辅助用药管理规定.doc

辅助用药临床应用管理规定

为贯彻落实国家卫计委等五部门《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（国卫体改发（2015）89号）、《合理医疗用药范围管理办法》、以及广东省、广州市公医、医保等政策相关规定，为进一步加强辅助用药的管理，促进临床合理用药，有效控制医疗费用不合理增长，结合我院实际，制订本规定。
一、辅助用药的定义
辅助用药是指患者在接受手术、放射、化学治疗过程中，预防或治疗相关主药的毒副作用或有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药品，常用于预防或者治疗肿瘤、肝病、以及心脑血管等重大疾病的辅助治疗。
二、合理使用辅助用药的基本原则
按照《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《合理医疗用药范围管理办法》等法律法规及相关规定，辅助用药使用应遵循以下原则：
1、医师应按照药品说明书中的适应症、药理作用、用法用量，结合患者病情和检验指标制订合理的用药方案，在执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据病情和药物特点进行必要检验和影像监测，并根据其变化情况及时修订和完善用药方案。
2、医师应严格掌握适应症，合理选择药品及给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药；能使用单方制剂的，不选用复方制剂。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。
3、医师在用药中应考虑药物成本与疗效比，可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。
三、管理办法
1、辅助用药实行目录化管理，医院根据国家五部委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》及合理用药相关规定，参照部分省市出台的辅助用药目录制定医院辅助用药目录，目录分为化学药品、生物制品及中成药两部分，并依据药物适应症及临床应用情况分为自由基清除剂、增强组织代谢类、新型糖类输液类、维生素类、神经营养类、免疫调节剂、活血类、电解质类、肠内外营养类和其他类等共十大类。
2、辅助用药目录每年至少调整一次，新药原则上不引进辅助用药。对于在用的品种，结合临床合理使用及监控排序情况定期调整，坚持总量逐年递减，严格限制品种规格，对于“一品两规”的品种，试行一品一规；对于剂型不同，主要成分相同、功能相类似的的品种，原则上只保留一个品种规格。      
       3、门诊患者严禁静脉使用辅助用药，且每张处方开具辅助用药不得超过二种；住院患者在院治疗原则上每日使用辅助用药不得超过三种。凡使用辅助用药品种数超过限额的，视为违规处方/医嘱，将按规定处罚。凡被视为违规使用辅助用药的处方/医嘱，均可允许相关科室进行申诉，经机关组织专家论证，认为是治疗必须，并未滥用辅助用药的，则视为合格处方/医嘱。
4、对涉及急、危、重病人救治等某些特殊情况，临床科可根据病情需要适当放宽使用辅助用药品种数，但需承担事后经机关组织专家论证是否合理使用的责任。另外，PPI 制剂在消化内分泌科不作为辅助用药管理。
5、对于仅限于专科使用的辅助用药，其他科室若需使用，须由科室主任签名确认，并经相关专科科室会诊后方可使用。
6、严格控制辅助用药的用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测。对长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。
7、强化辅助用药标识化管理，通过药品字典维护，在辅助用药品名称后标识后缀，便于医师区分和监管统计分析。
8、医院定期开展临床用药分析，每月对医院药品消耗及用药结构进行统计分析，对辅助用药的使用情况进行数据统计和院内公示，公示的数据包括：辅助用药金额排名前十位、排名前三位辅助用药的科室使用情况、各科室辅助用药金额占药品金额比例。
9、制定辅助用药重点监控目录，根据医院辅助用药金额排名，将前十位的辅助用药列入重点监控目录，目录每半年更新，更新的目录由医务处在院内电子政务系统公开，各科室及药房及时下载备案。重点监控目录内辅助用药的处方/医嘱需经科室主任同意并签名后方可使用，并应在病程中纪录。病区不得将辅助用药作为常规用药储备。
10、每季度对医院在用药品的使用金额进行排名，对进入药品金额前十位的辅助用药启动休眠制度。
（1）对连续三个月使用金额排名进入前十位的辅助用药，暂停使用一个月。
（2）对连续三个月使用金额排名进入前五位的辅助用药，暂停使用三个月。
（3）对于恢复使用的辅助用药，如在同一年度内继续出现上述第（1）种情况，加倍延长暂停使用期限；如在同一年度内出现上述第（2）种情况的，则通过医院药事委员会讨论淘汰出医院《基本用药目录》。
（4）对于个别临床必须使用的药物，相关科室可在公示后提出申诉，经机关组织专家论证后再行决定是否取消休眠或实行限制使用。
11、加强辅助用药的处方、医嘱点评力度，由医院合理用药领导小组每月组织专家重点点评科室辅助用药使用情况，依据药品说明书对以下内容进行监控：
（1）无指征用药或超出说明书适应症范围用药；
（2）超剂量用药；
（3）给药频次不当；
（4）溶媒、输注浓度不当；
（5）疗程不当；
（6）有用药禁忌；
（7）联合应用辅助用药不适宜的。
四、奖惩措施
1、各临床科室主任为本科室合理用药的第一责任人，各科室“药物治疗学小组”负责对本科室合理用药情况进行分析管理及督导检查。
2、医务处及药剂科每月根据处方/医嘱点评情况，对辅助用药的使用管理检查中发现的问题，及时在电子政务系统和院周会上进行通报。
3、违规使用辅助用药的，应对当事人实行警示谈话，并按照绩效方案进行处罚，滥用情况严重的，停止处方权三个月。恢复处方权后，仍连续出现两次以上违规行为的，取消其处方权一年。
4、对不合理用药导致医疗纠纷，或致使病人遭受药源性损害构成医疗事故的，追究当事人相关经济、法律责任。

注：本“规定”自下发之日起执行，“规定”的最终解释权归属医务处。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落

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