压疮分期及处理.ppt

压疮的相关知识与压疮的相关知识与各类辅料的应用各类辅料的应用 主要内容主要内容n1.压疮的定义n2.压疮的分期n3.湿性愈合的理论n4.湿性敷料运用 压疮概况压疮概况n有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%14%，昏迷病人、截瘫病人发生率2448%，脊髓损伤患者的发生率在25%85%,且8%与死亡有关。n老年住院患者,发生率为10%25%。n压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。压疮的定义压疮的定义n压力性溃疡（pressure ulcer），简称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。n2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的特征压疮的特征n发生在骨隆突部位n由于受压引起n深浅不一n通常存在坏死组织n边缘硬而干燥n轮廓常呈圆形或火山口状n疼痛不明显n分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色n继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。n病人往往伴有营养不良n可发生于任何的压力源n可以在数小时内发生期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP1998NPUAP1998压疮分期压疮分期NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期n可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）n期（Stage）n期（Stage ）n期（Stage ）n期（Stage ）n不明确分期 Unstageable可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤n皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。n与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）n在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。n足跟部是常见的部位。n这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤期n在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。n深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：n受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。n此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。n可表明“处于危险状态”。期期n真皮部分缺失n表现为一个浅的开放性溃疡n伴有粉红色的伤口床（创面）n无腐肉n也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱 进一步描述（补充说明）：n表现为发亮的或干燥的表浅溃疡n无腐肉或瘀伤（bruising)n此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱n瘀伤表明有可疑的深部组织损伤期期n全层皮肤组织缺失n可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露n有腐肉存在n但组织缺失的深度不明确n可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：n此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡n相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡n骨头或肌腱不可触及或无外露期期n全层组织缺失n伴有骨、肌腱或肌肉外露n伤口床的某些部位有腐肉或焦痂n常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：n第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异n鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡n可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）n有可能造成骨髓炎n可以直接看见或触及骨头/肌腱期筋膜骨骼不明确分期不明确分期n全层组织缺失n溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：n只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期n足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除不明确分期不明确分期根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为nR（Red）-红色伤口红色伤口nY（Yellow）-黄色伤口黄色伤口nB（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮的评估压疮的评估n压疮的局部情况n压疮的影响因素n压疮危险因素评估量表压疮的局部评估压疮的局部评估n1.部位n2.分期n3.压疮的大小、潜行、窦 道、瘘管n4.伤口渗液n5.气味n6.外观n7.伤口边缘及周围皮肤n8.感染？n9.疼痛？压疮的影响因素压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等 记录记录u病人一般情况及基础疾病u压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘管u组织形态、气味、渗出液量u有无存在感染u周围皮肤情况湿性愈合的优点湿性愈合的优点C调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。C有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。C促进多种生长因子释放。C保持创面恒温，利于组织生长。C无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。C保护创面神经末梢，减轻疼痛。病情介绍病情介绍患者，女，患者，女，57岁，左股骨骨折，腰椎管肿瘤。岁，左股骨骨折，腰椎管肿瘤。创面评估左坐骨处创面评估：左坐骨处IV度压疮，表面全部黄色腐肉覆盖，周围度压疮，表面全部黄色腐肉覆盖，周围皮肤湿疹。皮肤湿疹。处理：机械清创后，水凝胶敷料自溶清创，填充藻酸盐银离子处理：机械清创后，水凝胶敷料自溶清创，填充藻酸盐银离子敷料，外盖无边泡沫敷料，欧尼胶布固定。敷料，外盖无边泡沫敷料，欧尼胶布固定。Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011全身评估：全身评估：v年龄：年龄：57岁岁v性别：女性别：女v全身疾病：全身疾病：左股骨骨折，腰椎管肿瘤左股骨骨折，腰椎管肿瘤v全身用药：化疗中。全身用药：化疗中。制动、血制动、血供不足供不足营养营养不良不良免疫抑免疫抑制制评评 估估老年老年Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011评 估局部伤口评估局部伤口评估v大小：大小：4.2cm8.1cmv颜色：黄色颜色：黄色100%。v渗出物：脓性分泌物渗出物：脓性分泌物v气味：气味：+v伤口周围：周围皮肤湿伤口周围：周围皮肤湿疹疹Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011护理需求护理需求 局部伤口感染，坏死组织及脓性分泌物局部伤口感染，坏死组织及脓性分泌物清创、控制感染清创、控制感染 换药时伤口疼痛换药时伤口疼痛减少换药次数、保护神经末端减少换药次数、保护神经末端 伤口周围皮肤浸渍的危险伤口周围皮肤浸渍的危险渗液管理渗液管理 营养不良营养不良营养支持营养支持 行动不便行动不便体位配合体位配合Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011护护 理理 目目 标标 控制伤口感染，清除坏死组织，促进伤口愈合控制伤口感染，清除坏死组织，促进伤口愈合 减轻换药时疼痛减轻换药时疼痛 有效管理伤口渗液，伤口周边无浸渍有效管理伤口渗液，伤口周边无浸渍增加营养，抗感染，减少化疗副作用增加营养，抗感染，减少化疗副作用 改善血供，病人及家属配合，预防复发改善血供，病人及家属配合，预防复发Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011伤口局部情况：伤口局部情况：伤口基本愈合。伤口基本愈合。全身情况：营养良好，血供改善，全身情况：营养良好，血供改善，病人焦虑减少。病人焦虑减少。效效 果果 评评 价价2011-11-282011-12-20Travel&Expense system-Spendvision12 July 2011思思 考考伤口护理伤口护理伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合是一个持续而动态的过程，因此每次换药前伤口的评估对是一个持续而动态的过程，因此每次换药前伤口的评估对于伤口处理（敷料的选择，换药频率等）显得尤为重要。于伤口处理（敷料的选择，换药频率等）显得尤为重要。伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。