支气管扩张咯血的治疗.ppt

支气管扩张咯血的治疗支气管扩张咯血的治疗.目目 录录一、支扩止血原则二、大咯血窒息抢救三、主要止血药物四、止血药是否影响凝血功能 支扩咯血可为小量咯血，表现为血丝痰，也可能是大咯血，一口一口往外涌。预防和治疗大咯血非常重要，止血措施包括药物、介入、外科手术。一、支扩止血原则第八版内科学关于支扩止血的原则：对反复咯血的患者，如果咯血量少，可以对症治疗或口服卡巴克洛（安络血）、云南白药。若出血量中等，可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明；若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。小量咯血，可予休息、止咳、镇静等，但不应该使用强镇静剂，以免抑制咳嗽反射致血液不能咯出而发生窒息。中等或大量咯血应严格卧床休息，患侧卧位，保证气道开放，注意防止窒息，准备配血。咯血量多可以输血。格外注意：保证大便顺畅。何为大咯血？2012支扩专家共识指出：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml为大咯血，严重可窒息。200 ml的概念：病房最大的注射器似乎50 ml，一次性饮水杯一般150 ml，家用饭碗一般有200 ml左右，如果患者一次咯血量用碗来盛的话刚好斟满，如果是直接吐地上的话，估计有一滩血，摊开面积大约跟14寸笔记本电脑大小。二、大咯血窒息抢救1、保持呼吸道通畅：立即用吸引器清除气道内血凝块，若来不及，可用手抠。保持头低足高俯卧位，拍健侧背部，以利血液流出。2、若窒息严重情况紧急，可考虑气管切开。3、高流量吸氧。三、主要止血药物支扩止血药物包括：垂体后叶素、氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸、酚磺乙胺（止血敏）、血凝酶（邦亭、巴曲亭）、卡巴克洛（安络血）、云南白药、维生素K1、普鲁卡因、酚妥拉明等。1、垂体后叶素中大咯血首选药物，小量咯血（血丝痰）不必要使用。人称“内科止血钳”，机制是收缩肺动脉，肺血流减少，从而止血。注意其禁忌症（高血压、冠心病、孕妇等），有人认为可以与硝酸甘油等扩血管药物联用，那么可放心地用在病情相对稳定的高血压、冠心病患者身上。使用方法：5-10 U垂体后叶素加入20-30 ml生理盐水或糖水中缓慢静注（15分钟），然后使用10-20 U加入5%GS 500 ml静滴，一天总量不要超过30-50 U。2、酚妥拉明扩血管剂，与垂体后叶素的作用相反，舒张外周小血管，使肺血流量减少，俗称“内放血”,故也可用于咯血治疗使用方法：酚妥拉明5-10 mg加20-40 ml生理盐水静注，然后10-20 mg加500 ml生理盐水静滴。有文献报道联用垂体后叶素和酚妥拉明，据报道效果优于单用二者。3、促凝血药加速血液凝固或降低毛细血管通透性，促使出血停止这部分药物很多，临床上经常使用，且常联合使用。主要适用于因凝血功能障碍所致的咯血，其他病因引起的咯血也可用，但疗效不确切。支扩大出血，单用这些药物不行，但可用来锦上添花，而不是雪中送炭。小的咯血，可单独使用这类药物。3、促凝血药促凝血药按作用机理不同可分为以下几种：A.可以影响某些凝血因子，促进或回复凝血过程而止血，比如维生素K、凝血酶（巴曲亭、邦亭）、酚磺乙胺（止血敏）等。B.通过抑制纤维蛋白溶解系统而止血（抗纤溶药），比如氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等。C.降低毛细血管通透性的药物，比如卡巴克洛（安络血）等。4、普鲁卡因大量咯血患者，使用垂体后叶素有禁忌或者效果不佳，可以使用普鲁卡因。机制是扩张血管、降低肺循环压力，从而止血。用法：0.5%普鲁卡因10 ml（50 mg），加入25%GS 40 ml缓慢静注（切记缓慢），qd/bid，也可用150-300 mg加入5%GS 500 ml静滴。用药前需皮试。4、普鲁卡因 广州胸科医院钟洪兰等人的研究广州胸科医院钟洪兰等人的研究四、止血药是否影响凝血功能既然这些药物能够止血，那么会否导致血栓形成？有血栓栓塞病史、冠心病患者是否适用？这个问题应该要区别对待。例如安络血（卡巴克洛），是通过增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管通透性，促使受损毛细血管端回缩从而止血。所以不影响凝血功能，不是以上患者的禁忌证，但疗效如何还得看病情轻重。酚磺乙胺针（止血敏），用得最多，是通过增加血液中血小板数量，增强其聚集性和粘附性，促使血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，加速血块收缩，也可降低毛细血管通透性，减少血液渗出，从而发挥止血功能。如果用于血小板减少性紫癜，绝对靠谱。若用于支扩咯血效果如何？多少是有，只不过它不会是中坚力量。正因为它的止血机制如上，所以慎用于血栓栓塞性疾病患者，说明书和药典并未说“冠心病”是禁忌症，所以影响不大，可酌情选用。血凝酶，常用的有有巴曲亭（巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离出）和邦亭（长白山白眉蝮蛇分离得到）。这类药物具有类凝血酶样作用，可以促进出血部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，聚合成难溶性纤维蛋白，促进出血部位的血栓形成和止血。在完整无损的血管内不发生作用，而且不影响血液中凝血酶含量，按理说不会导致血栓形成，但药典还是说：禁用于有血栓或血栓史患者。有过心梗的患者，不适合使用。氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸等均为抗纤溶药，应用时要监护血栓形成并发症的可能性。对于由血栓形成倾向者（比如急性心梗）慎用。谢谢 谢！谢！