-03护理查房.ppt

1 1 1 1例肿瘤患者例肿瘤患者例肿瘤患者例肿瘤患者肠内营养的护理肠内营养的护理肠内营养的护理肠内营养的护理 南东六病区南东六病区 2015-03 2015-031精精选课选课件件 通过个案熟悉肠内营养的应用与护理通过个案熟悉肠内营养的应用与护理进一步规范肠内营养护理方法进一步规范肠内营养护理方法查查房房目目的的了了 解解 肠肠 内内 营营 养相关知识养相关知识2精精选课选课件件病例介绍病例介绍3精精选课选课件件 病病 例例 介介 绍绍 3333床床 徐存美徐存美 男男 7575岁岁 江苏兴化人江苏兴化人 诊断诊断：食管癌（淋巴上皮癌）食管癌（淋巴上皮癌）主要病情主要病情：患者于患者于20102010年年3 3月月1515日左右出现进食哽噎，于当地医日左右出现进食哽噎，于当地医院就诊，胃镜示：院就诊，胃镜示：“食管癌食管癌”，3 3月月2929日转入我院日转入我院 病病 史史：肺气肿肺气肿 4精精选课选课件件护理评估护理评估生命体征：生命体征：T T 37.1 37.1 P P 73 73次次/分分 R R 1818次次/分分 Bp Bp 136/71mmHg136/71mmHg体体 重：重：58kg58kg评评 分分:APACHEAPACHE评分：评分：9 9分分 BradenBraden评分：评分：1616分分其其 他：他：神志清楚，生活能自理，语言沟通正常神志清楚，生活能自理，语言沟通正常5精精选课选课件件病病 例例 介介 绍绍 治疗过程治疗过程手术手术 4 4月月6 6日在全麻下行日在全麻下行“食食管癌切除，食管管癌切除，食管-胃，左胃，左颈部吻合术颈部吻合术”，术中放，术中放置一根胃管作胃肠减压置一根胃管作胃肠减压用，一根十二指肠管作用，一根十二指肠管作肠内营养用，左侧胸腔肠内营养用，左侧胸腔放置一根引流管放置一根引流管6精精选课选课件件病病 例例 介介 绍绍治疗过程治疗过程：（营养方面）：（营养方面）4 4月月7 7日（术后第一天）日（术后第一天）TPNTPN：1500ml,1500kcal1500ml,1500kcal4 4月月8 8日：日：PN+EN GNS 500mlPN+EN GNS 500ml4 4月月9 9日：日：PN+EN PN+EN 百普力百普力500ml500ml4 4月月1010日：日：PN+EN PN+EN 百普力百普力1000ml1000ml4 4月月1111日：日：PN+EN PN+EN 能全力能全力1000ml1000ml4 4月月1212日：日：TEN TEN 能全力能全力1500ml1500ml 7精精选课选课件件为什么要进行营养支持？为什么要进行营养支持？8精精选课选课件件营养评定方法营养评定方法 病史：病史：肿瘤疾病史、疾病史、饮食史、药物史肿瘤疾病史、疾病史、饮食史、药物史 体格检查：体格检查：脂肪组织、肌肉组织；有无水肿；头发指甲的质量；脂肪组织、肌肉组织；有无水肿；头发指甲的质量；皮肤、口腔皮肤、口腔 实验室检查：实验室检查：血浆蛋白；血尿素、肌酐；血浆血浆蛋白；血尿素、肌酐；血浆c c反应蛋白；免疫功能反应蛋白；免疫功能 机体测量机体测量:体重、身高、三头肌皮皱厚度体重、身高、三头肌皮皱厚度;上臂中段周长上臂中段周长机体组成测定机体组成测定江志伟。恶性肿瘤患者的营养筛选及评定江志伟。恶性肿瘤患者的营养筛选及评定【J】。临床外科学杂志。临床外科学杂志。2004.9精精选课选课件件患者营养状况患者营养状况 体质指数体质指数18.0 18.0（正常值为正常值为18.518.52323）体重（体重kg)/kg)/身高（身高（m2m2）（）（51/1.6851/1.682 2=18.018.0)肝肾功能：白蛋白肝肾功能：白蛋白34.4g/L34.4g/L ，总蛋白，总蛋白59.4g/L59.4g/L 血浆血浆c c反应蛋白：反应蛋白：19mg/L19mg/L 上臂中段周长：上臂中段周长：23.5cm23.5cm （正常值是（正常值是26.4326.43）存在营养不良存在营养不良10精精选课选课件件营养不良的发生率高营养不良的发生率高 营养不良是恶性肿瘤病人常见的并发 症,31%87%的恶性肿瘤病人存在营养不良。王燕丽王燕丽,张亚晶张亚晶.恶性肿瘤病人早期肠内恶性肿瘤病人早期肠内 外营养联合应用外营养联合应用 的临床观察与护理的临床观察与护理J.护理研究护理研究,2014,28（10):3803-3805.11精精选课选课件件营养不良后果严重营养不良后果严重 心血管功能心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压心肌萎缩：低心排量，低血压 肾脏功能肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率肾灌注不足，肾小球滤过率 呼吸功能呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结 构与功能构与功能 胃肠功能胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能、细菌异位：粘膜萎缩，屏障功能、细菌异位 免疫功能、脑功能免疫功能、脑功能12精精选课选课件件 原原 因因：肿瘤肿瘤-高代谢性疾病高代谢性疾病 不愿进食不愿进食目目 标：标：纠正营养不良纠正营养不良 营养不良营养不良13精精选课选课件件为什么选择为什么选择ENEN？14精精选课选课件件否否 管饲喂养管饲喂养否否 膳食摄入膳食摄入是是 膳食摄入膳食摄入9090需要量需要量是是胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能肠外营养肠外营养 肠内营养的应用原则肠内营养的应用原则15精精选课选课件件 肠内营养的优点肠内营养的优点1 1 有利于改善门静脉系统循环有利于改善门静脉系统循环2 2 有利于恢复肠蠕动功能有利于恢复肠蠕动功能3 3有利于促进胃肠道激素的分泌有利于促进胃肠道激素的分泌4 4有利于维护肠屏障功能有利于维护肠屏障功能5 5有利于肠襻组织的康复有利于肠襻组织的康复16精精选课选课件件 肠内营养的优点肠内营养的优点6 6有利于蛋白质合成有利于蛋白质合成7 7有利于改善肝、胆功能有利于改善肝、胆功能8 8有利于免疫功能的调控有利于免疫功能的调控9 9营养全面、安全、价格低廉营养全面、安全、价格低廉1010操作简单，便于临床护理操作简单，便于临床护理17精精选课选课件件“当肠道有功能，当肠道有功能，且能安全使用时，使用它且能安全使用时，使用它”“when the gut works,when the gut works,and can be used safely,use it”and can be used safely,use it”18精精选课选课件件常用的肠内营养制剂常用的肠内营养制剂分类名称特点要素膳氨基酸为氮源：爱伦多，维沃短肽为氮源：百普素、百普力无需消化，易吸收，无渣用于胃肠功能低下（如胰腺炎、短肠综合症，炎性肠道疾病）非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源：含牛奶配方，无乳糖配方，含膳食纤维配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃肠功能较好，优选膳食纤维制剂组件膳蛋白质组件：康全力脂肪组件糖类组件维生素组件矿物质组件以弥补完全膳食对个体差异的不足特殊膳创伤用膳食肝功能障碍用膳食（肝性脑病的氨基酸选择支链氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（过量葡萄糖与能量供给，增加脱机难度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增强型膳食：瑞能（肿瘤病人）高能量整蛋白：瑞高19精精选课选课件件肠内营养输注前应注意什么？肠内营养输注前应注意什么？20精精选课选课件件确认管道确认管道在位通畅在位通畅检查胃潴留检查胃潴留床头抬高床头抬高30-45度度调节调节“三度三度”肠内营养输注前的注意事项肠内营养输注前的注意事项21精精选课选课件件肠内营养输注期间应注意什么肠内营养输注期间应注意什么？22精精选课选课件件并发症的观察并发症的观察分类临床症状胃肠道并发症恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、便秘、倾倒综合征代谢并发症脱水、高血糖、低血糖、高血钾、低血钾、维生素及微量元素缺乏、肝功能异常感染并发症吸入性肺炎（预防、治疗），管饲污染、输液器械管道污染、造口旁皮肤污染机械并发症鼻、咽及食管损伤、喂养管阻塞、喂养管拔出困难、造口并发症精神心理并发症焦虑、消极态度23精精选课选课件件胃肠道并发症原因及防治胃肠道并发症原因及防治并发症并发症原因原因预防与处理预防与处理与管饲喂养有关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进（1）纤维摄入不足（1）应用含纤维配方（2）快速灌注（2）从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高（3）微生物污染（3）操作卫生、规范（4）高渗配方（4）尽可能用等渗配方或将营养液稀释至等渗（5）碳水化合物吸收不良（5）应用水解程度高的营养液（6）不耐受乳糖（6）应用不含乳糖的营养液（7）脂肪吸收不良（7）应用低脂营养液（8）胃排空迅速（8）延缓胃排空（9）冷的营养液（9）将营养液稍加热24精精选课选课件件胃肠道并发症原因及防治胃肠道并发症原因及防治并发症原因预防与处理与管饲喂养无关的腹胀、腹泻、肠蠕动亢进（1）同时进行药物治疗，如抗生素滥用引起的肠道菌群紊乱，假膜性肠炎等（1）停用可能引起腹泻的药物（2）低蛋白血症（血清蛋白低于30g/L），引起肠黏膜萎缩（2）静脉补充白蛋白以纠正低蛋白血症，同时从小剂量及低浓度的营养液开始进行肠内营养，使患者逐渐适应（3）胃肠道功能障碍或其他疾病，如短肠综合征、胰腺炎等（3）必要时补充胰酶；改用要素配方；加用畅外营养直至充分耐受肠内营养25精精选课选课件件临床观察临床观察观察内容观察要点及作用临床表现生命体征黄疸水肿或脱水胃潴留排便情况腹部体征体 重可评价营养支持效果摄入量及出入水量每日能量、蛋白质及微营养素的摄入情况判断体液平衡状况输入管道喂养管位置是否正确、是否阻塞、有无感染26精精选课选课件件实验室监测实验室监测观察内容观察要点及作用血 常 规反映机体感染、贫血、细胞免疫等状况，判断有无感染性并发症总淋巴细胞常作为营养评价指标之一肝 功 能了解肝脏对营养素的代谢能力及营养支持对肝脏的影响定期检测血清蛋白水平，了解肝脏的蛋白合成状况肾 功 能了解营养支持对肾脏的影响血糖或尿糖观察营养支持对体内糖代谢的影响血电解质了解体内水、电解质平衡状况血 脂了解机体血脂代谢状况凝血功能了解机体凝血功能27精精选课选课件件常用功能锻炼方法常用功能锻炼方法v双下肢足泵运动作用：预防下肢肌肉萎缩及腓总神经损伤，同时对促进循环、预防深静脉血栓有重要意义。v抬臀运动作用：全身肌肉得到锻炼。v举哑铃：手握哑铃做向上屈伸运动28精精选课选课件件通过以上的讨论，我们归纳通过以上的讨论，我们归纳1212个字个字来规范肠内营养护理来规范肠内营养护理 29精精选课选课件件肠内营养护理规范肠内营养护理规范v固定：固定：鼻贴经常更换、盐水清洗鼻腔鼻贴经常更换、盐水清洗鼻腔1 1次次/日日 v冲管：冲管：喂养前、后喂养前、后20ml20ml温开水冲管温开水冲管v加温：加温：加热器的应用加热器的应用v匀速：匀速：营养泵的应用营养泵的应用v观察：观察：胃肠道反应、返流、误吸、导管通畅等情况胃肠道反应、返流、误吸、导管通畅等情况v评价：评价：体重、血浆蛋白、体质指数、机体组成体重、血浆蛋白、体质指数、机体组成 分析等分析等1 1次次/周周30精精选课选课件件31精精选课选课件件