检验危急值报告执行正确率监控方案最终版.doc

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湖南省肿瘤医院住院患者检验危急值报告监控方案
1、目的：提高检验科工作人员对检验结果危急值报告通知的及时率，提高检验科工作人员的风险意识，保证患者安全。
2、适用范围：全院临床科室。
3、规程：
3.1质量安全委员会制定检验科危急值报告制度。
3.2制定检验危急值报告及时率评估表，对检验科工作人员进行危急值报告通知情况的评估。
3.3分析影响检验危急值报告通知及时性的因素。
3.4对员工进行检验危急值报告相关知识培训。
3.5鼓励员工积极上报检验危急值报告警讯事件、不良后果时间、非不良后果事件与临界事件。
4、设定目标：检验危急值报告的及时率为100%。病房危急值由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区，检验工作人员及时填写检验危急值记录表。
目标值设定来源JCI标准。
5、实施：
5.1培训：对工作人员进行培训，包括检验危急值处理方法、报告流程、监测危急值报告的意义和需注意的事项等；明确危急值报告制度、危急值报告项目和警戒值，了解影响危急值报告及时性的因素以及对策；按照危急值报告制度执行，将患者损害减至最低。
5.2监测维度：检验科工作者及时报告检验危急值结果、检验科工作人员及时对危急值进行登记。
5.3收集验证数据的方法：通过科室质控员上报检验危急值报告质量改进小组随机抽样的方法。收集数据：质控员按照评分标准对本科室危急值报告进行不定时监测，每月抽查检验危急值报道情况不少于100个项目，包括是否按照要求及时填写危急值报告登记表、是否在10分钟内向临床报告危急值微生物室数据不纳入分析。数据验证：检验危急值报告改进小组成员，每月不定时抽查不少于20个检验项目，作为验证数据，不纳入分析。
5.3数据整理和分析。将数据进行整理并录入统计软件。
5.4分析比较：与前一个月的数据进行比较分析（线图趋势图），如果呈上升趋势，说明控制有效。
6、计划內容：
开始时间
评值标准
目标值
依据资料
资料收集频率
分析方法及公式
整改报告內容
2013年7月
检验危急值报告的及时率监测
100 %
JCI评审标准、三级医院评审标准
每月进行资料分析

＊分析方法：百分比
＊公式：
X100%
督查及时报告项目数
督查总项目数
＊检验危急值报告及时率
＊问题发现
＊原因分析
＊改进措施
7、计算方法：
检验危急值报告的通知及时率= 督查及时报告项目数 Ｘ100%
　　　　　　　　　　 督查总项目数
*
单项及时率 (%)= 各单项督查及时项目数 Ｘ100%
　　　　　　 督查总项目数-不适用数
*
单项不及时率(%)= 各单项督查结果为不及时项目数 Ｘ100%
　　　　　　　　 督查总项目数-不适用数

8、原因分析与整改：查找原因，提出改进措施，制定行动计划。
9、信息交流：
9.1向质管办领导汇报分析结果、改进方法。
9.2向相应执行科室进行通报。
9.3通过每月医院质量改进信息院报将监测情况对全院进行通报。
10、监测方法的改变：通过监测发现发生率较高的检验项目进行重点监测，通过落实预防措施而减少检验危急值报告不及时事件的发生率，提醒医院员工或陪护家属接收检验危急值报告，对影响危急值报告及时率的因素采取预防措施，促进患者或医生及时得到准确的危急值检验结果。
11、总结：运用PDCA循环原理，持续改进。

附件：

检验危急值报告通知及时率评分标准
项目
评分说明
1. 检验危急值是否及时报告：
病房危急值是否由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区。
一、依据：JCI标准
二、说明：
1、 督查对象：检验科工作人员
2、 督查方法：督查检验科工作人员对检验危急值报告通知及时性
3、 督查频率：由工作人员自行督查、质量改进小组督查、时间自定
4、符号代表：“V” 表示正確(或完整)，各项完全相符“X” 表示不正确(或不完整)，有一项不相符即属之“△” 表示不适用
2. 检验危急值结果是否及时进行登记：
检验科工作人员是否及时将日期、编号、姓名、性别、科室/床号、检验号、检测项目、检测结果、复查结果、报告者、接听者和报告时间等在危急值报告登记表上进行登记。

检验危急值报告通知及时性督查数据表（检验危急值报告小组使用）
年：□□□□ 月：□□ 流水号：□□□□□□
编号
日期
检验号
姓名
住院号
科室-床位
检验
项目
结果
审核
时间
报告
时间
危急值报告及时率督查
电话报告检验危急值结果
登记检验危急值结果

督察员及日期

审核员及日期

检验危急值报告（检验科质量改进小组）
检验危急值报告质量改进小组 督导年月： 年 月
铭感指标检测项目
分值
符合项目/督导总项目
本次百分比
前次百分比
检验危急值报告通知及时率
100%

专业组
符合项目
督查总项目数
本次百分比
前次百分比

合计

督查项目
结果
正确
件数
百分比
1检验危急值是否及时报告：
病房危急值是否由检验科工作人员10分钟内以电话方式通知所在病区。

2检验危急值结果是否及时进行登记：
检验科工作人员是否及时将日期、编号、姓名、性别、科室/床号、检验号、检测项目、检测结果、复查结果、报告者、接听者和报告时间等在危急值报告登记表上进行登记。

5771001803090012095 579036822859633082
5771001803090012386 576137399735760696
5771001803090013594 578077579902515512
5771001803090012387 577164982601818051
5771001803090012138 572131192158918326
5771001803090012359 579036822361076053
5771001803090012356 576135286143791742
5771001803090012355 575087869704693279

17088100343355274 101229944325833379
17088100343355275 101866732938832008
17088100343356107 101581152501500522
17088100343356108 101000180059871732
17088100343354295 101074194142687017
17088100343356184 101878660869628802
17088100343356185 101775831174086674
17088100343356109 101086014373572846
17088100343356110 101152207216014916
17088100343355237 101027041605702709
17088100343355238 101229364861425414
17088100343356169 101862204402635718
17088100343354928 101760654089788804