2014武汉新版建设工程监理规范基本表式BC表.doc

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B. 1
施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称： 高新六路（光谷三路～光谷五路）道排、科技三路（新建路～未来二路）桥梁、未来一路跨武黄高速桥梁工程 编号：
致： 广东天衡工程建设咨询监理有限公司 （项目监理机构）
我方已完成 科技三路桥梁工程防撞护栏 工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制和审批，请予以审查。
附件： □施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审核意见（仅对超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项施工方案）：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B.2
工程开工报审表
工程名称： 编号：
致： （建设单位）
（项目监理机构）
我方承担的 工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，申请于 年 月 日开工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 3
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
编号为 《工程暂停令》所停工的 部位（工序）已满足复工条件，我方申请于 年 月 日复工，请予以审批。
附件：证明文件资料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B.4
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的
（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第 条款的约定进行施工/安装。请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程质量
分包工程合同额

合 计

附件： 1. 分包单位资质材料
2. 分包单位业绩材料
3. 分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4. 施工单位对分包单位的管理制
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 5
施工控制测量成果报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。
附件： 1. 施工控制测量依据资料
2. 施工控制测量成果表

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）
年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B.6
工程材料、构配件、设备报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
于 年 月 日进场的用于工程 部位的 ，经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。
附件： 1. 工程材料/构配件/设备清单
2. 质量证明文件
3. 自检结果

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日

审查意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 7
报审/验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 工作，经自验合格，请予以审查/验收。
附： □隐蔽工程资料检查资料
□检验批质量检验资料
□分项工程质量检验资料
□施工试验室证明资料
□其他

施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查或验收意见：

项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 8
分部工程报验表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已完成 （分部工程），经自验合格，请予以验收。
附件： 分部工程质量控制资料

施工项目经理部（盖章）
项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
验收意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 9
监理通知回复单
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方接到编号 的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
附： 需要说明的情况

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
复查意见：

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 10
单位工程竣工验收报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方已按施工合同要求完成 工程，经自验合格，现将有关资料报上，请予以验收。
附件： 1. 工程质量验收报告
2. 工程功能检验资料

施工单位（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
预验收意见：
经预验收，该工程合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B. 11
工程款支付报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同约定，我方已完成 工作，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写）
（小写： ），请予以审核。
附件：
□已完成工程量报表
□工程竣工结算证明材料
□相应的支持性证明文件
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：
1. 经审核施工单位应得款为：
2. 本期应扣款为：
3. 本期应付款为：
附件： 相应支持性材料

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）：
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份；工程竣工结算报审时本表一式五份，项目监理机构、建设单位、城建档案管理机构各一份、施工单位二份。

B. 12
施工进度计划报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
我方根据施工合同的有关规定，已完成
工程施工进度计划的编制和批准，请予以审查。
附件：
□施工总进度计划
□阶段性进度计划

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审查意见：

专业监理工程师（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位城建档案管理机构各一份。

B. 13
费用索赔报审表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
的原因，我方申请索赔金额（大写） ，请予批准。
索赔理由：

附件： □索赔金额的计算
□证明材料
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
审查意见：
□不同意此项索赔
□ 同意此项索赔，索赔金额为（大写） 。
同意/不同意索赔的理由：

附件：□索赔审查报告

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年 月 日
审核意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 14
工程临时/最终延期报审表
工程名称： 编号：
致： （项目监理机构）
根据施工合同 条款，由于
原因，我方申请工程临时/最终延期 （日历天），请予以批准。
附件： 1. 工程延期依据及工期计算
2. 证明材料

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日
审核意见：
□同意临时/最终延长工期 （日历天）。工程竣工日期从施工合同约定的 年 月 日延迟到 年 月 日。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）：
年 月 日
注：本表一式四份，项目监理机构、建设单位、施工单位、城建档案管理机构各一份。
B. 15
施工现场质量管理检查记录
编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项 目 负 责 人

设计单位

项 目 负 责 人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目经理

项目技术负责人

序号
检查项目
主要内容
1
项目部质量管理体系

2
现场质量责任制

3
主要专业工种操作上岗证书

4
分包单位管理制度

5
图纸会审记录

6
地质斟察资料

7
施工技术标准

8
施工组织设计编制及审批

9
物资采购管理制度

10
施工设施和机械设备管理制度

11
计量设备配备

12
检查试验管理制度

13
工程质量检查验收制度

14

自查结果：

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
检查结论：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表用于工程开工前对施工单位质量管理体系建立情况和每月对施工单位质量管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
B. 16
施工现场安全生产管理检查记录
编号：
工程名称

建设单位

施工单位

项目经理

项目专职安全生产管理人员

序号
检查项目
主要内容
1
安全生产许可证

2
现场安全生产管理机构

3
现场安全生产规章制度

4
项目经理安全生产管理资格

5
专职安全生产管理人员资格和配备人数

6
特种作业人员特种作业操作证书

7
施工机械和设施安全许可验收手续

8
分包单位资质及安全生产许可证

9
应急救援预案

10
安全防护措施费用使用计划

11

自查结果：

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日
检查结论：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）

年 月 日
注：本表用于工程开工前对施工单位安全生产管理体系建立情况和每月对施工单位安全生产管理体系运行情况的检查。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

B. 17
混凝土浇筑申请表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）
我方已完成 （部位）的混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表，现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑强度等级为 混凝土 立方米，请审查批准。

浇筑准备工作自查结果
名称
结果
检查人
名称
结果
检查人
钢材连接、安装检查

安装预留、预埋

模板支撑体系、模板安装

测量放线检查

混凝土开盘鉴定、混凝土配合比

浇筑准备情况检查

附件：

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）

年 月 日

复查意见：

审查结论：
□ 同意
□ 整改认可后浇筑
□ 不同意
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字）
年 月 日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、城建档案管理机构各一份。

B. 18
施工单位通用申报表
工程名称： 编号：

致： （项目监理机构）

事由 ：

内容：

附件：

施工项目经理部（盖章）
项目经理/项目技术负责人（签字）：
年 月 日
审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年 月 日

注：本表用于没有专用表格，根据合同和监理要求又必须向项目监理机构提出的申请、报审、请示、申报和报告等。本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

C. 1
工作联系单
工程名称： 编号：
致：

发文单位（盖章）
负责人（签字）：
年 月 日
注：本表一式三份，发文单位、收文单位、设计单位、城建档案管理机构各一份。

C. 2
工程变更单
工程名称： 编号：
致：
由于 原因，兹提出 工程变更，请予以批准。
附件： □变更内容
□变更设计图
□相关会议纪要
□其他
变更提出单位（盖章）
负责人（签字）：
年 月 日
工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）：
年 月 日

设计单位（盖章）
设计负责人（签字）：
年 月 日

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）：
年 月 日

建设单位（盖章）
负责