医疗技术管理持续改进.doc

医疗技术管理
评审标准
评价要点

4.3.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
C
B
A
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。

【C】
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。
√

2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
√

3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。
√

【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。

√

2.职能部门履行监管职责。

√

【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。

×
原因:需要完善相关管理资料
4.3.1.2
医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。（可选，经省卫生厅批准特许开展“第三类医疗技术临床应用资格”的医院，则本项为“必选”）

【C】
1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。
×
原因:与我科关系不大

2.有医学伦理审核的回避程序。
×

原因:与我科关系不大

3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。
×
原因:与我科关系不大

【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。

×
原因:与我科关系不大

【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。

×
原因:与我科关系不大
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。
C

B
A
4.3.2.1
建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。

【C】
1.有医疗技术管理制度。
√

2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
×
原因:超出我科技术水平

3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
×
原因: 超出我科技术水平

4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
×
原因: 缺少相关文件

5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
×
原因: 没有相关报告上报

6有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
×
原因:没有相关清单

【B】符合“C”，并
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

×
原因:无相关目录

2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

×
原因:无相关管理实施

3.有完整的医疗技术管理档案资料。

×
原因:无相关管理资料

【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

×
原因:无监管结果评价回馈
4.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
C
B
A
4.3.3.1
有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。
【C】
1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。
√

2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
√

【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

√

2.职能部门履行监管职责。

√

【A】符合“B”，并
有医疗技术风险预警机制。

√
4.3.3.2
有新技术准入与风险管理。

【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
√

2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
√

【B】符合“C”，并
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。

×
原因:缺少相关实施管理评价

2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。

×
原因:需由医院职能部门完善

【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。

×
原因:需由医院职能部门完善
4.3.4开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
C
B
A
4.3.4.1
有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

【C】
1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
×
原因:无科研项目开展

2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
×
原因:无科研项目开展

3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。
×
原因:无科研项目及审批记录

4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。
×
原因:无科研项目、无法完成

【B】符合“C”，并
1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。

×
原因:有医院职能部门执行

2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。

×
原因: :无科研项目及学习

【A】符合“B”，并
有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。

×
原因:有医院职能部门执行完成
4.3.5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。
C
B
A
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）

【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
×
原因:超出我科可施行的技术范围

2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
×
原因:超出我科可施行的技术范围

【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

×
原因:需由职能部门考核并完成

2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

×
原因: 超出我科可施行的技术范围

3.抽查中无一例违反相关规定的行为。

×
原因: 超出我科可施行的技术范围

【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

×
原因: 超出我科可施行的技术范围
4.3.5.2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★）

【C】
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
×
原因:需由职能部门考核并完成

2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
×
原因:需由职能部门考核并完成

3.申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批准。
×
原因:需由职能部门考核并完成

4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
×
原因:需由职能部门考核并完成

【B】符合“C”，并
1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。

×
原因: 超出我科可施行的技术范围

2.随机抽查职能部门履行监管记录，评价监管授权情况。

×
原因: 超出我科可施行的技术范围

【A】符合“B”，并
有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度已经得到履行。

×
原因:需由职能部门考核并完成

其中：C级标准：共 条 能完成 条 比例： %
不能完成 条 原因：1.我科条件有限2.与我科专业无关。
B级标准：共 条 能完成 条 比例： %
不能完成 条 原因：需医院职能部门协助完成
A级标准：共 8 条 能完成 条 比例： %
不能完成 条 原因：需医院领导完成