齐良桥卫生院新型农村合作医疗工作管理制度.doc

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凤凰县沱江镇卫生院齐良桥分院
新型农村合作医疗工作管理制度

为执行省、市、 区关于新型农村合作医疗工作的有关规定，确保“新农合”病人在我院就医过程中做到因病施治、合理用药、合理治疗、合理检查，最大限度地维护“新农合”病人的就医利益，规范就医行为，以方便农民、服务农民、实惠农民的原则，制定以下管理制度及实施细则。
一、基础管理
（一）组织机构：成立凤凰县沱江镇卫生院齐良桥分院新型农村合作医疗管理办公室，配置专职人员，在院长领导下，全权负责“新农合”病人的医疗服务管理工作。
（二）配置专用微机，满足“新农合”医疗信息统计要求的计算机系统。
（三）设专职财务人员，负责为“新农合”病人核算。
（四）“新农合”病人统一使用县合管局规定的处方、收据和补偿费用收据。
（五）各项制度健全，并得以落实。
（六）医院工作人员了解“新农合”的各项规章及工作程序。
（七）“新农合”病人的医疗文书保管、医疗专用章及收费票据等管理按医院相关规定制度化管理。
二、新农合病人就医管理
　　各相关科室工作人员应热情接待参合病人就诊，不得以任何理由、借口推诿或拒绝参合农民就医与咨询。
（一）入院处：
1、热情、和蔼接待参合病人办理入院手续。认真审核合疗证、户口本所填写内容是否一致，杜绝冒名顶替。
2、“二证”核实无误后，在住院证上加盖院农合章，并在微机患者的姓名上标注“农合”二字，以便各相关科室对病人就医方式的确认。
3、工作人员要熟悉省、州、县农合政策，义务向就医的农合病人提供政策宣传及咨询，对病人提出的各种问题耐心解答。
（二）出院处
1、主动为非医院直接报销的住院病人提供《住院费用清单》及全套完整的报销所需的病历资料复印件，对病人提出的相关问题要按政策给予耐心仔细的合理解释。
2、对可在医院直接报销的住院参合病人，在向参合病人兑付农合补助金时，应认真审核病人的合疗证、户口本与病历是否一致，确认无异方可报销。并收回《电脑发票》原件、《诊断证明书》原件，复印好报销所需的各种资料，装订整齐后交院合疗办。
3、按各省、州、县规定要求及时准确填好各种报表交院合疗办。
4、耐心为参合病人提供政策宣传及咨询，热情接待每一位查询住院费用的病人。
5、每月定期公示参合病人的报销费用。
三、农合目录管理
（一）新农合病人的各种医疗诊疗收费，严格执行湖南省《医疗服务项目收费标准》。
（二）向参合病人公布常用药品及常规诊疗项目收费标准。
（三）药品管理：新农合病人的用药参照《湖南省新型农村合作医疗基本药物目录（2012修订版）》执行，严格控制使用乙类药品与自费药品；不得把保健品、自费药品等改换成基本用药。
（四）新农合病人住院病种、住院指征及报销范围，严格按政府管理机构的政策规定执行。
四、新农合病人诊疗管理制度
（一）在诊治过程中，严格遵守医德规范。
（二）医院工作人员要热情接待每一位入住的“新农合”病人，细致耐心地解答病人的疑问，宣传农合的相关政策与知识，做到对参合病人的政策解释准确、无歧义。
（三）接诊护士或护士长，应再次核对病人的合疗证、户口本是否与病人一致，杜绝冒名顶替。主动向病人提供农合政策宣传及义务健康教育、健康咨询。
（四）严格出入院指征，遵守诊疗常规，提高参合病人的三日确诊率。
（五）合理用药：参照《湖南省新型农村合作医疗基本药物目录（2012修订版）》，坚持因病施治，强调基础用药（甲类药品），避免不合理及重复性用药。
1、乙类药：严格控制此类药品使用，使用前必须向患者履行告知并签字，比例不超过药品总额的30%；
2、自费药品：因病情需要使用自费药品时，应首先征得患者本人或家属同意并填写知情同意书签字后方可使用，比例不超过药品总额的10%。
（六）严格控制出院带药，好转及未痊愈的病人，带药不得超过 7日量。每日药品总费用不得超过规定范围。
（七）合理检查：严格控制大型检查，杜绝重复检查。凡百元以上的检查，主治医生应先征得病人或家属同意并填写知情同意书、报院长审批、与当事人双签字后方可进行。大型检查阳性率不得小于 60%。
（八）新农合病人住院期间，医生不得向病人开与本次住院疾病无关的药品与检查。
（九）新农合病人住院期间严禁挂床，挂床的医疗费用不予报销。
（十）因主治医生解释不清或在诊疗活动中未按上述第（五）、（六）、（七）条规定执行，造成的医疗费用纠纷，由主治医生承担责任。
（十一）特殊病种、因病情需要的大处方、特殊治疗必须实施审批制度。
（十二）新农合病人其它管理制度按医院相关规章制度执行。
（十三）新农合病人的住院卡，全院应加统一的区别标识，便于职能部门监查。
五、新农合办公室工作制度
（一）在院长及本院合管站的领导下开展各项工作。
（二）负责对全院员工进行“新农合”政策及管理制度培训，向各临床医务人员解答“新农合”政策及政府相关规定的咨询，给临床“新农合”病人的治疗提供政策指导性建议。
（三）负责向县合管局按时交送可在医院直接报销的住院参合病人各种月报表，递送垫付农合补助金明细表。
（四）主动与县农合管理局沟通联系，及时互通医院与农合病人的相关治疗动态信息。向院领导提供新农合政策及管理规定信息，为院领导在院内农合的管理决策提供政策依据。
（五）每月召开农合病人座谈会，负责收集病人意见及建议，主动宣传农合政策、为病人提供健康教育，耐心解答病人提出的各类问题。
（六）定期下科室查看农合病人的治疗状况，动态监督。发现问题与主管医生取得联系，及时纠正。
（七）每月向院长提供农合病人治疗的各项信息资料及相关数据报表，重大问题及时向县合管局负责人及院领导汇报。
六、考核办法
　　为贯彻落实“新农合”管理规定及各项政策，确保参合病人利益，使我院制定的各项“新农合管理制度有效实施，特制定下列奖惩办法。
（一）入院处严格审核入院证、农合证、户口本上所填写内容的一致性，如有冒名顶替事件发生，视情节轻重扣发当事人当月绩效工资的 30%～50%。由此给医院造成的经济损失30%由当事人承担，10%由科室负责人承担，60%由所在科室承担。
（二）出院处不得随意更改参合病人的治疗项目，各种费用按省、市、区报销规定结算，准确无误。若错算、多报，给医院造成经济损失者，全额由财务结算员承担，从其工资中扣回；若少报，一旦查出，少报部分由财务结算员向院长书面报告审批后，亲自送交参合病人家中，并当面向病人致歉，若由此给医院造成不良社会影响者，视情节轻重，扣除当事人当月绩效工资 20～40%。
（三）在为参合病人支付“农合补助金”时，财务人员要认真审核病种、病人的户口本、农合证、身份证，确认无误方可报销。由于审核不严或不仔细造成错报，由当事人承担 80%的经济责任，科主任承担20%。
（四）复印人员要按县“新农合管理办公室”的规定，为参合病人及时复印整套报销所需的病历资料，由于工作不认真，为病人提供的报销资料不全，让病人为此返复，由当事人承担病人往返路费，并向病人道歉。对可在医院直接报销的住院参合病人的复印资料，复印人员必须备齐，按时交于院合疗办外送，由于资料不全影响外送，扣除当事人当月绩效工资 50～100元。
（五）限制性药品 : 按规定要求不得超过药品总费用的30%。不合理超出定额部分，30%由经治医生承担，科主任承担15%，所在科室承担65%。使用限制性药品，未告知病人、不填写知情同意书或无科主任签字者，扣发经治医生当月绩效工资100元、科主任50元。
（六）自费药品 : 要求不超过药品总费用的10%。使用自费药品（《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录（2009修订版）》以外的药品），未告知病人、不填写知情同意书者，扣发经治医当月绩效工资50元。不合理的超出部份，40%由经治医生承担，20%科主任承担，所在科室承担40%。
（七）大型检查、特殊材料、特殊治疗，经治医生必须履行告知，并填写知情同意书、报科主任及院农合办（入院处）审批，同意后方可实施。否则，由此造成无法报销的后果由经治医生承担，并扣除当月绩效工资 50～100元。大型检查阳性率，每低一个百分点，扣该科室当月相应项目总费用的3%。

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