AOSC-急性梗阻化脓性胆管炎.ppt

急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（Acute Obstructive Suppurative Cholangitis)张彬张彬 副主任医师、副教授副主任医师、副教授急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，一般有胆道梗阻的基础。良性胆道疾病最主要、最直接的死亡原因。（一）病因（一）病因原发疾病多为胆管结石原发疾病多为胆管结石（76.676.688.588.5）胆道蛔胆道蛔虫虫（22.622.626.626.6）及胆及胆道道狭窄（狭窄（8.78.71111）。）。胆道梗阻肠道细菌逆行入胆道胆道化脓性感染。常见细菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌。病理变化病理变化胆管梗阻及胆管化脓性感染近段胆管扩张,管壁充血水肿,管腔内脓性 胆汁胆管内压主要为革兰氏阴性菌感染，也可能革兰氏阳性菌及厌氧菌（一种40，两种40，三种以上20）术中细菌培养的重要性细菌、毒素细菌、毒素 血循环血循环脓性胆汁脓性胆汁 肝窦肝窦 及细菌及细菌胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压3030cmHcmH2 2OO胆胆 管管 内内 压压胆胆 管管 内内 压压 20 20c m Hc m H2 2OO急性梗阻性化脓性胆管炎（镜下）（二）病理（二）病理 基本病理变化：基本病理变化：胆管梗阻和胆管内化脓性感染。胆管腔内充满脓性胆汁或脓液，粘膜充血水肿，上皮细胞变性、坏死脱落，管壁各层不同程度中性粒细胞浸润。并发症并发症：脓毒血症、感染性休克、多器官功能衰竭、胆管坏死穿孔、细菌性肝脓肿、胆道大出血等。（三）临床表现（三）临床表现起病急骤、发展迅速，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸Charcot三联征（基本表现和早期症状）；病情加剧则出现感染性休克、神志改变Reynolds五联征肝区叩痛肝肿大肝内胆管梗阻并感染：肝内胆管梗阻并感染：腹痛轻，一般无黄疸，寒战高热为主要临床表现，可出现感染性休克。肝不对称肿大、肝区压痛和叩痛，胆囊无肿大。肝外胆管梗阻并感染：肝外胆管梗阻并感染：具有典型的Charcot三联征或Reynolds五联征。右上腹或剑突下压痛、肌紧张，肝对称性肿大、肝区叩痛，可有胆囊肿大。急性梗阻性化脓性胆管炎（B超）（四）辅助检查（四）辅助检查 1.实验室检查：实验室检查：血白细胞和中性粒细胞，尿胆红素阳性，血胆红素（直接胆红素升高明显），ALP，肝功异常。2.影像学检查：影像学检查：B超 CT MRCP ERCP胆管结石（ERCP）（五）诊断与鉴别诊断（五）诊断与鉴别诊断 诊断：诊断：病史Charcot三联征/Reynolds五联征体征辅助检查鉴别诊断：鉴别诊断：（1）血源性肝脓肿（2）胆源性重症胰腺炎（3）胃十二指肠溃疡穿孔（4）急性化脓性胆囊炎治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效治疗原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力。要求：地降低胆管内压力。要求：地降低胆管内压力。要求：地降低胆管内压力。要求：紧急手术，边抗休克边手术紧急手术，边抗休克边手术。术前准备：术前准备：术前准备：术前准备：广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素广谱足量抗生素 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱 恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供 降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗降温，支持治疗手术手术手术手术-解除梗阻、胆道减压、引流胆道解除梗阻、胆道减压、引流胆道要求：要求：要求：要求：简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：非手术置管减压引流：PTCDPTCDPTCDPTCD、ENADENADENADENAD外科手术时机一般认为一般认为6 6小时内。小时内。病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急病情相对较轻或好转的可密切观察，必要时随时急诊手术。诊手术。过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死过分延长非手术治疗时间反而加重肝实质损害，死亡率在亡率在25%25%以上，以上，不能强求完全纠正休克，早期手术不能强求完全纠正休克，早期手术2424小时小时内内手术死亡率最低手术死亡率最低，7272小时后小时后被迫手术被迫手术者者，死亡率剧增。死亡率剧增。-黄家驷外科学黄家驷外科学 老年人、手术难度大、存在未纠正的休克老年人、手术难度大、存在未纠正的休克都不能成为拒绝手术的理由都不能成为拒绝手术的理由 Thank you!