基于PBL教学法的气道管理模拟教学课程的开发与实践.pdf

继续医学教育 2023年8月 第37卷 第8期 57基于PBL教学法的气道管理模拟教学课程的开发与实践基金项目：温州医科大学 2021 年度高等教育教学改革项目（JG2021198）；复旦大学附属浦东医院 2021 年度教育教学研究课题（2021JXKT-04）作者单位：1 上海市浦东医院麻醉科，上海 201399；2 上海市浦东医院教学部，上海 201399通信作者：李剑锋，E-mail：胡宝吉1 潘梦之1 孙磊磊1 陆晓英1 段宏伟1 李剑锋2【摘要】目的 探讨基于以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）的模拟教学在非麻醉学专业学员中对气道管理技能培训的应用效果。方法 通过组建教学课程，对 2021 年 9 月至 2022 年 10 月上海市浦东医院 90 名非麻醉专业学员进行培训，对以问题为基础的气道管理模拟教学培训进行效果分析。结果 成功开发“气道管理培训”课程，成功出版气道管理学员用书，发表导师用书，录制标准化操作视频。经过本培训课程，学员较好地掌握了气道管理技能，学员 100%通过了理论考试，100%的学员表示增加了气道管理的自信心，97.65%的学员表示课程设计创新性高。结论 以问题为基础的气道管理模拟培训课程可显著提高学员对气道管理的技能和自信心。【关键词】以问题为基础的教学法；气道管理；模拟教学；临床技能培训；课程开发；临床实践【中图分类号】G642 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）08-0057-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.08.015保持呼吸道通畅是急危重患者抢救时必须首先解决的任务，是维持机体各器官功能正常、完善循环和中枢神经系统复苏、挽救重要脏器功能的基本保障，如何教授学员快速和准确地掌握气道管理技能仍然面临挑战。目前，医学教育逐渐由传统的知识传输型向复合型人才教育发展，以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL）可提高学员间的合作和自主学习能力，显著提高学员的基础救治和思维能力1-2。模拟教学（simulation based medical education，SBME）因可明显降低患者损伤风险而广泛用于医学实践学习中。模拟教学中通过设定不同的模拟场景，可显著提高学员知识水平、教学效率和教学质量，可有效提高学员对气道管理的理论认识和技能掌握程度，提升学员对气道管理技能操作的自信心3。本课程创新性地采用以问题为基础的理论教学、模拟教学的练习和临床实践为一体的方法，开展系统化培训。1 资料与方法1.1 一般资料2021 年 9 月至 2022 年 10 月，对上海市浦东医院非麻醉专业的住院医师规范化培训（简称“住培”）生、低年资住院医师，主要来自急诊卒中中心、胸痛中心、境外观察区、呼吸科、心内科等 90 名学员进行培训，年龄 24 45 岁，平均年龄（26.004.56）岁。培训内容包括理论和技能两部分。理论教学目标包括气道解剖、气体交换生理、呼吸监测的原理与意义以及不同气道管理方法的适应证、禁忌证和操作流程及注意事项。技能方面教学目标包括不同气道管理技能以及各种设备的使用方法与注意事项。1.2 方法1.2.1 师资组成选择具有丰富的临床和模拟教学经验的高年资医生作为本课程导师，共同开发与实施本课程。所有导师开展授课之前均进行统一培训，保证授课内容的均质化。1.2.2 课程开发1）编撰学员教材：以公开出版发行专业书籍、公开发表的气道管理指南和专家共识以及国内外公开发表的相关文献为背景，编撰学员理论教材。2）编撰导师手册：导师手册为课程的指导手册，除标准化的各类气道管理技能描述和考核评分表、理论试卷与答案解析、标准化病例技能考核题库等内容外，还包括课程开展的通知、课前信、场地与设备要求、课前调查表、课前学员用书导读表、课前问题表、课后反馈表等内容。3）制作教学视频：根据规范化操作流程，由教师团队出演，录制标准化操作流程。模拟人教学过程中，按照该教学视频开展边学边练。58 Continuing Medical Education,August 2023,Vol.37,No.84）课前调查表：于课程开始前 3 d 发放给学员，用于调查学员对气道管理的了解现状、想要学习的内容以及对本课程的期望。5）课前问题收集表：课程开展 3 d 前，组建课程讨论小组，并向学员发放学员用书和课程导读表。学员根据自身知识背景和临床实践经验，提取相关问题后，查阅相关资料，对仍不能解决的问题，开展群内讨论，并将通过查阅相关文献和群内讨论仍不能解决的问题带入理论课堂。同时在问题收集表上，记录问题的查阅和讨论过程。学员如若无法提炼相关问题，可参照课前学员用书导读表，回答表格中相关问题，并在问题收集表上记录相关讨论过程，对无法通过讨论或查阅资料解决的问题，可带入理论课。6）理论授课：理论授课仅讲述基本理论知识，主要以学员的问题为导向开展理论讨论，增加学员对气道管理的认识程度。理论授课采用 12 名左右学员形式开展。课程结束后开展理论考试。7）模拟人操作练习课程：气道管理技能涵盖鼻导管通气、面罩通气、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管、双腔气管插管、呼吸机和麻醉机的使用、吸痰术 10 项内容。模拟人练习在导师的指导下，跟随视频边学边练，导师不做示教。模拟人练习采用56名学员为1小班制形式开展。每名学员的每项技能练习结束后，采用 debriefing 技巧讨论总结。课程结束后，进行实践技能测试。允许补考一次。8）临床实践课：学员通过理论考试与实践技能测试后，学员进入手术室开展临床实践课。在授课导师的指导下，完成鼻导管通气、面罩通气、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管、双腔气管插管、呼吸机和麻醉机的使用、吸痰术 10 项操作内容。9）培训课程测试：学员完成临床实践课后，导师随机为每名学员分配 1 例病例操作考核题，每道病例题涵盖 3项操作技能且含有 1 项气管插管技能操作。10）课程反馈表：于课程结束后填写，用于了解学员对气道管理掌握程度和对本课程的评价。1.2.3 课程实施1）课前准备：课前 3 d 组建小组讨论群，发放课前调查表、课前问题收集表和学员用书。学员课前群内讨论在临床中或学习理论中遇到的各种问题，并将讨论的过程记录在问题收集表中。对讨论后仍无法解决的问题，带入理论课。2）理论授课：理论课堂上，导师仅讲授基本的理论知识和部分操作技能的适应证、禁忌证和注意事项，主要时间用于与学员讨论，并开展以问题为基础的理论授课模式。课程结束后即开展理论测试，正确率达 84%可通过测试。3）模拟人教学：利用本院的模拟人，跟随视频开展边学边练教学。模拟人与学员比例为 1 2；导师与学员的比例不超过 1 3，学员总数控制在 6 名以内。练习内容包括鼻导管通气、面罩通气、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管、双腔气管插管、呼吸机和麻醉机的使用、吸痰术 10 项内容。学员操作练习时，导师给予指导和反馈，但不进行示教。课程结束后按照标准化操作流程进行测评。4）临床实践：学员通过理论和模拟人实践测试后方可进入临床实践。临床实践课导师与学员比例不大于 1 2。在临床实践课上，学员在授课导师的指导下，完成鼻导管通气、面罩通气、口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩、气管插管、双腔气管插管、呼吸机和麻醉机的使用、吸痰术 10项操作内容。1.3 观察指标课程学习测试：临床实践课后，导师随机为每名学员分配 1 道病例操作题，病例操作题通过模拟临床不同病例，设定不同场景，考核学员对各技能的掌握程度。教师通过学员分析病例，制定救治方案，并在模拟人上进行技能操作，以总体评价学员对气道管理概念和技能的掌握程度。课程反馈表：课程结束后，解散小组讨论群，填写课程反馈表，以统计分析学员对气道管理技能的掌握程度、应用信心和对本课程的评价。1.4 统计学方法课后统计学员课程表现，涵盖学员理论考试与实践操作的通过率；采用 SPSS 26.0 软件进行分析，计数资料以n（%）表示。继续医学教育 2023年8月 第37卷 第8期 592 结果2.1 学员测试结果学员理论测试通过率 100%，技能测试通过率 98.00%，课程学习通过率 96.70%。2.2 学员对课程的反馈学员在课程结束后，填写课程反馈表，内容涵盖对导师、课程内容、技能掌握 3 个方面。从总体上看，学员对导师专业技能给予充分的肯定，对导师临床实践操作的规范程度的认可度达 100%（90/90），对导师的态度满意度为 98.89%（89/90）。学员对课程内容设计满意度为 100%（90/90），视频质量认可度达 96.67%（87/90）。技能掌握方面，学员运用气道管理技能自信心达 100%，所有的学员均表示愿意把本课程推荐给周围的同事或朋友，见（表 1）。在主观问题方面，有 78 名学员对课程亮点做出评价，其中85.90%（67/78）学员指出本课程的亮点在于临床实践；有85 名学员对课程的创新性做出评价，其中 97.65%（83/85）学员认为课程设计的创新性较高。3 讨论呼吸管理技能应当是每名临床医生必须掌握的基本技能。保持呼吸道通畅、维持正常的气体交换是接受麻醉的表 1 关于以问题为基础的模拟教学的气道管理培训课程的反馈表 名（%），n=90项目极差/极不赞成差/不赞成一般/没意见好/赞成非常好/非常赞成导师理论学习中提供指导与答疑001（1.11）11（12.22）78（86.67）技能练习前回答所有提问0002（2.22）88（97.78）模拟人练习中操作规范、讲解到位002（2.22）10（11.11）78（86.67）临床实践操作规范0003（3.33）87（96.67）专业、耐心001（1.11）7（7.78）82（91.11）课程内容目标明确0004（4.44）86（95.56）设计合理0002（2.22）88（97.78）理论内容清晰001（1.11）9（10.00）80（88.89）课程难度0002（2.22）88（97.78）课程内容讲述清晰002（2.22）9（10.00）79（87.78）视频质量003（3.33）7（7.78）80（88.89）学员用书质量001（1.11）8（8.89）81（90.00）设备003（3.33）87（96.67）考核方式001（1.11）1（1.11）88（97.78）技能掌握课程利于掌握技能0003（3.33）87（96.67）有信心用好技能000090（100）能对紧急情况作出反应000090（100）推荐给他人0001（1.11）89（98.89）患者以及严重创伤患者、呼吸心跳骤停等急危重患者抢救时必须首先解决的任务，是维持机体各器官功能正常、必要时进一步完成循环和中枢神经系统复苏、挽救重要脏器功能的基本保障。除气管插管外，维持患者正常的气体交换的方式有多种途径，而非麻醉专业的临床医生对此往往认识不足，鉴于此，本团队制定与开设了本培训课程。以问题为基础的教学模式目前广泛地用于医学教育。因为以问题为基础的教学模式可提高学员自学的参与度和积极性；同时，在无人监督的情况下，可强迫学员加强合作和调整自主学习；而且以问题为基础的教学还可培养学员的学习技能和能力4。本课程的理论授课部分通过采用以问题为基础的教学，学员根据自身的知识背景或临床经验提出自己在气道管理方面的疑惑，通过自主地查阅文献和激烈的讨论对气道管理的理论基础了有了更深入的认识，同时也显著提升了学员尤其是住培生的自主学习能力。从未接触过气道管理的学员，可通过课前学员用书导读表中的问题，学习气道管理相关理论基础，并从中发现问题。通过以问题为基础的理论教学，学员由台下走向了台上，导师由幕前走向了幕后，学员成了问题的解决者。从本课程的实施效果来看，学员理论课通过率达到了 100%，60 Continuing Medical Education,August 2023,Vol.37,No.8参考文献1 刘君，吴进盛，魏晓丽.PBL 教学法在我国医学教育中的应用实践与思考J.中国高等医学教育，2022（6）：108-109.2 ZHAO W，HE L，DENG W，et al.The effectiveness of the combined problem-based learning（PBL）and case-based learning（CBL）teaching method in the clinical practical teaching of thyroid diseaseJ.BMC Med Educ，2020，20（1）：381.3 苟小红.经口气管插管教学使用仿真模拟教学的价值J.中国继续医学教育，2022，14（2）：106-109.4 STENTOFT D.Problem-based projects in medical education：extending PBL practices and broadening learning perspectivesJ.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2019，24（5）：959-969.5 ROTIN L E，PAVENSKI K，PETROSONIAK A.Simulation-based medical education in transfusion medicine：current state and future applicationsJ.Transfus Apher Sci，2023，62（1）：103628.6 张羽冠，李旭，许力.情景模拟教学在麻醉科住院医师院感知识培训中的应用效果 J.中国医药导报，2022，19（13）：87-91.7 赵晋，袁玉华，倪亚琴，等.沉浸式情景模拟教学在医务人员感控能力提升中的效果观察 J.中华医学教育探索杂志，2022，21（5）：600-604.8 MOLL-KHOSRAWI P，ZLLNER C，CRONJE J S，et al.The effects of simulation-based education on medical students motivationJ.Int J Med Educ，2021，12：130-135.9 王惠军，熊军，包音，等.智能模拟技术结合案例教学法在麻醉科住院医师困难气道培训中的应用 J.中国医药导报，2022，19（25）：72-75.10 张茂生，李娜，苏楠，等.情景模拟教学在麻醉科住院医师规范化培训中的应用 J.内蒙古医学杂志，2021，53（10）：1211-1212.11 马璐璐，夏迪，高路，等.模拟教学在住院医师骨科手术麻醉决策和应急处理能力培养中的作用 J.中华骨与关节外科杂志，2021，14（9）：788-792.12 段翠蓉，李志辉，周海迎，等.Sandwich 教学理念结合模拟教学在儿内科住院医师临床技能培训中的应用 J.中国高等医学教育，2021（1）：19-20.收稿日期：2023-04-24说明学员对本课程的理论内容有了深入的理解和认识，同时也说明以问题为基础的教学模式适合气道管理培训的理论教学。医学模拟教学采用高仿模拟人可显著提高教学效率，满足严格的教学要求5-6，同时可获得良好的培训效果7。学员可以在失误中获得经验，也进一步避免失误发生在患者身上8。鉴于此，在本课程中，学员跟随教学视频边学边练，充分掌握了各项操作技能。在模拟教学中，学员通过不断的练习发现问题，纠正问题，在不断的试错中成长，逐渐掌握各项技能操作。在本课程中，经过模拟教学，学员均掌握了各项操作基本技能，说明通过同质化的视频加高仿模拟人教学的方式，学员可获得良好的教学效果。自操作考核阶段，本课程使用临床案例，学员在分析案例的同时，进行实际操作，提升学员对气道管理的兴趣，同时提高了学员对气道管理的处理能力9。教学效果与既往研究相似10-11。“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”，临床实践是学员学习气道管理最终的目的。通过气道管理培训理论和模拟人操作练习考试的学员方可进入临床实践。在临床实践中，学员在导师的指导监督下独自完成各项操作技能，可以增加学员在以后临床工作中的自信心。从学员反馈的意见看，所有学员均表示增加了自信心，并表示愿意将本课程推荐给周围同事或朋友，其中 85.90%学员指出本课程的亮点在于临床实践，说明对临床实践课程的兴趣较浓。通过学员的整体反馈看，本课程的以问题为基础的理论教学、模拟人教学的技能练习和临床实践的教学设置模式比较适合气道管理的培训课程。本课程采用的理论授课、模拟人练习和临床实践与 sandwich 教学理念12不谋而合，因其效果显著优于单一的模拟教学，故在临床教学中具有一定的参考价值。本课程制作涵盖了课前准备、授课实施、课后反馈整个环节，运用了以问题为基础的理论教学、模拟教学实践练习和临床实践，从基础到实践到应用逐层递进，提高了学员对气道管理的掌握程度和自信心，保护了患者安全。通过本课程结果反馈，本培训课程的安排设置比较符合气道管理的培训，可广泛应用于其他技能培训。本课程的顺利实施，培养了一批优秀的模拟教学团队，尤其是在模拟教学组织、病例设计、场景模拟、反馈技巧、debriefing 技巧、测试量表的制作等方面，提高了课程规划、教案撰写能力，确定了核心骨干师资队伍。