高血压的现代治疗--医学课件.ppt

高血压的现代治疗高血压的现代治疗 -如何保护肾脏及重要器官如何保护肾脏及重要器官 范范 兴兴 忠忠Pickering曾曾说说：“没没有有明明确确的的分分界界线线动动脉脉压压与与死死亡亡率率之之间间的的关关系系是是量量的的关系，血压越高，预后越坏。关系，血压越高，预后越坏。血压的测量准备体位袖带测量肾脏与高血压肾脏与高血压1肾脏参与正常的血压控制分两类：一是与维持细胞外液（ECF）容量有密切联系的机理；二是与肾脏分泌神经递质密切有关的机理。11细胞外液容量的控制1.2神经递质的作用机理（1）肾素-血管紧张素系统（RAS）（2）肾交感神经系统（3）前列腺素（4）激肽肾激肽释放酶激活后，可使激肽原转变为缓激肽。（5）NOANP（6）髓质中性降亚脂高血压的诊断标准表1 1999年WHO关于血压水平的定义和分类1类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压130=180=110单纯收缩性高血压=14090亚组：临界高血压140-149140mmHg是比舒张压更重要的心血管疾病危险因素。多种危险因素干预试验（MRIFT,N=347978）:SBP越高，脑卒中、冠心病死亡率越高。血压从115/75mmHg起，每增加20/10mmHg，心血管疾病危险就增加一倍。主要降压药物选用的临床参考（2004中国高血压防治指南）见表高血压肾脏损害的药物选择 高血压合并肾脏损害的降压药物，首选ACEI或ARB。应用ACEI时，一定要低盐。应用ACEI后，若肌酐浓度没有改变，说明患者对该药不敏感，理想状况为肌酐浓度有所上升，上升幅度为基础水平的30%以内，若上升过高，需要停用。还需要注意高血钾问题。对于合并严重肾脏损害者，不建议应用ACEI。目前也有人提出可放宽ACEI的适应证，将过去应用于肌酐3mg/dl扩大到4mg/dl。但最终的结果还需要以指南为准。ARB与ACEI的作用机制相同，但对血液动力学影响比ACEI轻，一般用于2型糖尿病肾病，临床上对于ARB与ACEI单用或是联合应用，尚存在一定的争论，ONTARGET（ARB与ACEI单用和联合应用）对心血管的影响试验是针对该争议进行的一个大样本试验，尚未结束，相信它的试验结果能给争论下一个定论。肾脏疾病的降压治疗中降压药物的剂量 卡托普利75-450mg/d氯沙坦（losartan）25-100mg/d依那普利10-140mg/d缬沙坦（valsartan）80-240mg/d福辛普利20-40mg/d伊贝沙坦（Irbesartan）150-900mg/d苯那普利10-40mg/dCandesartan2-32mg/d雷米普利2.5-20mg/d赖诺普利20-40mg/dACEI与ARB在肾脏的作用不尽相同 参数ACEIsARBs蛋白尿尿酸*肾小球滤过率高钾血症血压下降全身蓄积YesNoAT2受体刺激ACEI与ARB使用ACEI时应注意 1）SCr265umol/L(3mg/dl):ACEI应用存在争议，若用需高度警惕高血钾。服ACEI期间应检测Scr及血钾变化，用药前两月，宜每1-2周检测一次；2）双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；血液透析，需注意所用ACEI/ARB的蛋白结合率。培垛普利（30%、卡托普利、依那普利蛋白结合率。氯沙坦（99%）、伊贝沙坦（90%）蛋白结合率高。高血压患者：内皮功能紊乱影响预后高血压患者：内皮功能紊乱影响预后患者数患者数随访时间随访时间(月月)无事件生存从未治疗过的高血压患者从未治疗过的高血压患者乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系乙酰胆碱诱导的前臂血流（内皮功能）与预后的关系0.00.20.40.61.0内皮功能好内皮功能好(n=75)内皮功能中内皮功能中(n=75)内皮功能差内皮功能差(n=75)2251641327352412710-0.812244836607284P=0.0012Perticone F et al.Circulation.2001;104:191-196.血管紧张素血管紧张素IIII导致导致内皮功能紊乱内皮功能紊乱氧化应激氧化应激内皮功能紊乱内皮功能紊乱内皮素儿茶酚胺 NO 局部介质局部介质生长因子细胞因子基质蛋白质水解 炎症VCAM/ICAM细胞因子PAI-1,血小板聚集,组织因子血管收缩血栓形成炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应斑块破裂血管损伤与重塑临床事件临床事件Dzau VJ.Hypertension.2001;37:1047-1052.组织组织ACE,Ang II0102030405046.540.532.934.032.131.9Higashi Y,et al.Jam Coll Cardiol.2000;35:284-291.ACEI与其他降压药与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者高血压患者(N=296)未治疗组未治疗组(N=47)最大前臂最大前臂血流血流(mL/min/100mL组织）组织）血压正常血压正常 ACEI CCB 阻滞剂阻滞剂 利尿剂利尿剂 未治疗组未治疗组 ACEI组组 vs 钙拮抗剂组钙拮抗剂组 P0.01 阻滞剂组阻滞剂组 P0.01 利尿剂组利尿剂组 P0.05 未治疗组未治疗组 P70%的病人需联合应用CCB，否则血压难以达标6、高 血 压 合 并 慢 性 肾 病 者，80%需 要 合 并 应 用ACEI/ARB+CCB，否则血压难达130/80mmHg的靶水平7、CCB降压效果不受盐摄取量或甾体类抗炎药影响8、心功能不全者，为降压可选用非洛地平或氨氯地平，但减少急性心梗方面逊于受体阻滞剂9、治疗剂量对糖脂、尿酸代谢无不利影响围术期高血压区别临床高血压病与围术期高血压 临床高血压病是一种慢性的病理生理状态度，病变呈持续渐进发展，病程常为波动性或持续性，而围术期高血压常为一种应激反应状态，一般与激惹和刺激相关，病程常为一过性。降压药与麻醉药之间的相互作用 抗高血压药物治疗与麻醉相关，故需要注意以下两个方面：（1）术前是否停用降压药（降压药易使植物神经功能下降，影响围术期内环境稳定）。（2）麻醉期间易发生低血压，其原因在于：高血压患者的病理生理状态；降压药与麻醉药之间不利的相互作用。当血压低于138/83mmHg时，术中心血管事件明显减少，故未控制的高血压是麻醉手术的危险因素之一。高血压围术期意外发生率为：心脏70%，脑15%，肾10%。麻醉诱导期 注意：术前抗高血压药不应停用，并一直用至手术日早晨；麻醉诱导时应保持环境安静，减轻自主神经反射亢进；由于喉镜和气管内插管常导致血压升高和心率加快，即使高血压已经控制的患者也难免出现加压反应。麻醉维持期 麻醉维持期维持血流动力学稳定至关重要。麻醉管理应注意：调控适宜的麻醉深度；评估与手术操作、刺激强度、病变类型相关的高血压反应；必要时选用抗高血压药物控制高血压反应。应用起效快、时间短、易调节的短效药物，并小剂量分次注射。麻醉恢复期 术后疼痛、焦躁、吸痰刺激、咳嗽、高碳酸血症等因素，均可诱发高血压反应。特殊人群的高血压老年高血压 Syst-Eur、Syst-China临床试验证明，降压治疗可降低患者心血管并发症，尤其是脑卒中的发生率和病死率。ALLHAT试验结果表明，利尿剂、ACEI、CCBs对65岁以上的高血压患者心血管事件的影响没有差异。LIFE研究表明，5580岁并存左室肥厚的高血压患者，使用ARB氯沙坦能更有效降低心血管事件，尤其对脑卒中疗效优于-阻滞剂阿替洛尔。老年高血压患者抗血压治疗多数需要2种或2种以上的抗高血压药物。应注意对于老年患者应逐步降压，应测量直立位血压，以排除体位性低血压。糖尿病 LIFE研究结果提示，与阿替洛尔相比，氯沙坦能显著降低糖尿病患者的心血管事件、总病死率。在降低新发蛋白方面优于阿替洛尔。IDNT研究显示，伊贝沙坦在降低肾功能衰竭方面优于氨氯地平。I型糖尿病或2型糖尿病如出现蛋白尿，无论血压正常与否，均为抗高血压治疗的指征，选用肾素血管紧张素系统阻滞剂。心力衰竭-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂是疗效确定的预防心力衰竭患者心血管事件的药物。多项临床试验如CONSENSUS、SOLVD、V-HeFT-I及等已证实，用ACEI抑制RAS是治疗心务衰竭、心肌梗死后左心室功能不全的优选药物。对于不能耐受ACEI的患者，可选用ARB替代。冠心病-阻滞剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂是预防急性心肌梗死后心血管事件发生的疗效确定的药物。JNC-7建议合并稳定性心绞痛时选用-阻滞剂、长效CCBs，急性冠脉综合征患者血压控制首选-阻滞剂、ACEI。脑卒中 PATS研究表明，曾有短暂性脑缺血史、脑卒中史患者，使用以利尿剂（吲达帕胺）为基础的降压治疗可以使总的卒中发生率降低29%，这在正常血压和高血压患者结果一致辞。Progress试验提示曾有短暂性脑缺血史、脑卒中史患者，不论有无高血压，用培哚普利（尤其是与吲达帕胺合用）可以明显降低脑卒中的再发。肾脏病变 已知所有CCBs、ACEI都有肾脏保护作用。对于糖尿病的肾脏保护有两个先决条件，首先要将血压降至1g/d应将血压降到125/75mmHg以下。为了使血压达标，即使血压为正常高值也需联合治疗；其次使蛋白尿接近正常，这就需选用ARB或ACEI阻滞AngII的作用。当血肌酐2mg/dl时，建议加用袢利尿剂，也可加CCB。最近的研究显示，用ACEI和ARB双重阻滞肾素血管紧张素系统在降低血压和蛋白尿是很有效的。左室肥厚 减轻左室肥厚的最重要的方法是降低血压，首选ACEI及ARB。LIFE试验证实在原发性高血压左室肥厚患者，氯沙坦组比阿替洛尔组有更显著的左室肥厚消退作用。妊娠高血压 妊娠高血压定义尚有分歧，目前欧洲高血压治疗指南定义SBP140mmHg或DBP90mmHg。高血压可增加母亲与胎儿的危险，SBP170mmHg或DBP110mmHg应视为急症，需住院治疗，可静脉使用拉贝洛尔或口服甲基多巴、硝苯地平。动物实验证明ACEI和ARB有潜在的胎儿致畸作用，应禁用于妊娠妇女。单纯收缩期高血压 单纯收缩期高血压（ISH）是老年高血压中的一种常见类型，最近几年来的许多大规模临床试验和流和病学研究证实，收缩期高血压比舒张期高血压比舒张期高血压更能预测心脑血管事件的发生率和病死率。多项大规模的老年人收缩期高血压试验，包括SHEP、Syst-Eur和Syst-China,结果证实噻嗪类利尿治疗或二氢吡啶类钙拮抗剂为主的降压治疗，与安慰剂组比较，可减少患者心、脑血管病复合终点，尤其是显著减少脑卒中发生率，国内外研究表明，ARB、ACEI及钙拮抗剂不仅能很好地降低血压，还能改善内皮功能，纠正血管的结构及功能的异常，成为治疗ISH重要药物。