第六篇--高血压.ppt

第六章第六章 高高 血血 压压HypertensionHypertension 4学时(xush)(xush)第一页，共三十四页。考纲要求(yoqi)(yoqi)n n（1 1）高血压的概念和分类）高血压的概念和分类n n（2 2）主要临床表现和并发症）主要临床表现和并发症n n（3 3）诊断）诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n（4 4）治疗目的和靶血压）治疗目的和靶血压n n（5 5）治疗）治疗n n（6 6）主要降压药物的作用特点及副作用）主要降压药物的作用特点及副作用n n（7 7）特殊人群的降压问题：糖尿病、慢性肾脏疾病、脑血）特殊人群的降压问题：糖尿病、慢性肾脏疾病、脑血管病、老年人、高血压急症管病、老年人、高血压急症（8 8）顽固性高血压的概念和主要原因）顽固性高血压的概念和主要原因第二页，共三十四页。1.1.掌握掌握(zhngw)(zhngw)高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗临床类型；高血压急症的治疗讲授目的(md)和要求第三页，共三十四页。案例案例(n l)(n l)(n l)(n l)n n 病例：患者，男性，病例：患者，男性，5555岁，反复头昏岁，反复头昏1 1 年，多次测量血年，多次测量血压，血压波动于压，血压波动于160180/80100mHg160180/80100mHg之间，未治疗，近半之间，未治疗，近半年来感心悸年来感心悸(xnj)(xnj)，胸闷，劳力性呼吸困难。查体：心界，胸闷，劳力性呼吸困难。查体：心界左下扩大，抬举性心尖波动，心率左下扩大，抬举性心尖波动，心率9090次次/分，分，A2A2亢进，未亢进，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。闻及病理性杂音。双下肢不肿。n n 思考：诊断和诊断依据？进一步检查？治疗方案？思考：诊断和诊断依据？进一步检查？治疗方案？第四页，共三十四页。高血压的概念(ginin)(ginin)n n以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压。（未服抗高血压药的情况(qngkung)(qngkung)下）n n脑血管疾病的重要病因和危险因素n n影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭n n心血管疾病死亡的主要病因之一第五页，共三十四页。高血压的诊断(zhndun)(zhndun)标准:n n成人：n n以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得平均值为依据，收缩压 140 mm Hg和/或舒张压 90mmHg。n n儿童：儿童：n n目前尚无公认标准，通常(tngchng)(tngchng)低于成人诊断水平。第六页，共三十四页。血压(xuy)(xuy)的分类：第七页，共三十四页。原发性高血压的临床表现（1）:n n缓进型高血压缓进型高血压起病及进展缓慢。起病及进展缓慢。n n症状：早期多无症状，查体发现血压高；部分可有头晕、头痛、心悸、耳部分可有头晕、头痛、心悸、耳 鸣、疲劳等。鸣、疲劳等。n n体征：A2亢进(kngjn)(kngjn)，主A区SM及喀喇音，左室肥厚体征，S4。n n并发症：心、脑、肾、血管、眼。第八页，共三十四页。n n并发症第九页，共三十四页。原发性高血压的临床表现（2）：n n恶性高血压约占中重度高血压的1-5%。n n发病机制：可能与治疗不及时或治疗不当有关。n n病理表现：肾小动脉纤维样坏死。n n临床特点：n n多见于中、青年，发病较急骤；多见于中、青年，发病较急骤；n n血压显著血压显著(xinzh)(xinzh)升高，舒张压持续升高，舒张压持续130mmHg130mmHg；n n头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；n n肾损突出：持续蛋白尿、血尿及管型尿，肾功不全；肾损突出：持续蛋白尿、血尿及管型尿，肾功不全；n n进展迅速，预后不佳，可死于肾衰、心衰或脑卒中。进展迅速，预后不佳，可死于肾衰、心衰或脑卒中。第十页，共三十四页。原发性高血压的临床表现（2）：n n高血压危重症(1)高血压危象高血压危象：n n机制：交感亢进，儿茶酚胺，周围血管阻力突然n n特点：n n血压明显升高，以血压明显升高，以血压明显升高，以血压明显升高，以SBPSBPSBPSBP为主，可为主，可为主，可为主，可DBP;DBP;DBP;DBP;n n头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、视力模糊;n n靶器官病变可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病；靶器官病变可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病；靶器官病变可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病；靶器官病变可有心绞痛、肺水肿、高血压脑病；n n发作一般短暂，控制发作一般短暂，控制发作一般短暂，控制发作一般短暂，控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)血压后可迅速好转血压后可迅速好转血压后可迅速好转血压后可迅速好转;n n但易复发。但易复发。但易复发。但易复发。第十一页，共三十四页。原发性高血压的临床表现（3-2）：n n高血压危重症（高血压危重症（2 2）高血压脑病高血压脑病：n n定义：指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。n n机制：血压突破脑血管自身调节脑 灌注液体滲入脑血管周围组织脑水肿。n n表现：血血压压 、严严重重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)头头痛痛、呕呕吐吐、神神志志改改 变变(轻轻 者者 烦烦 躁躁、意意 识识 模模 糊糊；重重 者者 抽抽 搐搐、昏迷昏迷)。第十二页，共三十四页。原发性高血压的临床表现（4）：n n老年人高血压老年人高血压n n定义：年龄超过年龄超过6060岁达高血压诊断标准。岁达高血压诊断标准。n n特点：特点：n n半数以上为单纯半数以上为单纯半数以上为单纯半数以上为单纯(dnchn)(dnchn)(dnchn)(dnchn)收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压收缩期高血压(isolated systolic hypertension)(isolated systolic hypertension)；n n部分由中年高血压延续而来，属混合型高血压；部分由中年高血压延续而来，属混合型高血压；n n心、脑、肾靶器官并发症较常见；心、脑、肾靶器官并发症较常见；n n血压易波动及易发生体位性低血压。血压易波动及易发生体位性低血压。第十三页，共三十四页。原发性高血压的实验室检查(jinch)(jinch)(1)：n n1 1一般一般(ybn)(ybn)检查：检查：n n血、尿常规 n nECGn n肾功能n n血糖、血脂n n血尿酸n n胸片n n电解质n nUCGn n胸部X-ray第十四页，共三十四页。原发性高血压危险度分层（2-1）：危险因素危险因素n n年龄：年龄：6060岁岁n n性别：性别：男性或绝经后女性男性或绝经后女性n n家族史：家族史：早发心血管病史早发心血管病史 (女女6565岁岁;男男6060岁岁)n n吸烟高脂血症糖尿病吸烟高脂血症糖尿病心心脏脏疾疾病病：靶靶器器官官损损害害及及合合并并的的临临床床(ln chun)(ln chun)疾病疾病n n左室肥大、心绞痛、心肌梗左室肥大、心绞痛、心肌梗 死、心衰、死、心衰、CABGCABG术后术后n n脑血管疾病：脑血管疾病：脑卒中、脑卒中、TIATIAn n肾脏疾病：肾脏疾病：蛋白尿、血肌酐升高蛋白尿、血肌酐升高n n周围动脉疾病周围动脉疾病n n高血压视网膜病变高血压视网膜病变(级级)第十五页，共三十四页。原发性高血压危险度分层（2）：第十六页，共三十四页。三、治疗三、治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)n n （一）目的：减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。n n（二）原则：联合、少量、平稳降压n n少量：从小剂量开始，逐渐(zhjin)(zhjin)加量。n n 联合：联合应用不同降压机制的药物。平稳降压：长期服药，血压控制稳定1-2年后可减少药物的品种和剂量。第十七页，共三十四页。1.1.改善生活行为改善生活行为(xngwi)(xngwi)(xngwi)(xngwi)n n适用于所有的高血压患者。（1）减轻体重 BMI25。n n（2）减少钠盐的摄入 6g/日.n n（3）补充钙和钾盐 n n（4）减少脂肪的摄入n n（5）限制(xinzh)(xinzh)饮酒 50g/日的乙量。n n（6）增加运动 第十八页，共三十四页。2 原发性高血压的治疗(zhlio)(zhlio):n n治疗目标n n降低血压，将血压降至正常或理想水平(shupng)(shupng):n n140/90mmHg;140/90mmHg;n n135/85mmHg(135/85mmHg(中青年、合并糖尿病或肾脏病变中青年、合并糖尿病或肾脏病变)。n n防止或减少心脑血管及肾脏并发症；n n降低病死率和病残率。第十九页，共三十四页。3.3.降压药治疗降压药治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)对象对象 n n（1）高血压2级或以上n n（2）高血压合并糖尿病，或者已经有心脑肾靶器官损害和并发症者；n n（3）凡血压持续升高6个月以上者，改善生活行为后血压仍未有效控制者。n n（4）原则上高危和极高危患者必须使用降压药强化(qinghu)(qinghu)治疗。第二十页，共三十四页。4.4.血压血压(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)控制目标值控制目标值 n n原则：140/90mmHg。糖尿病或慢性肾病合并高血压患者130/80mmHg；老年收缩性高血压的降压目标(mbio)(mbio)水平：SBP140150mmHg,DBP80bpm的中青年患者或合并心绞痛时。n n 心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺与周围血管(xugun)(xugun)病患者禁用，胰岛素依赖性糖尿病患者慎用n n倍他乐克倍他乐克12.5mg12.5mg开始开始Bid.Bid.第二十三页，共三十四页。3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 n n用于各种程度的高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛的患者(hunzh)(hunzh)。n n优先选用非洛地平缓释片5-10mg qdn n硝苯地平控释片 30mg qd n n不主张应用硝苯地平速效片 n n 第二十四页，共三十四页。4 ACEI4 ACEIn n主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心功能不全，肾损害有蛋白尿的患者n妊娠，肾动脉狭窄、肾功能衰竭(shuiji)(shuiji)的患者禁用 n卡托普利 12.5-25mg tidn 依那普利 10-20mg Bid 第二十五页，共三十四页。ARBARBn n适用(shyng)(shyng)症和禁忌症同ACEIn氯沙坦50-100mg qd 第二十六页，共三十四页。原发性高血压的治疗(zhlio)(zhlio)（4-3）:n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗降压药物选择降压药物选择降压药物选择降压药物选择n n合并合并合并合并(hbng)(hbng)(hbng)(hbng)心衰：宜选择心衰：宜选择心衰：宜选择心衰：宜选择ACEIACEIACEIACEI、利尿剂；、利尿剂；、利尿剂；、利尿剂；n n老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、老年人收缩期高血压：宜选用利尿剂、长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类长效二氢吡啶类CCBCCBCCBCCB；n n合并胰岛素抵抗：合并胰岛素抵抗：合并胰岛素抵抗：合并胰岛素抵抗：ACEIACEIACEIACEI、1 1 1 1受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n合并肾功能异常：合并肾功能异常：合并肾功能异常：合并肾功能异常：ACEIACEIACEIACEI；n n合并冠心病合并冠心病合并冠心病合并冠心病/左室肥厚：左室肥厚：左室肥厚：左室肥厚：ACEIACEIACEIACEI、CCBCCBCCBCCB、受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：合并脂代谢异常：1 1 1 1受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；受体阻滞剂；n n合并妊娠：甲基多巴。合并妊娠：甲基多巴。合并妊娠：甲基多巴。合并妊娠：甲基多巴。第二十七页，共三十四页。(三)原发性高血压的治疗(zhlio)(zhlio):n n药物治疗停药问题n n通常需终身治疗；n n血压满意控制后可逐渐减药，甚而(shn r)(shn r)停药；n n注意停药综合症。第二十八页，共三十四页。(四)危重(wi zhng)(wi zhng)高血压的治疗:n n1.1.治疗原则：治疗原则：n n（1 1）迅速降低血压，）迅速降低血压，n n（2 2）控制性降压）控制性降压 24 24小时内血压降低小时内血压降低20%25%20%25%，4848小时内血压小时内血压不低于不低于160/100mmHg,160/100mmHg,随后随后1212周内逐步降到正常水平。周内逐步降到正常水平。n n（3 3）合理选择降压药）合理选择降压药 硝普纳是首药。硝普纳是首药。n n（4 4）避免使用的药物）避免使用的药物 利血平不主张利血平不主张(zhzhng)(zhzhng)应用。应用。第二十九页，共三十四页。2.2.降压药的选择降压药的选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)和应用和应用n（1）5%GS250mml+硝酸甘油5mmg缓慢静滴，严密监测(jin c)(jin c)血压。n n（2 2）5%GS500mml+5%GS500mml+硝普纳硝普纳50mmg50mmg缓慢静滴，严密监测血压。缓慢静滴，严密监测血压。第三十页，共三十四页。随访随访(su fn)(su fn)(su fn)(su fn)及监测及监测n n血压n n血钾n n肝肾功能(gngnng)(gngnng)n n尿常规n n血糖及血脂第三十一页，共三十四页。原发性高血压的预防(yfng)(yfng)：n n避免有关发病因素(yn s)(yn s)；n n预防靶器官损害并发症；n n开展人群普查和监测，早期发现，有效治疗。第三十二页，共三十四页。知识小结及学习知识小结及学习(xux)(xux)(xux)(xux)要点要点n n1 1、高血压诊断标准：高血压的诊断必须以未服用降压药物情、高血压诊断标准：高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下况下2 2次或次或2 2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据(yj)(yj)，血压，血压140/90mmHg140/90mmHg，注意高血压分级及危险分组。，注意高血压分级及危险分组。n n2 2、高血压的治疗、高血压的治疗n n（1 1）、改善生活行为降压药分六类，）、改善生活行为降压药分六类，n n（2 2）、降压药物的种类和选择选择，）、降压药物的种类和选择选择，n n（3 3）、降压目标值：降压目标）、降压目标值：降压目标140/90mmHg140/90mmHg以下。以下。n n3 3、注意恶性高血压的临床特点：高血压脑病是血压升高出现、注意恶性高血压的临床特点：高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷，病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。紧急处理：控制性降压。维样坏死为突出特点。紧急处理：控制性降压。第三十三页，共三十四页。内容(nirng)总结第六章 高 血 压Hypertension。灌注液体滲入脑血管周围组织脑水肿。吸烟高脂血症糖尿病心脏疾病：靶器官损害及合并的临床疾病。联合：联合应用不同降压机制的药物。（3）凡血压(xuy)持续升高6个月以上者，改善生活行为后血压(xuy)仍未有效控制者。老年收缩性高血压(xuy)的降压目标水平：SBP140150mmHg,DBP90mmHg但不低于6570mmHg。痛风患者禁用，糖尿病和高脂血症患者慎用第三十四页，共三十四页。