腹腔镜在泌尿外科应用.ppt

腹腔镜在泌尿外科的应用腹腔镜在泌尿外科的应用概述 l开展时间：国外、国内l 肾切除l 肾上腺切除l应用的范围 输尿管上段及肾盂切开取石l 盆腔淋巴结清扫l 精索静脉高位结扎概述l优点：损伤小、术后痛苦轻、恢复快l手术进路：有经腹腔和经腹膜外间隙两种l适应症与禁忌症基本与传统开放手术相同l腹腔镜手术的最大不足之处是对出血处理较为困难经腹膜腔腹腔镜手术治疗泌尿及男生殖系统疾病l精索静脉高位结扎术l一、病例选择：一、病例选择：l原发性精索静脉曲张影响生育能力或有症状者l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食，术前留置导尿管，排空膀胱l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉：硬膜外麻l2、体位：头低脚高仰卧位隐睾探查切除术 l一、病例选择一、病例选择：l腹腔内型隐睾l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食，术前留置导尿管排空膀胱l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉：硬膜外麻或全麻l2、体位：头低脚高仰卧位隐睾探查切除术l3、手术要点：l（1）截口选择：在脐部作观察孔，先插入气腹针注入CO2气体，再换插10mm套管插入观察镜观察，在患侧髂前上棘内侧20mm作第二截口，在脐下正中50mm处作第三截口作操作通道，如双侧隐睾，可在对侧髂前上棘内20mm处作第四截口作操作通道。l（2）辨认和解剖：腹腔内隐睾多位于膀胱底两侧至内环之间，在精索血管和输精管未发育时，可诊断为无睾，如精索和输精管存在应分离精索向下寻找睾丸。隐睾探查切除术l（3）睾丸切除：剪开腹膜，找到睾丸，分离周围疏松组织，将睾丸及部分精索游离，用钛夹将精索钳夹，一般上二个钛夹钳夹精索近端，一个钛夹钳夹远端，剪断精索，将睾丸取出，放出腹腔内CO2气体，退出套管，缝合截口。l四、术后处理：四、术后处理：应用抗生素3天。盆腔淋巴结清扫术l一、病例选择：一、病例选择：l1、前列腺癌疑有盆腔淋巴结转移l2、睾丸肿瘤疑有盆腔淋巴结转移l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食l术前留置导尿管排空膀胱l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉：气管插管全麻或硬膜外麻醉l2、体位：头低脚高仰卧位，臀部垫起盆腔淋巴结清扫术l3、手术要点：l（1）截口选择：在脐部用气腹针穿针进入腹腔后注入CO2气体，使气腹建立，换插入10mm套管作观察孔，在脐与左、右髂前上棘连线中点，及脐与耻骨联合连线中点分别作三个截口作手术操作通道。l（2）盆腔淋巴结切除：l在膀胱与髂外动脉之间切开后腹膜；l以髂外动脉为标记，分离髂内动脉及髂外动脉之间的脂肪组织及其中的淋巴结，切除范围达闭孔部位。l盆腔淋巴结清扫术l同法切除对侧髂内、外动脉间脂肪组织及其中淋巴结，送病理检查。l四、术后处理：四、术后处理：l卧床2448小时，留置导尿管24小时，用抗菌素35天。精索静脉高位结扎术 l3、手术要点：l（1）戳口选择：选脐部作观察戳口，先用气腹针在脐部插入腹腔内注入CO2气体建立气腹，拔除气腹针后换插一直径10mm套管，置入观察镜，观察腹腔内情况。在髂前上棘内20mm左下腹做一直径10mm的第一操作口，在脐与耻骨联合连线中点作一直径5mm第二操作口。l（2）辨认和解剖精索静脉：找到内环在其近方寻找精索血管，精索静脉在内环向头侧走向，输精管在内环处离开精索分叉向内下方，精索静脉蓝色无博动，精索动脉浅灰色、弹性好，可见博动，剪开该部腹膜，显露精索血管，将精索内静脉与伴行的精索内动脉分离，将其形态、分布、分支行程等显露清楚，牵拉睾丸可见精索血管随之活动。l精索静脉高位结扎术l（3）结扎精索内静脉：对较粗大的精索内静脉在其近端及远端各用一钛夹钳夹后在两钛夹之间剪断，再观察清楚血管残端是否需要补加钛夹。对较细的精索内静脉仅用钛夹钳夹，不予切断。观察术野无渗血，放出CO2气体取出套管，缝合截口。l四、术后处理四、术后处理:应用抗菌素3天经腹膜后间隙手术治疗泌尿系统疾病 腹膜后间隙进入方法 l一、麻醉与体位一、麻醉与体位l病人采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，与传统开放手术一样患侧向上侧卧位，可升起腰桥，使肋下至髂脊距离增宽l二、腹膜后腔的建立与戳口选择二、腹膜后腔的建立与戳口选择l在腋中线肋下至髂脊连线中点作一10mm切口，钝性分离肌肉层进入腹膜后间隙，用小拉勾拉开肌肉，将球囊扩张器置入腹膜后间隙，向球内灌入生理盐水800CC1000CC，以撑开腹膜后间隙疏松组织，形成腹膜后腔，此时从球囊扩张器套管插入腹腔镜观察腹膜后间隙解剖情况，然后放出球囊内液体，取出扩张器。如果没有专用的球囊扩张器，可以用手术用手套的一个指套扎在F16号普通导尿管代替，使用时将指套放入腹膜后间隙，从导尿管注入生理盐水300CC，停留35分钟后放出液体后取出，从切口置入直径10mm套管，注入CO2气体，充气流量22.5Liter/min，压力1.22.0Kpa。ll操作戳口的选择根据手术部位的不同选择不同位置的戳口，如果是输尿管、肾脏的手术，选以观察镜戳口为中心作“W”形排列的点中选择24点作操作工作通道戳口。如肾上腺切除则以观察戳口为最低点在肋下作“V”形排列的点中作工作通道戳口。l三、镜下解剖分区：三、镜下解剖分区：l腹膜后腔间隙建立后，从镜下观察，经腹膜前、后反折线分为三个区，即前腹壁肌区、中间区、后腰肌区。中间区头端1/2为肾脂肪囊，内有肾脏及肾上腺。足端1/2有结肠及输尿管位于其中。肾囊肿去顶术l一、病例选择：一、病例选择：l单纯性肾囊肿，直径大于5cm或多发性肾囊肿l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食，术前一日用轻泻剂排空大便。l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉和体位l2、手术要点：l（1）建立腹膜后腔肾囊肿去顶术l（2）显露肾囊肿：根据术前检查肾囊肿的位置，打开肾脂肪囊，显露肾脏钝性分离，肾脏周围脂肪组织，找到肾囊肿，并分离囊肿表面组织，将其完全暴露。l（3）囊肿去顶：在囊肿表面用电灼器将其戳穿，扩大戳口，用吸引器将囊内液体吸净，在距肾实质约5mm左右用带电凝剪，将囊壁组织剪除，拉出体外。创缘有渗血再次电凝止血，或上钛夹钳夹止血、残留囊壁用碘酒及酒精纱块涂抹，以减少术后的分泌，放置胶管引流及放出CO2气体，取出套管，缝合戳口。l四、术后处理：四、术后处理：l引流管术后2448小时拔除，用抗生素57天.1输尿管上段切开取石术l一、病例选择：一、病例选择：l1、较大之输尿管上段结石嵌顿伴明显肾积水。l2、ESWL治疗失败，输尿管迂曲行输尿管镜术困难者。l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食，术前一日用轻泻剂排空大便l必要时术前行膀胱镜输尿管插导管输尿管上段切开取石术l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉及体位l2、手术要点l（1）输尿管结石部位的辨认与固定：建立起腹膜后腔，一般能在中间区找到输尿管，沿输尿管找到结石部位，如结石位于肾盂输尿管连接部，要分离开肾脂肪囊，找到肾下极，再找出输尿管，在结石以上的输尿管因积水而增粗，结石以下的输尿管较细，在输尿管粗大与细小之间为结石的部位。显露出结石段输尿管可用阑尾钳将其钳夹固定。亦可将其游离后用针型腹腔镜套管另穿刺导入硬膜外麻醉用导管将输尿管吊起固定。输尿管上段切开取石术l（2）输尿管切开取石与缝合：固定结石段输尿管后，伸入特制的腹腔镜手术刀在结石表面纵行切开输尿管，用分离钳将结石剥离后，从输尿管取出，并连套管拉出体外。再插入套管伸入吸引器将流出的尿液吸净。放置输尿管支架，用4/0可吸收线缝合输尿管切口，用生理盐水冲洗干净术野，置入胶管引流，退出套管缝合戳口。l输尿管支架的放置可术前用膀胱镜逆行插入输尿管导管，取石后将输尿管导管向上拉，超越输尿管切口插向肾盂方向。亦可术中取石后，从输尿管切口插入输尿管导管作内支架引流。输尿管上段切开取石术l四、术后处理：四、术后处理：l1、应用抗生素57天；l2、胶管引流放置至每24小时引流量少于10CC取出；l3、输尿管支架管可在术后13周后取出。l肾切除术l一、病例选择：一、病例选择：l1、肾性高血压所致的肾萎缩或其它各种原因所致的无功能肾脏；l2、肾盂肿瘤、肾癌。l二、术前准备：二、术前准备：l手术日禁食，术前一日用口服轻泻剂l三、手术方法：三、手术方法：l1、麻醉及体位l2、手术要点l（1）建立腹膜后腔l（2）游离肾脏及显露肾蒂：剪开肾脂肪囊，在肾脏表面分离肾脏与周围脂肪组织，充分游离肾脏，将肾脏推向背侧，在腹侧显露肾蒂血管，恶性肿瘤的病例可在脂肪囊外用超声刀分离至充分显露肾蒂血管。l（3）肾蒂血管的结扎：显露肾蒂后，将肾动脉、静脉及其分枝分离，分别用多个钛夹钳夹及剪断，亦可用Endo-GIA将其切断结扎。肾切除术肾切除术l（4）输尿管处理：如良性肾脏病变，将输尿管用钛夹钳夹后剪断；如肾盂肿瘤要将输尿管分离至尽可能近膀胱处再用钛夹钳夹剪断。另作输尿管下段及膀胱壁部分切除。l（5）取出肾脏：萎缩性肾脏，肾脏较细小，可扩大戳口将其拉出，如肾脏较大，将其放入组织袋后剪碎，分次取出体外。l用生理盐水冲洗干净术野后吸净，放置胶管引流，放出CO2气体，退出套管，缝合戳口。l四、术后处理：四、术后处理：l应用抗生素7天，严密观察引流管引出液及早发现术后继发性出血。引流管4872小时拔除。肾盂旁囊肿揭盖术l肾盂旁囊肿是指靠近肾盂的肾实质单纯性囊肿，常向肾门内伸展，据文献报告，肾盂旁囊肿占肾囊肿的5，其发病原因尚不清楚。l一、诊断一、诊断l1、本病早期无特殊症状，随着囊肿增大压迫肾脏，可出现腰痛、血尿或并发结石。l2、辅助检查：肾区B超、IVU及CT检查为其诊断的主要依据，其中CT检查确诊率达100。l二、治疗原则二、治疗原则l一般认为，肾盂旁囊肿小，未引起肾盂积水者，可随诊观察，如囊肿较大引起肾盂、肾盏积水或合并结石，则需手术治疗。肾盂旁囊肿揭盖术l三、后腹腔镜肾盂旁囊肿揭盖术三、后腹腔镜肾盂旁囊肿揭盖术l1、麻醉气管插管全身麻醉l2、体位先截石位施行膀胱镜逆行插管停留输尿管导管后，改健侧卧位。l3、操作通道及腹膜后腔的建立腰下三角处作10mm横切口，食指钝性分离腰背筋膜进入腹膜后间隙，插入10mm套管，连接气腹机，注入CO2气体，放入腹腔镜，观察证实已进入腹膜后间隙后，退出腹腔镜，置入水囊导管，注水300-500ml，扩张压迫5min以建立腹膜后腔操作空间，然后吸出水囊液体，拨出气囊导管。重新放入腹腔镜，充CO2气体，气压达1.6-2.0Kpa，在窥镜监视下于十二肋缘下分别于腋前、后线处用尖刀切开皮肤及皮下组织，置入5mm套管为操作通道。肾盂旁囊肿揭盖术l 4、囊肿揭盖 以腰大肌为标志，电灼切开肾周筋膜，充分分离肾背面脂肪囊，在肾中部与下极之间内侧缘找出输尿管并往上分离达肾盂，清楚地显露肾窦内囊肿，若囊肿与扩张的肾盂难以区别，经输尿管导管注入美蓝后，在腹腔镜指引下，穿刺抽出淡黄色液体证实为囊肿。用剪刀将囊肿壁电灼“十”字切开，切除部分囊壁后注入少许无水酒精于剩余囊腔内烧灼后立即用生理盐水冲洗吸尽，由腋后线套管处置入一根引流管，用手轻压腹部，把腹膜后间隙CO2气体尽量排出后，退出各穿刺套管，关闭切口。腹腔镜肾上腺切除术l一、适应症一、适应症l1、肾上腺良性肿瘤，且肿瘤最大直径小于6cm者。l2、肾上腺良性增生。l二、经腹膜后间隙手术二、经腹膜后间隙手术l1、麻醉气管插管全身麻醉l2、体位健侧卧位腹腔镜肾上腺切除术l3、操作通道及腹膜后腔的建立 腰下三角处作10mm横切口，食指钝性分离腰背筋膜进入腹膜后间隙，插入 10mm套管，连接气腹机，注入CO2气体，放入腹腔镜，观察证实已进入腹膜后间隙后，退出腹腔镜，置入水囊导管，注水 300-500ml，扩张压迫 5min 以建立腹膜后腔操作空间，然后吸出水囊液体，拨出气囊导管。重新放入腹腔镜，充CO2气体，气压达1.6-2.0Kpa，在窥镜监视下于十二肋缘下分别于腋前，后线处用尖刀切开皮肤及皮下组织，置入5mm和10mm套管为操作通道。腹腔镜肾上腺切除术l4.切除肾上腺或肿瘤沿腰大肌向头端分离并打开肾周筋膜，游离肾上部及内侧缘，显露肾上腺区。找到肾上腺后采用主动电凝剥离法先分离肾上腺上角并用无损伤抓钳轻柔提起肾上腺作牵引，小心剥离其肾上腺周围脂肪组织，单纯肿瘤切除或肾上腺次全切除可予基底上钛夹后横断切除。肾上腺全切除，小心游离暴露肾上腺中央静脉后上三道钛夹，近心端留二道钛夹,用剪刀切断肾上腺中央静脉,把肾上腺完整游离并摘除，将标本放入塑料袋内从腋后线处通道取出，若肿瘤较大可略扩大通道或切碎后分次取出。然后将腹膜后腔内气压降至0.7Kpa,检查手术创面，证实无活动性出血后,于腋后线处通道置入引流管，放尽CO2气体,退出各穿刺套管，关闭切口。腹腔镜肾上腺切除术l三、经腹腔手术三、经腹腔手术l1、麻醉全麻l2、体位向健侧450斜卧位l3、操作通道及气腹的建立两把巾钳提起腹壁，肚脐下缘作10mm切口直达腹腔，插入10mm套管，连接气腹机，注CO2气体，置入腹腔镜，窥镜直视下分别在锁骨中线肋缘下和脐上2cm处置入10mm和5mm套管，腋前线十二肋缘下置5mm套管。腹腔镜肾上腺切除术l4、切除肾上腺或肿瘤无损伤钳提起结肠向中线牵引，切开游离结肠肝曲或脾曲，将结肠向下牵引，打开肾周筋膜，游离肾上极及肾上腺区，找出肾上腺，注意肾上腺与下腔静脉（或腹主动脉）和肾门血管关系，小心分离肾上腺中央静脉并上三道钛夹，切断肾上腺中央静脉（近心端留二道钛夹）后用无损伤抓钳提起肾上腺周边组织，电凝剥离法把肾上腺切除并从套管通道取出，检查无活动性出血后，将结肠恢复原来位置，排除腹腔内气体，退出套管，关闭切口。泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防及处理l一、麻醉有关并发症一、麻醉有关并发症l二、气腹有关的并发症二、气腹有关的并发症l1 1、皮下气肿、皮下气肿l2 2、缓性心律失常、缓性心律失常l3 3、张力性气腹、张力性气腹l4 4、气体栓塞、气体栓塞 l三三VeressVeress针针和和trocartrocar插入引起的血管和插入引起的血管和脏脏器器的的损伤损伤 泌尿外科腹腔镜手术并发症的预防及处理l四、腹腔镜操作引起的并发症四、腹腔镜操作引起的并发症l1 1、肠热损伤、肠热损伤 l2 2泌尿道泌尿道损伤损伤l五、五、术术后出血后出血 l六、六、术术后腹部或肩部疼痛后腹部或肩部疼痛 l七、感染七、感染