会计师拟新三板挂牌公司基本情况调查表(资料清单).doc

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拟新三板挂牌公司基本情况调查表
（资料清单）
基本信息
企业名称

注册地

成立时间

注册资本

法定代表人

所属行业

网址

经营范围

通讯地址

邮政编码

公司经营发展特色简要描述（历史沿革、主营业务、行业地位、成长性、管理创新等）：
公司介绍
（文字简述一段，例如）
××××公司成立于×××年，是由×××控股的×××公司，是一家专注于×××的×××企业。

    公司的主营业务为××××××

    公司现拥有××××

    公司将持续××××

一、公司概况：
（1）公司设立情况： ×××公司是由×××于×××年×月共同出资设立，注册资本为×××万元。
股权比例如下：
股东姓名
出资额
持股比例
出资方式

公司经营范围：××××

（2）公司股权变更（增、减资）情况：×××年××月××日，公司召开股东会并形成决议，同意××××以××形式增资×××万，本次增资后公司注册资本金为×××万元。
本次增资完成后，公司的股权结构为：
股东姓名
出资额
持股比例
出资方式

（3）公司股权转让情况：×××年××月××日，公司召开股东会议并形成决议，同意股东×××退出（或转让）×××股份，新增股东×××；本次变更后，公司的股权结构变更为：

股东姓名
出资额
持股比例
出资方式

二、高管持股、私募投资等情况（说明溢价比例）
三、公司股份制制、上市或新三板挂牌计划

年××月××日

联络人信息
姓名
职务
手机
办公电话
传真
电子邮箱

股本信息
股本总额
国家股
法人股
自然人持股
外资股

股东构成
股东名称
数量
比例

公司股东是否有上市公司：是/否
财务信息
项目
2012年
2013年
2014年
2015年最近一月
总资产（万元）

净资产（万元）

主营业务收入（万元）

主营业务成本（万元）

销售费用（万元）

管理费用（万元）

财务费用（万元）

研发费用（万元）

净利润（万元）

毛利率

净资产收益率

资产负债率

纳税情况

增值税申报表
（只提供每年最后一个月份）

所得税汇算清缴报表（只提供每年度报表及税审报告）

享受税收优惠情况

银行流水
银行对账单及余额调节表
（只提供每年最后一个月份）

存货
存货盘点表
（只提供每年最后一个月份）

固定资产
固定资产盘点表
（只提供每年最后一个月份）

无形资产
有关无形资产变动情况及相关文件
（含相关评估报告、验资报告等）

长期股权投资
对外投资情况及相关法律文件
（含投资协议、公司章程、相关审计、评估报告、验资报告等）

注：以上数据取自公司报税报表数据，如果是有内账数据，请按上述表格填报。
专项事项调查表
一．公司的资质与资格
1 公司是否为高新技术企业
是/否
说明（如有请提供详细信息）：
二．出资情况
1. 是否股权清晰
是/否
说明（如选否请说明）：
2. 是否存在国有股/是否存在外资股
是/否
说明（如选是请说明）：
3. 是否存在代持股现象/是否存在职工持股会或工会持股
是/否
说明（如选是请说明）：
4. 是否有无形资产出资（如专利、非专利技术、版权等，包括在历次增资中的无形资产出资）
是/否
说明（如选是请说明）：
5. 公司用以出资的无形资产是否存在减值迹象，是否为职务发明
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
5．目前公司净资产是否低于公司注册资本
是/否
说明（如选是请说明）：
三．公司人员与主营业务的情况
1. 公司大股东、管理层、主营业务近两年是否发生重大变化
是/否
说明（如选是请说明）：
2. 公司大股东、管理层是否有在其他机构任职，是否控股或参股了其他企业
是/否
说明（如选是请说明）：
3. 公司核心技术人员近两年是否发生重大变化
是/否
说明（如选是请说明）：
4. 公司的生产经营活动是否需要相关的行政准入或许可审批；如需要，公司是否已取得
是/否
说明（如选是请说明）：
5. 公司是否与控股股东存在共用人员、资产、办公场所、财务等情形
是/否
说明（如上述某一选项选是，请说明）：
6. 公司是否与控股股东及其下属企业从事相似、相同业务
是/否
说明（如选是请说明）：
7. 公司是否存在大股东占用公司资产、现金等情形
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
8. 公司最近两年是否受过环保、社保、工商税务处罚
是/否
说明（如选是请说明）：
四．公司主要财产的情况
1. 公司办公与生产的场所是否为租赁，出租方是否拥有合法产权证明
是/否/不确定
说明（如选是请说明）：
2. 公司的商标、专利、非专利技术、域名等是否存在发生纠纷的风险
是/否/不确定
说明（如选是或不确定请说明）：
3. 公司的重大资产是否设定了抵押、质押等担保
是/否
说明（如选是请说明）：
五．公司治理与经营情况
1. 公司是否已建立电子账
是/否
说明（如选否请说明拟建立电子账的日期）：
2. 公司是否存在需要纳入合并财务报表范围的子公司
是/否
说明（如选是请说明）：
3. 是否存在大额借款
是/否
说明（如选是，请说明提供贷款的银行、借款金额、利率等）：
4. 是否存在关联方交易
是/否
说明（如选是，请说明近两年一期内关联交易的交易方、交易金额、定价原则等）：
5. 公司是否存在对外投资或委托理财情况
是/否
说明（如选是请说明）：
其他可能影响挂牌的事宜：

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