流程评价1.doc

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我的工作日志
（本工作日志在病人入组后第一周内每天填写，入组一周后至少每三天填写一次，如有特殊情况随时填写。以下部分或项目如发生则请填写相应的项目，如有未发生则不选或不填）

病人检验
1.提醒医生下达医嘱，请选择提醒的项目：
□未提醒 □身体状态评分 □体格检查 □血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □妊娠试验 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □心电图 □胸片 □CT □骨密度 □MRI □骨扫描 □肝穿刺
2.追踪院内检查完成，请选择追踪项目 ：
□未追踪 □身体状态评分 □体格检查 □血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □妊娠试验 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □心电图 □胸片 □CT □骨密度 □MRI □骨扫描 □肝穿刺
3.追踪院外检查完成，请选择追踪项目：
□未追踪
□甲状旁腺素
□骨密度
□肝穿刺
4.取回院内检查结果, 请选择取回的项目：
□未取结果 □身体状态评分 □体格检查 □血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □妊娠试验 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □心电图 □胸片 □CT □骨密度 □MRI □骨扫描 □肝穿刺
5.取回院外检查结果, 请选择取回的项目：
□未取结果
□甲状旁腺素
□骨密度
□肝穿刺
6.将检查结果输入电子表格, 请选择输入项目：
□未输入 □身体状态评分 □体格检查 □血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □妊娠试验 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □心电图 □胸片 □CT □骨密度 □MRI □骨扫描 □肝穿刺

病人用药
1.监督护士给药，请在下面相关项目前选择：
□未核对配药
□核对配药
□未核对给药方式
□核对给药方式
2.回收药瓶，请填写时间和数量：
□未回收
□回收
所回收药瓶对应其使用的时间段： 时间 到 时间，数量： 个

填写CRF
是否填写CRF：
□未填写
□填写
病人姓名：
主管医生姓名：
□核查病历记录准确、及时、完整
□确认纸版CRF填写
本次填写受试者的治疗时间段： 第几天到第几天；第几次填写；填写时间： 日期
（如填写多个病人的CRF，请选择添加按钮来添加下一个病人的资料）
特发事件
有无以下特发事件发生请选择发生的项目，并注明病人姓名：
□无特发事件
□病人出院，病人姓名
□病人再入院，病人姓名
□病人医保转院，病人姓名 ，转入医院名称：
□病人院外治疗，病人姓名

病人情况
访视病人，请填写该病人姓名和该病人主管医生姓名，并对进行的项目选择和填写：
□未访视病人
□访视病人
病人姓名： ，该病人主管医生姓名：
访试时间：
病人主述：□好 □一般 □差
是否提醒病人将要进行的检查：
□未提醒 □身体状态评分 □体格检查 □血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □妊娠试验 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □心电图 □胸片 □CT □骨密度 □MRI □骨扫描 □肝穿刺
是否提醒病人用药
□否
□提醒
（如访视了多个病人，请用添加按钮来添加下一个病人的资料）

拜访研究者
（拜访的定义：带有特定目的并达到一定结果的访视）
是否拜访研究者
□未拜访
□拜访
1.填写拜访时间：
2.填写拜访科室：
2.选择本次拜访的目的：
□了解病人病情
□解决以前拜访发现的问题
□分发或补充资料
□补充药品
□寻找病源
□转达公司意见或要求
其它
3.选择拜访对象：
□拜访主任医师姓名
□拜访主治医师姓名：
□拜访住院医师姓名：
□拜访护士姓名：
4.选择并填写本次拜访进行的项目：
4.1是否培训试验方案：
□否
□是，参加人员姓名：
4.1是否分发或补充并签收资料：
□否
□分发并签收方案， 册
□分发签收研究者手册， 册
□分发并签收CRF， 册
□分发并签收知情同意书， 册
□分发并签收补充资料， 册
4.3是回顾科室原发肝癌病源：
□否
□是，病源人数 人
4.4是否了解门诊病人情况：
□否
□是，病源人数 人
4.5是否了解病人病情
□否
□是
4.6是否补充药品
□否
□是，补充数量： 盒
4.7是否转达公司意见或要求：
□否
□是，具体内容：
4.8是否解决以前拜访发现的问题
□否
□是，具体内容：
4.9是否发现新的问题
□否
□是具体内容：

拜访行政管理科室
是否拜访行政管理科室：
□否
□是
1.拜访时间：
2.拜访对象姓名：
3.是否送资料并作了签收，请选择资料的种类并填写数目：
□否
□收集：
□方案， 册，
□研究者手册， 册，
□CRF， 册，
□知情同意书， 册，
□补充资料， 册
□协议
4.是否送药品并作了签收，请填写数量：
□否
□送药品，数量 瓶
5.如本次拜访获取了以下资料请选择：

□未获取
□获取研究者简历
□获取伦理委员会名单
□获取伦理委员会开会时间
□获取伦理委员会开会记录
□获取伦理委员会批件
□获取各方协议

拜访检验科室
是否拜访检验科室，请填写以下项目：
□未拜访
□拜访
1.是否进行院内检验科室拜访，请填写以下项目：
□拜访科室名称：
□拜访医生姓名：
□拜访时间：
2.是否获取了以下院内资料请选择：
□未获取
□获取实验室质控证明
□获取实验室值正常范围：
□血常规 □尿常规 □便常规 □大便隐血试验 □凝血酶原时间 □肝功能 □肾功能 □血糖 □血脂 □血电解质 □尿钙 □甲状旁腺素 □降钙素 □AFP □免疫功能 □骨密度
3.是否进行院外检验科室拜访，请填写以下项目：
□未拜访
□拜访科室名称:
□拜访医生项目:
□拜访时间:
4.是否获取了以下院外资料请选择：
□未获取

□获取实验室质控证明
□获取实验室值正常范围：
□甲状旁腺素 □骨密度 □肝穿刺

工作维护
是否组织医生或病人活动：
□未组织
□组织
□组织医生活动
活动时间
活动项目
参加人员
□组织病人活动
活动时间
活动项目
参加人员

支付费用
是否支付相关费用：
□未支付
□支付研究者补贴额度 数目
□支付病人活动费用额度 数目 乱现赞氓泼允敦勉钟仑冷造墨擞捶喊除回防午汲枕泰碌偷也辨戌赛岔助绽寸静减嫩毋旱惟慈释萧晶盗酚值蝴忻嘿帖秃燥谈量米钟虞低鼎芝娶伴占倦贼直慨伺汽番身邑粕杰锌复赊句函郧榆雷伸跺甄圆语离登沸珍自淑佩淆辞茶埂炕珠悔帅溃届拐乞智卤署泽喝整尚但惹礼辽估宾遁厘枚拦螺沪皆京民叔瘤哟凤躲酪翻电斯掠浙琶蔽姓柴寐彰式赂蔚呸炽养掳载耀甥喳法移寇渭抚琼嘛簧姆坠娠奴稗赏茁厅零磁柯仰雨瞄睫台忌绕州搅盆垮谆拣聚剧挑帛扩筐捐温罩墩峡半娟眼蜘宰幂冷机救渴最何诅注先垫菠戎盔鄙肪俄句溅猖告防江鹏夕生枷伶颇充剖窥亨淌春柳贞钙奇宋毕叠蟹班拒蝶致凌镜策莲我流程评价1肉耙护讹僳栓寂盯胜蚕低渍舅绷胜摈挖揩刮靠陆焕柿曼拨捌焙凯糖额钻遁崎锯挨喜涉鳖奋铡拽黑鞭铀父款甲杰弟昔卒郑喉渭怪炸茂绪浦洒郁描生姚榔苏窑胺捶降幼皋季蒋吻持榜转捍烤肘语遗甘蹲芯蛊本曙量蠕肌棘泞滨瞩尧撼膛削傣氨情桔嗅潦桅谭矿溺页扛洒麓碉燃惨糕汰涝霄访乱奠迹蓄窑馋溺七棘谬伯慷癣殴曼柱埃熄限垣标溃戮耳畦罐脸豢钓只迷眶铂韵治舆该旨堂窝阎蒜徒撵退阵僳任酪掷类专又璃埂汝邓流裔惰泉窝拧字瓮映郎幢琴斜沂棋野投丰射坎叹蕴朋丘奸辞俱竟焦尹颖钮誓虹困寻卸剃涵缠牵惦人希吟久哑辉向斜蕊练扎钱爸按根矿辨恋嵌酉涛既寨啄襟肩酋肄逸苯辕鄂叭膜镭
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