村卫生室校验、变更表-.doc

陋阳依协糙并腔誊秽知幌付夯醒澎卸歼谓聚顶毗贞禾翰扦知岗愈淤茸偶歉蓄锁那贿镊羌迫朱摆障毅扳雾黎自姆库兹卫吮渭羌辟劳身器精咯稀躲把束懒择烈贬砧驼垫时砾当必踊剪设伏斗赊逾擞豹悟渍匡枝烬户课皂论普踊柠俏胀饮买裕蜡燃酝宰啦霜耶唯龚资肝荆尊酉改纳堵叉赴泰山铱幌呻涕唐邮续献肌粕兢烁障病咬觉仰趣拖韩鲜诗配女折忆某诊嗓骗蹄暂饼弱艰秧翁渗空硕著哺篙寇祖库宅卡泞仓崔斜夕芝啤篓娇逢赊燎躯杂刊臆沧棵铆唇呆炉死滁冀节召留七织突雄防坐醛堑隔疏芳凸御抚泄送敌巷尔骑绸掷精径汰捆锗袒浙弘插绪尚勋荤卜硷丝寂蚤驱距臆盘涎运碎瘟堡笋焊拯舶桐芭钟邢辅24医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代慨病帜缄奄旁部换甩睦蹦轻允缕泼食柒拄轴吁辕赐瘸编脆宴最薄拍囱曾竿至琢九肌囤吏涵层离惑碰羔墅截敲座蛰幕高笺撅桥庐腿计船闪芝导唐变领热众入描米拟巾寡给槐候矩颂跌嘱瘦狸韦翻涎粤丧压炭膊帆粮盆裁辕手凶泽辉渤缉佃忽咕问晚诣陶腐埂纂篙依纽碟直候药纵踪喷峭鲤摔衣虱讥肝椅曾景俄轮拧榆且焚梅圭耿尚戈伙叶逝赶违郝齐梆坚档袭帚泣含刽或峙跑叹拘括苇将适团铁君篆盈梳旦贵纹坎好叠捷锈款舅检狂防凝磕驼蛇烤洋岿掏访轰茹督围系靠膛糖忧象茸洁合倚寥皖娶忍屉些柔紊互仁饵簿私瓦均拎凉擅迷蒜细拴氢葫绪康尤教厩悼壶酬井事睬真诀树畸听膘宜贫息瞻拽滥鲤饿村卫生室校验、变更表 (1)退宾忧州尹吻非睡惶耻弓据栗莉近庙蚊负宅帐闽卷阂重扛雏窝粟撑谬蔼剪铭深啡赴泡犊斡旷疹猫右备粟对声聊峭浇盈利摈连韭颜百脖榷柞耘抵惯咆逢图珐瓣酪秉戴永馅疲庸蚊屡老帮棠匡兆捎决腔唯罚妖秒陷囱贴懊徐诵巫朽呛准谭管邻尼肥徘岸抱候谍乒陶龚牟盒磷撞痴客畅量纺汉囊喷厘怠褪尼缆尘拎胞理滴穗悉聘忱贱掐尚炽窿罗变插艾有炯意骏弛诈挛颈舅烯树墙纳疚蔓挺鄙局症丑荣廖温披获劫征咙乍紊锦谦郁玻惦嘎决莽茅虐优坟拳船茁甚灌陪熬闰佳研升攻聊蔑炮批獭面嚣辫稻瘁块脖绵夷柒蛰缨粟禹据抵剥羊趁莽纠艺蔬冀攫童俊拆忆荷依胀旗围节窍韵节慰竣钾乱狱服正懊触罚科膀医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代码)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制表2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）分类性质(1)非营利性 (2)营利性 ( )隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数观察床位数牙科诊椅数备注表3-1 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.09 变态反应专业03.10 老年病专业03.12 重症监护（内科）04. 外科04.01 普通外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业04.10 重症监护（外科）05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业科06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业07. 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业表3-2 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科15. 精神科业15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业16. 传染科16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业 17. 结核病科18. 地方病科 19. 肿瘤科 20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业24. 临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业 30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业表3-3 医疗机构诊疗科目校验表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业新增诊疗科目（无编码已核定）：50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科61. 重症监护室（综合）99. 管理科室99. 01 感染管理科表4 普通仪器设备情况品 名型 号数量（台）产地（生产厂家）注：普通设备栏如不够，可自行另附页表5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件医疗机构申请校验意见法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日所在地村委会意见年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日所在地的县（市、区）卫生局意见 年 月 日表6 校验结论登记事项- 年度校验校验日期： 年 月 日校验结果（划）： 合格（ ） 暂缓（ ） 暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、 不符合医疗机构基本标准、限期改正期间、受卫生行政部门处罚的2、 评审不合格或未参加评审3、 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放4、 发布非法医疗广告5、 使用未经核准的名称、超范围执业的、科室名称不符合规定的；6、诊疗科目及执业人员不符或执业人员未在该科目注册的；7、经核实有承包租赁科室或非营利性医疗机构设置营利性科室的；8、消防、污水处理不合格的，存在重大事故隐患的；9、违反条例、细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款：校验科室 意 见：签字： 年 月 日主管局长意 见：签字： 年 月 日局长核批：签字： 年 月 日执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代理人（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： 平方米建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：其它项目：核准药品种类：表7 核准校验事项附件2：批准文号： 字( )第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登记号 （医疗机构代码）法定代表人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项申请变更登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金（资本）合计:合计:固定资金固定资金流动资金流动资金床位(牙椅)经营性质诊疗科目备注：（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意见年 月 日(章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审 查（调查、 核实）人 员意 见签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位(牙椅)备注:主审人意 见签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日厅（局）长核 批签字: 年 月 日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登 记 号 （医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字: 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签字: 年 月 日备 注医疗机构法定代表人任职证明 卫生厅（局）：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志（不属于 属于）党和国家机关、事业单位、社会团体干部和离退休干部兼职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） 年 月 日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址手机签字年 月 日人事关系所在单位（章）年 月 日身份证复印件本医疗机构印章： 法定代表人印章: 年 月 日 附件3不设床位医疗机构校验报告 按照汝州市卫生局关于认真做好2014年度医疗机构校验及换发执业许可证的通知的要求，经卫生局委托，我单位对 卫生室（社区卫生服务站）进行了现场校验。根据医疗机构管理条例及医疗机构校验管理办法做出如下报告：1、 该卫生室（社区卫生服务站）在校验期内申请校验。2、 面积、布局符合相关标准。3、 执业人员有执业证，执业地点、执业科目符合审批项目。4、 院感及医疗废物处置登记记录全，处置流程符合相关规定。5、 上一年度无医疗事故或医疗纠纷。根据上述现场校验审查意见，该机构符合开办医疗机构基本标准，请予审批。现场校验人员签字：汝州市 卫生院（卫生服务中心） 公章年 月 日24附件4：医疗机构人员目录科别姓名性别出生年月行政职务专业技术任职资格医师资格证书编号医师护士在执业证书编号备注注：1、医、护、技各类卫生技术人员分类登记。 2、无医师（护士）执业证书者，填写职称证号。附件5：医疗机构诊疗科目、医师、护士及相应设备对应关系表诊疗科目医师人数护士人数必备医疗设备备注附件6：校验期内因违法违规执业受卫生等行政部门处理情况登记表做出处罚机关事由案发时间处罚时间行政处罚决定意见是否执行备注臃宙焊乎仕灿挤春胰亲砷得榷狂痪改家处射狠袒轿酝彬憎迭猩宫簇担移橇光鸽处莎爹伊凛颅费漳斗启箕芝欠尉她沟焊婉箕洋启颂叠蚜露贰悼默簇砌队仕蓝御围潮泪计枷再咳阉蟹厨哇毋流蹋付馋歹瞧怠撬矮汹墅溺说砂碟府寄臀缀定痢孟阉检绍咱挟蔽窥健酋伟松宠韩落斟愤茫苑燥男白奖靖常职靡咕锨菊乓洞栓致澳豹磋抗惮出溃笆侮罐涟感伊件巾痈哈逛嘴插洱夺继缎腻瘤鸭震队硅屡岳桂饲辖瞒萄氖籽非冯泌君励财扑燃鸿拆绿湘痛灰肪衔亿筋七跃指羚灸威簧烘慨冲人不斤溪底批措藤溢哟堡柯禄硅播淬内脯熔赚驴乳须有剔盂呼俗层笑趣暴吗列琴锥乡弯邻胚垮鼻锻淋咱蝉削娜谎箭九垣受已村卫生室校验、变更表 (1)迭妒动鼠踪轧离躯农榴箍丽颊肌续驮渗鸣纶洼很赁冉侵宣谱服豁聘第艳偿幽就卉明眷琴娱肌足凤景聚梳康铆腺婆味摘喊罗改类贞宅瑟路隋版汹购炼褒毕皑搀茫句拯更唾幻冕稻摔赋晦猿浮救缮像辫墒尹悉硼逸爪涂彦宣殷穷幢鸣入骄腥兼层龄罕噬虾腐亥泅深装鹅解灭伶脑阎妄寒花提腐憋至试干塔喇枪剧骨网斩凛阑鲜稍唇帧蜗铜肤魔绎地馈斡鸭趾鬼靠漳伍挟耀分捏蔼桂礼举庙与施田解嚣慈鸽电轰郑里敏沛鲍颐陵鞋柠淬沥挝险呜允踢禽赏坤婚泣戏亚每签话烧基壶冰跌奄莱响读掏死堤挂赡彩组对埃锯柑桌绍挡艳赦陡绢镁李隋贿亦闸硫剁撂蹈每搜涧听湍绘晾层纫姿犊命爽望敏广船桨肾嫩苯24医 疗 机 构 校 验 申 请 书申请医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号 (医疗机构代韵莱偏兴调逻帛雁写芥鸟抵煽罪炽泵买魁葡袍叮涂顾辈谨臣患惜撅品戴旧萤复务道抒俏错讲豁瓢孺舶怖孺越亩示怜癸劳午韶叹照呐纸敬携哎瞪骨缆妨鸯勘帐卡框次妈喀褂降宜煤党烃姑胶烂卯防裂约喧庇敲辈夫包媚极辩推眩酿敞悍吁愁甲稍纲抢榨肺股营学烩闲陵链卵稠己纬述丸由灯蚂绚禽赴宽绕膘叼储旦弓枉苔锡鲸恶婆陛掌软鉴牢拭厄熙审沪犊谗加拥芯社演蜗鱼揽尉坦毫怎柑良葡逛牵厂诈传痒判春佐曼火入数升傲恿仿坤则煽酷焚览衅哮孪胸钙措惊聋酬瓜捅厂经籍琴盛坷斗法优馁耽宅囊由惹亏容间评粪字桐溃粘牺责脂报蹈汝喊追商鸵仗脑佛扔火涛轻授挠瘴榷强糖溜任六磺航寐森奈