：相似性和不同点同点双相I 型：1次躁狂或混合发作以及1次抑郁发作双相II 型：抑郁发作以及1次轻躁狂发作 抑郁发作以及无躁狂、轻躁狂或混合发作史双相抑郁双相抑郁抑郁症抑郁症相同的抑郁发作诊断标准*5个或以上的下述症状，持续2周：抑郁心境、日常活动失去兴趣、体重下降、失眠/过度睡眠、精神运动性激越/迟滞、注意力不集中、无用/无望感、自杀观念DSM-IV-TR.American Psychiatric Association;2000101010双相抑郁正确诊断的重要性双相抑郁正确诊断的重要性没有正确的诊断也谈不上正确的治疗没有正确的诊断也谈不上正确的治疗误诊会导致无效治疗误诊会导致无效治疗-更坏的结局更坏的结局存在抗抑郁剂治疗导致转相的潜在风险存在抗抑郁剂治疗导致转相的潜在风险治疗途径不一样治疗途径不一样Peris RH.Amer J Managed Care.2005,11:S271;Singh T.Psychiatry.2006,3:57;Awad AG,et al.Prim Care Comp J Clin Psychiatry.2007,9:195.11两种疾病的治疗原则上截然不同1111双相抑郁治疗原则与抑郁症截然不同加拿大心境与焦虑治疗指导组（CANMET）：锂盐、拉莫三嗪和喹硫平单独治疗，以及奥氮平+SSRI/安非他酮为一线治疗药物。中国双相障碍防治指南：心境稳定剂为基础治疗药物，在这一基础上可以使用抗精神病药物、增效剂、抗抑郁药1212抗抑郁药物在双相抑郁中的使用这是当前最受争议的一个问题。抗抑郁药是目前双相抑郁最为常用的一种药物 临床医生根据各自的体验认为抗抑郁药有效临床医生根据各自的体验认为抗抑郁药有效但是目前越来越多的临床研究数据并不支持其有这样的作用 不过这些不支持数据，大多是使用帕罗西汀治疗不过这些不支持数据，大多是使用帕罗西汀治疗1313相对的共识1.不推荐单一使用抗抑郁药来治疗双相抑郁2.抗抑郁药不应当使用于具有混合特征和快速循环特征的双相抑郁3.应避免使用TCA和文拉法辛，因为可能增加转躁的风险4.在急性期可以使用SSRI（帕罗西汀除外）或安非他酮来联合心境稳定剂作为一线治疗方案1414如何识别双相抑郁1515双相抑郁双相抑郁vs.单相抑郁单相抑郁:不同特征不同特征双相双相单相相躁狂或躁狂或轻躁狂史躁狂史是是否否性格性格环性性心情心情恶劣的劣的性性别比比相等相等女性女性 男性男性起病年起病年龄青少年青少年,20岁,和和30岁30岁,40岁,50岁起病形式起病形式经常突常突发更更为潜伏潜伏发作数量作数量多次多次较少少产后后发作作更常更常见较不常不常见精神病性精神病性发作作更常更常见较不常不常见精神运精神运动性活性活动迟滞滞 激越激越激越激越 迟滞滞睡眠睡眠过度睡眠度睡眠 失眠失眠失眠失眠 过度睡眠度睡眠双相抑郁家族史双相抑郁家族史高高低低单相抑郁家族史相抑郁家族史高高高高Akiskal HS.J Affect Disord.2005;84:107-115.161616Marchand WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.单相抑郁转化为双相障碍的线索单相抑郁转化为双相障碍的线索发病早（首次抑郁发作年龄发病早（首次抑郁发作年龄2525岁）岁）抑发作郁复发史（抑发作郁复发史（5 5次），且发作时间短次），且发作时间短双相障碍一级亲属家族史双相障碍一级亲属家族史病前具有情感旺盛病前具有情感旺盛 /循环气质循环气质 /边缘型人格障边缘型人格障碍碍季节性情绪变化季节性情绪变化既往抗抑郁药疗效差治疗后心境快速变化既往抗抑郁药疗效差治疗后心境快速变化 /诱发躁狂或轻躁狂史诱发躁狂或轻躁狂史睡眠过多和或日间困倦睡眠过多和或日间困倦贪食或体重增加贪食或体重增加精神运动性迟滞精神运动性迟滞有精神病性症状有精神病性症状产后抑郁产后抑郁-17-171718双相抑郁伴非典型症状1.Posternak MA,Zimmerman M.Compr Psychiatry 2002;43(4):253-262.2.Posternak MA,Zimmerman M.Psychiatry Res 2001;104(2):175-181.非典型症状嗜睡食欲/体重增加灌铅样麻痹-手臂/腿部常有无力感具情绪反应性-因发生的正面事情使心情活跃拒绝敏感性增加-长期对人际关系敏感而导致严重的社交/职业伤害1818轻躁狂的特征轻躁狂的特征l轻躁狂是双相轻躁狂是双相II II 型中心境极端的病理性高涨型中心境极端的病理性高涨l轻躁狂可被描述成躁狂的不严重的形式，在以下特征方面与躁狂轻躁狂可被描述成躁狂的不严重的形式，在以下特征方面与躁狂有区分有区分轻躁狂躁狂躁狂躁狂无到无到轻度的功能紊乱度的功能紊乱严重功能紊乱重功能紊乱无到无到轻度的判断力减退度的判断力减退严重判断力减退重判断力减退通常通常门诊管理管理经常需要住院治常需要住院治疗无精神病性症状无精神病性症状精神病性症状精神病性症状l轻轻躁狂患者具有一段明躁狂患者具有一段明显显的心境持的心境持续续抬高、抬高、话话多或易激惹的多或易激惹的时时期，期，持持续续4天，与平常的非抑郁期不同天，与平常的非抑郁期不同American Psychiatric Association 2000191919常用双相障碍筛查工具量表名称量表名称内容组成内容组成适用疾病适用疾病轻躁狂症轻躁狂症状状自评量表自评量表(HCL-32)132项轻躁狂项轻躁狂症状症状轻躁狂轻躁狂心境障碍心境障碍问卷问卷(MDQ)113个问题个问题双相障碍双相障碍简明国际简明国际神经精神神经精神访谈访谈(MINI)2130个问题个问题16个题组个题组16种轴种轴精神疾病精神疾病(包包括躁狂括躁狂)HCL-32=The multi-lingual hypomania checklistMDQ=The Mood Disorder QuestionnaireMINI=International Neuropsychiatric Interview1中华医学会中华医学会.双相障碍防治指南双相障碍防治指南 2007;2 司天梅，等司天梅，等.中国心理卫生杂志中国心理卫生杂志 2009;23(7):493-497202020轻躁狂检查项目调查表轻躁狂检查项目调查表(HCL-32)HCL-32由32项轻躁狂症状组成，用于门诊筛查轻躁狂患者(14或14分以上筛查阳性)1在识别轻躁狂方面，HCL-32的敏感性优于MDQ 1 HCL-32可精确检测轻躁狂症状2，区分BP&MDDR3、BP&BP4HCL-32可用于流行病学研究，筛查非临床环境下的普通人群11.中国双相障碍防治指南 2007;2.Angst,et al.Disord.2005;88(2):217-33;3.Forty L,et al.Journal of Affective Disorders 2009;114:68-73;4.Yi-Syua Wu,et al.Journal of Affective Disorders 2008;106:133-43.5.LForty,etal.ICBD2009p73MDDR=MajorRecurrentDepressivedisorderMDD=majordepressivedisorder-21-212132项轻躁狂症状清单每个人在一生中的不同时期都会体验到精力、活力及情绪上的变化或波动（“高涨”与“低落”），此问卷的目的旨在评估您在“高涨”时期的特点，请您根据自己的情况在r内出。1.首先，跟平常的状态比起来，您今天感觉如何？1)比平常差多了 2)比平常差 3)比平常差一点 4)跟平常差不多好5)比平常好6)比平常好一点7)比平常好很多2.平常，您觉得自己的精力、活力及情绪与其他人相比如何？（不管您今天感觉如何，和其他人相比，您觉得您平常的活力、精力、情绪）1)总是相当稳定3)通常比较低落一些2)通常比较高涨一些4)反复地出现高涨与低落3.请试着回忆当您处于“高涨”状态时，您那时的感觉如何？（不管您现在的状态如何，请您对下列所有的描述进行回答）在“高涨”状态下：是否1)您需要的睡眠时间比平时少2)您感觉比平时更有精力及活动增多3)您比平时更自信4)您更加喜欢工作5)您社交活动增多（打电话比平时多、外出比平时多）6)您想去旅行，而且旅行的确比平时多7)您开车比平时快，或开车不顾危险8)您花钱比平时多，或花了太多钱9)在日常生活中，您比平时更冒险（在工作或在其它活动上）10)您活动量增多（如体育运动等）11)我有更多的打算，或计划更多的活动12)我有更多的点子，或更具有创造力13)我变得不害羞、不胆怯14)我会穿颜色更加鲜艳的衣服，或打扮更时髦15)我想和更多的人接触，或者的确接触了更多的人16)我对“性”更感兴趣，或性欲增强17)我更喜欢找异性聊天，或性活动比平时多18)我比平时健谈19)思维更加敏捷20)我讲话时会开更多的玩笑，或说更多双关语21)比平时容易分心22)我会更多地尝试各种新事物23)我的思绪经常从一个话题跳到另一个话题24)我做事的比平时快，或觉得更顺手25)我更加没有耐心，或更容易生气26)我令别人疲惫不堪，或更容易对别人发怒27)我与他人的争吵增多28)我的情绪变得高涨、更乐观29)我喝咖啡比平时多30)我抽烟比平时多31)我喝酒比平时多32)我比平时服用更多的药物(镇静剂、抗焦虑剂、兴奋剂等)杨海晨,Jules Angst等.中国行为医学杂志,2008,17(10):950-952.222222心境障碍问卷(MDQ)MDQMDQ是根据是根据DSM-DSM-标准制定的用于双相谱系障碍的患者自评筛查工具标准制定的用于双相谱系障碍的患者自评筛查工具1,21,21313个问题覆盖了轻躁狂个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状或行为以及功能损害躁狂症状或行为以及功能损害1 1MDQ是双相障碍的双相障碍的自评筛查工具：7 7 分为阳性分为阳性MDQMDQ简便易操作简便易操作患者可以自行完成患者可以自行完成MDQMDQ3 31.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2000;157(11):1873-5;2.HirschfeldRM,etal.AmJPsychiatry2003;160:17880.3.中华医学会.双相障碍防治指南2007MDQ的效度检验的效度检验检测对象检测对象双相双相型和型和型型精神科门诊精神科门诊患者患者1(n=198)敏感性敏感性 73%特异性特异性 90%一般人群一般人群2(n=711)敏感性敏感性 28%特异性特异性 97%-23-2323MDQ划分界值提示提示“双相障碍双相障碍”诊断的诊断的MDQ划分标划分标准准1，2：第一部分：第一部分：第一部分：第一部分：7 7 个问题回答个问题回答个问题回答个问题回答“是是是是”第二部分：第二部分：第二部分：第二部分：2 2个及个及个及个及2 2个以上症状同时发生个以上症状同时发生个以上症状同时发生个以上症状同时发生第三部分：至少中度或重度的功能受损第三部分：至少中度或重度的功能受损第三部分：至少中度或重度的功能受损第三部分：至少中度或重度的功能受损1Hirschfeld RM,et al.Am J Psychiatry 2000;157(11):1873-52Hirschfeld RM,et al.Am J Psychiatry 2003;160:17880242424MDQ量表252525面临挑战一名患者反复在宁波康宁医院行政楼闹事，扬言跳楼来威胁医院，要求对其诊疗过程中造成的“损害”进行补偿。该患者在医院门诊曾经诊断为“抑郁症”，在抗抑郁治疗过程中出现转躁现象，认为医院应该承担“误诊误治”的责任。26261.临床中遇到既往和当前只有抑郁发作的患者，尽量予以“抑郁状态”的症状或综合征诊断，向患者和家人说明目前的抑郁状态可能是抑郁症，也可能是双相障碍的表现。2.以抗抑郁治疗时告知可能的转躁表现，让家属和患者进行症状自我监控，一旦出现及时更换心境稳定剂。尤其是抗抑郁治疗后抑郁症状戏剧性好转的患者，药物起效时间难以用药物作用特点来解释时，应高度怀疑转躁的可能。3.评估和观察可能的双相障碍特征，例如起病较早的抑郁发作、双相障碍家属史、精力旺盛型人格和环性人格等等。2727很多抑郁患者可能,曾经是,现在是,将来是双相2828THANKYOU292929