护理记录缺陷分析在急诊病房护理质量控制中的应用.pdf

中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 104 护理记录缺陷分析在急诊病房护理质量控制中的应用 张 彬 孙琳琳（通讯作者）大连医科大学附属第二医院，辽宁 大连 116023 摘要摘要：目的 研究护理记录缺陷分析在急诊病房护理质量控制中的应用效果。方法 将 2020.8-2021.8 我院急诊病房收治的患者（n=46，采用常规急诊病房护理）归为对照组，将 2021.9-2022.9 我院急诊病房收治的患者（n=46，在对照组基础上采用护理记录缺陷分析）归为研究组。比较两组护理记录书写缺陷、总体护理质量及病历质量。结果 研究组护理记录书写缺陷发生率 9.87%低于对照组 24.61%（P0.05）。研究组护理质量评价表得分、病历质量调查问卷得分均高于对照组（P0.05）。纳入标准：（1）通过急救电话或自行前往我院急诊病房办理完整的挂号、签字、缴费等手续，且抢救成功的患者；（2）精神状态异常，对我科医护人员工作存在明显抗拒、排斥，未能完整配合护理干预工作，擅自出院，配合度低的患者。排除标准：（1）不具备基本的读写能力；（2）生存期1 年。1.2 方法 对照组采用常规急诊病房护理：每月由护士长随机抽取科室内 10 份护理记录，仔细寻找记录中不规范的问题，并对每份抽选的记录问题进行汇总，将问题告知责任护理人员，对于较为明显、严重且无意识的护理记录填写问题，利用科室护理人员开会期间公开披露，并提示其他护理人员切勿犯相同的错误。研究组在对照组基础上采用护理记录缺陷分析：（1）护理记录规范督导小组：成立由科室负责人、护 中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 105 表 1 两组护理记录书写缺陷情况对比（n=46，例）组别 病情记录错误 药品记录错误 记录不及时 眉栏记录错误 记录漏项未填 与麻醉单记录不一致 有修改破坏痕迹 医学术语欠妥 记录书写缺陷发生率（%）对照组 1 1 2 1 1 2 1 2 11（24.61）研究组 0 0 1 0 1 0 2 0 4（9.87）2-3.861 P-0.049 表 2 两组总体护理质量及病历质量对比（n=46，分）组别 护理质量评价表得分 病历质量调查问卷得分 对照组 78.965.79 79.045.48 研究组 92.644.84 90.214.63 t 12.295 10.560 P 0.001 0.001 士长组成的规范督导小组，护士长通过调取近 3 个月的护理记录，将实际工作中填写的护理记录与我科 急诊病房护理书写规范进行认真比对，找出填写不规范、遗漏、错误之处，同时学习先进、完善的护理记录填写方式，结合急诊病房实际工作情况，找出填写缺陷的原因，如科室护理人员不重视、无系统的监管制度、专科知识水平较低、护患沟通不良、无规范的参考范例等，制定且参与护理记录填写的具体培训内容。（2）护理记录填写训练：护士长选取急诊病房常见书写文书，如病案，选择科室常见疾病作为填写背景，规范、完整、准确地填写护理记录，并将不同项目的填写理由、填写要点、注意事项等进行详细标注，发送给护理人员，示意其先进行自我学习，将自学中产生的问题告知护士长，护士长根据每周排班情况，每周分 2-3 批次对各护理人员进行公开教育，系统地讲解不同护理记录填写的顺序、填写依据、填写目的，重点解释护理人员自学时遇到的问题，从临床实际工作出发，循循善诱，解释护理人员的疑问，最后留取时间作为护理人员当堂练习时间，护士长提供患者病案背景，护理人员据此记录相关护理文书，以此检验护理人员学习成果，护士长修改填写错误的部分内容督促护理人员在实际工作中改进。（3）实际工作监督：护士长每周抽取若干份护理记录查看，并整理护理人员易犯的错误，每周进行针对性讲解，直至临床失误显著降低后，对护理人员护理文书的填写进行考核，考核优异方可结束培训。工作中，护士长选取考核成绩优异的护理人员作为日常护理记录监督组长，负责监督各组填写内容是否符合规范，规定组长每日早中晚工作结束前对护理记录进行核实、检查，找出填写问题并告知组员在下班前完成整改，每周护士长抽取近期各组护理文书严格审核，如有严重问题需责任到组长及具体填写人员，对其进行一定的惩罚，对于填写标准、优质的组长及组员予以适当表彰奖励；（4）问题反馈整改：每周需进行 1 次科室护理人员会议，各组总结近期护理记录填写情况及尚存的问题，并提出近期临床上发生的典型护理记录填写问题，指出当前所依据的填写规范与实际工作相悖之处，并鼓励护理人员踊跃提出改进方案，护士长综合医院工作、患者治疗、科室医生工作习惯等多维度考虑，更改原有的填写规范，使其更贴合实际工作。1.3 观察指标（1）护理后，请我科护士长，根据我科实行的 急诊病房护理书写规范对各组护理记录进行核对，并比较各组病情记录错误、药品记录错误、记录不及时、眉栏记录错误、记录漏项未填、与麻醉单记录不一致、有修改破坏痕迹、医学术语欠妥等护理记录缺陷发生率。护理记录缺陷发生率=护理记录缺陷发生例数/总例数100%。（2）分别向入选患者、科室医师发放我科自制的护理质量评价表 病历质量调查问卷以此反映各组总体护理质量及病历质量，护理质量评价表 中包含服务态度，对各种临床事件的护理专业性，处理紧急事件的护理结局，护理措施完善度等内容，均为选择题，满分 100 分，得分与患者对护理工作的认可程度呈正比，以此反映护理质量；而病历质量调查问卷主要包括病历填写完整性、规范性、准确性、及时性、页面整洁性等，满分 100 分，得分与病历质量呈正比，对比两组护理质量评价表得分及病历质量调查问卷得分。1.4 统计学处 采用 SPSS 23.0 统计软件，计量资料用s 表示，采用 t 检验，计数资料用百分比表示，采用 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。中文科技期刊数据库（文摘版）医药卫生 106 2 结果 2.1 两组护理记录书写缺陷情况对比 研究组护理记录书写缺陷发生率 9.87%低于对照组 24.61%（P0.05），见表 1。2.2 两组总体护理质量及病历质量对比 研究组护理质量评价表得分、病历质量调查问卷得分均高于对照组（P0.05），见表 2。3 讨论 急诊护理文书是对患者院前、院内急救整个过程的客观记录，极大地影响了医师后续的治疗措施及疗效7。而常规急诊护理下，护理文书无统一填写标准，护理质量较差8。护理记录缺陷分析是对护理记录填写缺陷的针对性管理方式，通过分析、寻找产生缺陷的原因，规范填写内容，进而降低护理文书缺陷的发生概率9。因此，研究护理记录缺陷分析对于急诊护理人员及患者意义重大。经学者研究发现，通过不断总结护理记录缺陷，从而完善护理操作，有助于降低护理记录书写缺陷，进而提升护理病历质量。为进一步验证学者的观点，本研究选取我院急诊病房收治的患者，探讨护理记录缺陷分析的应用效果，结果显示：研究组护理记录书写缺陷发生率低于对照组（P0.05），这是因为：将护理记录缺陷分析应用于研究组护理工作全程，通过规范督导小组，汇总近 3 个月的护理记录缺陷问题，总结填写缺陷的原因，由此确定最终护理记录的填写培训计划，且护士长亲自示范填写标准护理文书，详细标准填写理由、填写要点、注意事项等内容，在护理人员工作中发挥参考作用，初步提高其填写正确性、完整性，有利于降低病情记录错误、药品记录错误、眉栏记录错误、记录漏项未填等护理记录缺陷事件的发生频率，培训过程中，护士长重点讲解护理人员自学时遇到的问题，并修改护理人员当堂练习时时出现的错误，进一步纠正护理人员关于护理记录填写的错误认知，防止因不确定而反复修改护理文书内容，减少修改破坏痕迹；加之设置日常护理记录监督组长，组长每日工作结束前核实、检查护理记录，找出填写问题并在下班前完成整改，可增强护理文书填写的严谨性，降低未及时记录、与麻醉单记录不一致、医学术语欠妥等护理记录缺陷事件的发生；护理记录缺陷的总体发生风险较低。本研究还显示：研究组护理质量评价表得分、病历质量调查问卷得分均高于对照组（P0.05），原因在于：实施护理记录缺陷分析，选取考核成绩优异的护理人员作为日常护理记录监督组长，负责监督各组填写内容是否符合规范，完善了急诊病房护理人员的日常文书填写监督制度，促使文书填写完整度、规范性、准确性得以提高，配合每周进行 1次的科室护理人员会议，不断结合临床中遇到的问题改进填写规范，使病历质量得以有效提升，护理人员根据内容更为明晰的护理记录，能够实施更为针对性的护理服务，减少因记录失误而发生的误输药物、漏输药物等不良事件，总体护理质量得到间接优化。综上所述，给予急诊病房患者护理记录缺陷分析下的护理措施，可降低护理记录书写缺陷的发生风险，提高总体护理质量及病历填写质量。参考文献 1国梅.危机管理联合无缝隙一体化创伤急救护理模式对手外科患者急诊急救效率 护理质量及预后的影响J.国际护理学杂志,2022,41(20):3799-3802.2李晓英,安晓红,郭海燕,等.急诊科护士分层级管理对护士职业生命质量 护理质量 护理风险的影响J.中国实用护理杂志,2021,37(33):2611-2616.3宋婉宁.转运记录单配合多学科合作的流程管理对急诊危重患者安全转运质量 转运效率及护理质量的影响J.国际护理学杂志,2023,42(3):394-397.4张燕群,赵新娟,黄涛,等.思维导图联合现场演练对急诊科护理人员创伤急救护理质量的影响J.中国急救复苏与灾害医学杂志,2020,15(9):1121-1124.5李楠,杜岳,于秋芸,等.电子巡视单对急诊脑血管病患者输液流程优化中护理质量改善效果的研究J.中国卒中杂志,2021,16(5):497-501.6吾玛丽.失效模式与效应分析管理措施对急诊急救能力影响J.中国药物与临床,2019,19(11):1930.7闫云,沈国娣.基于信息化的个性化护理质量指标评价系统在门急诊输液室的应用效果J.中华全科医学,2021,19(7):1248-1250.8刁春梅.一体化培训模式对急诊科护士科研能力核心胜任力J.国际护理学杂志,2022(18):3284.9孟楠楠.现状-背景-评估-建议沟通模式联合移动医疗在急诊护理管理J.齐鲁护理杂志,2022(2):25.