呼吸机应用基本原理.ppt

呼吸机应用呼吸机应用(yngyng)的基本原理的基本原理第一页，共九十五页。呼吸机的种类呼吸机的种类(zhngli)依工作动力不同手动、气动（以压缩气体为动力）、电动（以电为动力）。依吸-呼切换方式不同定压（压力切换）、定容（容量切换）、定时(dn sh)（时间切换）。依调控方式不同简单机械、微电脑控制。第二页，共九十五页。呼吸机的基本(jbn)构造第三页，共九十五页。几种(j zhn)常见的呼吸机第四页，共九十五页。呼吸机的操作方法呼吸机与患者的连接呼吸机与患者的连接鼻/面罩:用于无创通气。选择合适的鼻/面罩对保证顺利(shnl)实施机械通气十分重要。气管插管:经口或鼻插管（短期）气管切开:长期实行机械通气患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺；或气管插管失败者。第五页，共九十五页。机械通气机械通气(tng q)(tng q)的适应证的适应证第六页，共九十五页。心肺复苏各种原因导致的急性呼吸心跳骤停中枢神经系统疾病外伤、出血、水肿、镇痛或镇静药物中毒、特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病 多发性肌炎、多发性神经根炎、重症肌无力、肌肉迟缓症、有机磷中毒骨骼肌肉疾病 胸部外伤（连枷胸）、脊柱侧弯后凸、肌肉营养不良、皮肌炎、严重营养不良肺部疾病急性呼吸窘迫综合征、阻塞性或限制性肺疾病、肺栓塞、肺炎、肺间质纤维化、COPD或肺心病急性发作、重症哮喘等心脏疾病缺血性心脏病、充血性心力衰竭围手术期各种外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心、胸、腹和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心肺疾病需手术者第七页，共九十五页。禁忌禁忌(jnj)(jnj)证证1.1.低血容量性休克，在血容量未补足前，低血容量性休克，在血容量未补足前，避免应用。避免应用。2.2.严重肺大泡和未经引流的气胸。严重肺大泡和未经引流的气胸。3.3.肺组织无功能。肺组织无功能。4.4.大咯血，在气道未通畅大咯血，在气道未通畅(tngchng)(tngchng)前。前。5.5.心肌梗死。心肌梗死。6.6.支气管胸膜瘘。支气管胸膜瘘。第八页，共九十五页。1.A/C(Assist Control)1.A/C(Assist Control)辅助辅助(fzh)(fzh)/控控制通气制通气呼吸呼吸(hx)模式模式.AV(Assisted Ventilation)辅助通辅助通气气 是在患者吸气用力时提供通气辅助，即是在患者吸气用力时提供通气辅助，即当患者开始自主当患者开始自主(zzh)吸气时，依靠气道压的吸气时，依靠气道压的降低来触发降低来触发(压力触发压力触发)，触发后通气机即按，触发后通气机即按预设潮气量预设潮气量(或吸气压力或吸气压力)，频率，吸呼比将，频率，吸呼比将气体传给患者。气体传给患者。第九页，共九十五页。.CV(Controlled Ventilation)CV(Controlled Ventilation)控控制通气制通气(tng q)(tng q)呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。即患者的呼吸方式即患者的呼吸方式(呼吸频率，潮气量等呼吸频率，潮气量等)完全由通气机来控制。完全由通气机来控制。包括容积控制通气包括容积控制通气(VCV)和压力控制通和压力控制通气气(PCV)。第十页，共九十五页。a.容积控制通气（容积控制通气（volume controlled ventilation,VCV）概念：潮气量（概念：潮气量（VT）、呼吸频率（）、呼吸频率（RR）、吸呼）、吸呼比（比（I/E）和吸气流速完全由呼吸机来控制。）和吸气流速完全由呼吸机来控制。调节参数：吸氧浓度调节参数：吸氧浓度(FiO2),VT,RR,I/E.特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生吸，有利于呼吸肌休息；易发生(fshng)人机对抗、通气人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。不足或通气过度，不利于呼吸肌锻练。应用：应用：a、中枢或外周驱动能力很差者。、中枢或外周驱动能力很差者。b、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸、对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的支持，以减少氧耗量。如：躁动不安的ARDS患者、患者、休克、急性肺水肿患者。休克、急性肺水肿患者。c、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。、需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。第十一页，共九十五页。b.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）概念：预置压力控制水平和吸气概念：预置压力控制水平和吸气(x q)时间。时间。吸气吸气(x q)开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气吸气(x q)结束，呼气开始。结束，呼气开始。调节参数：调节参数：FiO2,压力控制水平，压力控制水平，RR,I/E。特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分特点：吸气流速特点使峰压较低，能改善气体分布和布和V/Q，有利于气体交换。，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的适当水平的VT。应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于应用：通气功能差，气道压较高的患者；用于ARDS有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。有利于改善换气；新生儿，婴幼儿；补偿漏气。第十二页，共九十五页。.A/C(Assist Control)A/C(Assist Control)辅助辅助/控控制通气制通气 是将是将AVAV和和 CV CV的特点结合应用。的特点结合应用。A/C A/C模式是目前临床上最常用的通气模模式是目前临床上最常用的通气模式之一。患者式之一。患者(hunzh)(hunzh)依靠吸气用力的触发可依靠吸气用力的触发可选择高于预设频率的任何频率进行通气，选择高于预设频率的任何频率进行通气，如果患者如果患者(hunzh)(hunzh)无力触发或自主呼吸频率低无力触发或自主呼吸频率低于预设频率，通气机即以预设频率取代和于预设频率，通气机即以预设频率取代和传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，传送潮气量。结果，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。没有触发时为控制通气。第十三页，共九十五页。无自主呼吸为控制通气（无自主呼吸为控制通气（C C）；自主）；自主呼吸触发时，为辅助通气（呼吸触发时，为辅助通气（A A）特点特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)：自主呼吸较弱的情况下能：自主呼吸较弱的情况下能够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。够保证足够的通气量；降低呼吸功耗。第十四页，共九十五页。2.SIMV(Synchronized 2.SIMV(Synchronized intermittent mandatory intermittent mandatory ventilation)ventilation)同步间歇指令通气同步间歇指令通气 指呼吸指呼吸(hx)(hx)机在每分钟内，按事先设置机在每分钟内，按事先设置的呼吸的呼吸(hx)(hx)参数（频率参数（频率.流速流速.流量流量.容量容量.吸吸呼比等），给予病人指令性呼吸呼比等），给予病人指令性呼吸(hx)(hx)。第十五页，共九十五页。病人可以有自主呼吸，但自主呼吸病人可以有自主呼吸，但自主呼吸的频率的频率.流速流速.流量流量.容量容量.吸呼比等不受呼吸呼比等不受呼吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。吸机的影响，而均由病人自己控制和调节。应用应用(yngyng)(yngyng)SIMVSIMV时，呼吸机的供气由病时，呼吸机的供气由病人的自主触发。人的自主触发。第十六页，共九十五页。SIMVSIMV应用指征应用指征：主要用于脱机前的训练和过渡，但主要用于脱机前的训练和过渡，但并非所有脱机的病人均要经过并非所有脱机的病人均要经过SIMVSIMV阶段，阶段，这主要取决于脱机的难易程度。这主要取决于脱机的难易程度。也用于一般的常规通气，如部分呼也用于一般的常规通气，如部分呼吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况吸情况相对平稳或正常情况下。在此情况下，多与下，多与PSV(Pressure Support PSV(Pressure Support VentilationVentilation压力支持通气压力支持通气)同时使用同时使用(shyng)(shyng)(SIMV+PSV)(SIMV+PSV)。以避免或加重呼吸。以避免或加重呼吸肌疲劳。肌疲劳。在很多情况下，在很多情况下，SIMVSIMV可作为长期通可作为长期通气支持疗法的标准技术。气支持疗法的标准技术。第十七页，共九十五页。SIMVSIMV应用时注意事项应用时注意事项：过低呼吸频率的过低呼吸频率的SIMVSIMV不宜应用时间过长，必要不宜应用时间过长，必要时应加用时应加用PSVPSV，以避免加重呼吸肌疲劳。，以避免加重呼吸肌疲劳。当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通当病人病情变化或不稳定时，要警惕会发生通气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，气不足的可能。因为如病情恶化使自主呼吸突然停止，可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能会出现通气不足和缺氧，如不能及时发现和处理，很可能造成病人死亡。所以可能造成病人死亡。所以(suy)(suy)需加设窒息后备通气功能。需加设窒息后备通气功能。第十八页，共九十五页。SIMV SIMV脱机前准备时，可将脱机前准备时，可将SIMVSIMV的呼吸的呼吸次数逐渐减少，直至完全脱机。次数逐渐减少，直至完全脱机。一般当指令呼吸次数降至一般当指令呼吸次数降至5 5次次/min/min，病，病人仍可保持较好氧合状态人仍可保持较好氧合状态(zhungti)(zhungti)时，即可考时，即可考虑脱机。虑脱机。第十九页，共九十五页。3.CPAP(Continuous Positive 3.CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)Airway Pressure)持续气道正压持续气道正压通气通气 指在病人有自主呼吸的条件下，整个指在病人有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气呼吸周期内，均人为的施以一定程度的气道内正压道内正压(高于大气压高于大气压)。主要用于有自主呼吸的病人，也可理解主要用于有自主呼吸的病人，也可理解为是自主呼吸状态为是自主呼吸状态(zhungti)(zhungti)下的呼气末正压。下的呼气末正压。第二十页，共九十五页。.需要多高的呼气末正压需要多高的呼气末正压？呼气末正压呼气末正压(PEEP)(PEEP)是是19691969年年AshbanghAshbangh提出，并应用于提出，并应用于ARDSARDS等，取得较好效果，等，取得较好效果，此后迅速推广，如今在临床广泛应用。此后迅速推广，如今在临床广泛应用。PEEP PEEP最常应用于以最常应用于以ARDSARDS为代表为代表(dibio)(dibio)的的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的型呼吸衰竭。以高碳酸血症为特征的 型呼吸衰竭一般不用。型呼吸衰竭一般不用。第二十一页，共九十五页。当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重当常规通气和低浓度给氧不能纠正严重(ynzhng)(ynzhng)低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中低氧血症，而增加给氧浓度又有氧中毒的危险时，可应用毒的危险时，可应用PEEPPEEP。先给。先给0.5kPa,0.5kPa,以以后酌情每次增加后酌情每次增加0.3-0.5kPa0.3-0.5kPa。当当PEEPPEEP增至增至2.5kPa2.5kPa尚不能纠正尚不能纠正PaOPaO2 2达安达安全水平时，可考虑选用全水平时，可考虑选用CPAP.CPAP.第二十二页，共九十五页。CPAPCPAP与与PEEPPEEP区别区别：CPAP CPAP是一种独立的通气模式，可以单是一种独立的通气模式，可以单独使用独使用(shyng)(shyng)。PEEP(Positive end-expiratory PEEP(Positive end-expiratory Pressure)Pressure)呼气末正压通气只是一种特殊的呼气末正压通气只是一种特殊的通气功能，必须与一定的通气模式同时使通气功能，必须与一定的通气模式同时使用。用。第二十三页，共九十五页。CPAPCPAP应用指征应用指征：.肺不张肺不张 是最常见的手术是最常见的手术(shush)(shush)后并发症，后并发症，常发生于上腹部和心胸外科手术常发生于上腹部和心胸外科手术(shush)(shush)后。后。原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓原因包括全麻后气管支气管的粘液纤毛廓清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动清，膈肌功能障碍，疼痛，咳嗽和叹气动作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术作受损，过多应用镇痛剂，活动减少，术中肺挫伤或膈神经损伤等。中肺挫伤或膈神经损伤等。经面罩给予经面罩给予CPAPCPAP，压力，压力0.740.741.47kPa(7.515cmH1.47kPa(7.515cmH2 2O),O),可有效预防和治疗可有效预防和治疗术后肺不张术后肺不张 。第二十四页，共九十五页。.作为撤机技术应用：作为撤机技术应用：在机械通气向自主呼吸过渡期间，可在机械通气向自主呼吸过渡期间，可交替使用交替使用CPAPCPAP和控制或辅助通气模式，逐和控制或辅助通气模式，逐渐增加渐增加CPAPCPAP条件下自主呼吸时间，逐渐降条件下自主呼吸时间，逐渐降低低CPAPCPAP水平，最后过渡水平，最后过渡 到完全自主呼吸。到完全自主呼吸。一般当一般当CPAPCPAP减至减至0.2940.49kPa0.2940.49kPa（35cmH35cmH2 2O O）以下，患者能）以下，患者能较长时间维持较长时间维持(wich)(wich)理想血气而无呼吸困难时，理想血气而无呼吸困难时，即提示可撤机。即提示可撤机。第二十五页，共九十五页。.治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症治疗阻塞型睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)(OSAS).增加慢性增加慢性(mn xng)(mn xng)或急性呼吸衰竭患者的氧或急性呼吸衰竭患者的氧合合.治疗支气管哮喘治疗支气管哮喘第二十六页，共九十五页。选择呼吸模式时应考虑以下选择呼吸模式时应考虑以下2 2个问题：个问题：.为患者提供多大的呼吸功为患者提供多大的呼吸功？完全通气完全通气(tng q)(tng q)支持容量控制通气支持容量控制通气(tng q)(tng q)和和压力控制通气压力控制通气(tng q)(tng q)CV CV。部分通气支持部分通气支持SIMV PSVSIMV PSV。选择选择(xunz)(xunz)呼吸模式呼吸模式第二十七页，共九十五页。选择完全或部分通气支持的依据是患选择完全或部分通气支持的依据是患者的疾病，病情和自主呼吸能力：者的疾病，病情和自主呼吸能力：a.a.如果患者的呼吸中枢严重抑制或如果患者的呼吸中枢严重抑制或呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰呼吸停止、呼吸肌麻痹或严重疲劳和衰竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸竭，那么给予控制通气，提供全部呼吸功以代替呼吸肌的工作功以代替呼吸肌的工作(gngzu)(gngzu)是必要的。是必要的。第二十八页，共九十五页。b.b.但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，但在患者呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主已具备部分自主(zzh)(zzh)呼吸能力时，就应呼吸能力时，就应及时改用部分通气支持。及时改用部分通气支持。第二十九页，共九十五页。.如何减少或避免气压伤等并发症如何减少或避免气压伤等并发症？气压伤是机械通气最重要气压伤是机械通气最重要(zhngyo)(zhngyo)，可，可能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下能致命的并发症包括气胸，纵隔气肿，皮下气肿和系统性气体栓塞。气肿和系统性气体栓塞。第三十页，共九十五页。气压伤的发生气压伤的发生 与气道峰压相关与气道峰压相关(xinggun)(xinggun)，气道峰压低于，气道峰压低于2.45kPa(25cmH2O),2.45kPa(25cmH2O),气压伤气压伤罕有发生。高于罕有发生。高于3.92 kPa(40cmH2O),3.92 kPa(40cmH2O),发生发生明显增加。明显增加。在常规通气和加用在常规通气和加用PEEPPEEP时，如气道峰时，如气道峰压过高，采用限制潮气量，最大程度允许压过高，采用限制潮气量，最大程度允许自主呼吸，采用自主呼吸，采用SIMVSIMV模式等降低气道峰压。模式等降低气道峰压。第三十一页，共九十五页。综上总结综上总结(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)选择呼吸模式：选择呼吸模式：无自主呼吸者可给无自主呼吸者可给控制通气控制通气(CV)CV)。有自主呼吸时可改有自主呼吸时可改同步间歇指令同步间歇指令通气通气(SIMV)SIMV)。SIMV+PSV SIMV+PSV是常用的通气模式，是常用的通气模式，也用于撤机过程。也用于撤机过程。第三十二页，共九十五页。1.1.成年病人成年病人(bngrn)(bngrn)应用机械通气的血气指应用机械通气的血气指标：标：PH7.207.25 PH0.5)0.5)6.78.0kPa(50-60mmHg)PaCO26.78.0kPa(50-60mmHg)血气分析与机械血气分析与机械(jxi)通气通气第三十三页，共九十五页。2.2.血气分析时机：血气分析时机：在建立机械通气前常规动脉血气分在建立机械通气前常规动脉血气分析。析。建立机械通气后建立机械通气后20-3020-30分钟，达到气分钟，达到气体交换新的动态平衡后进行体交换新的动态平衡后进行(jnxng)(jnxng)血气分析，血气分析，根据结果调节通气机参数。根据结果调节通气机参数。病人病情稳定后，可延长分析时间，病人病情稳定后，可延长分析时间，如如1-21-2次次/天。天。第三十四页，共九十五页。3.3.根据血气结果调节通气机参数根据血气结果调节通气机参数(cnsh)(cnsh):根据根据PaO2PaO2调节给氧浓度调节给氧浓度(FiO2)(FiO2)和和加用加用PEEPPEEP水平水平第三十五页，共九十五页。当当PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，适当时，适当(shdng)(shdng)减低吸氧减低吸氧浓度。浓度。当当PaO28.0kPa(60mmHg)PaO28.0kPa(60mmHg)时，应增加吸时，应增加吸氧浓度，以避免组织缺氧。氧浓度，以避免组织缺氧。当增加吸氧浓度达当增加吸氧浓度达0.60.6时尚不能维持时尚不能维持PaO28.0kPaPaO28.0kPa时，应考虑加用呼气末正压时，应考虑加用呼气末正压(PEEP),(PEEP),先加用先加用0.2-0.5kPa.0.2-0.5kPa.以后酌情增加。以后酌情增加。也可延长吸气时间也可延长吸气时间(增加吸呼比增加吸呼比)。第三十六页，共九十五页。根据根据PaCO2PaCO2和和pHpH来调节来调节(tioji)(tioji)通气通气量量(通气频率和潮气量通气频率和潮气量)。第三十七页，共九十五页。若若PaCO27.45,PaCO27.45,说明通气过说明通气过度，应减少通气量。度，应减少通气量。若若PaCO26.0Kpa,Ph6.0Kpa,Ph40-45cmH2O)(40-45cmH2O)和平台压和平台压(35cmH2O)(35cmH2O)可引起通气机相关损伤可引起通气机相关损伤(snshng)(snshng)。为避免，在。为避免，在此时，为维持吸气平台压不超过此时，为维持吸气平台压不超过35cmH2O,PH35cmH2O,PH不低于不低于7.257.25，允许，允许PaCO2PaCO2逐渐升高，即逐渐升高，即“许可高碳酸血症许可高碳酸血症(permissive hypercapnia)(permissive hypercapnia)策略策略”。第三十八页，共九十五页。机械机械(jxi)(jxi)通气各项参数设置通气各项参数设置现代呼吸机一般包括现代呼吸机一般包括8 8个参数：个参数：VT(潮气量潮气量)、VE（分钟通气量）、（分钟通气量）、f（呼（呼吸吸(hx)频率）、频率）、FiO2（氧浓度）氧浓度）、Ti（吸气（吸气时间）、时间）、Flow（吸气流速）吸气流速）、I/E（吸呼比）（吸呼比）、P（气道压）。（气道压）。各类型呼吸机的设计是设计调节其中几个各类型呼吸机的设计是设计调节其中几个基本参数，其他参数则可随之变化。基本参数，其他参数则可随之变化。如定容型：如定容型：VT、f、Flow、FiO2。第三十九页，共九十五页。各种呼吸模式各种呼吸模式(msh)参数的调定参数的调定 控制通气控制通气(tng q)CMVFiO2,VT,R,I/E.压力控制通气压力控制通气PCVFiO2,压力控制水平，压力控制水平，R,I/E。辅助控制通气辅助控制通气A/CFiO2，VT,R,I/E，触发触发灵敏度。灵敏度。同步间歇通气同步间歇通气SIMVFiO2,VT,R,I/E，触发，触发灵敏度。灵敏度。压力支持通气压力支持通气PSVFiO2、触发灵敏度和压、触发灵敏度和压力支持水平。力支持水平。第四十页，共九十五页。推荐基础推荐基础(jch)(jch)设置设置潮气量潮气量TV TV：8-15ml/kg 8-15ml/kg或或10ml/kg10ml/kg呼吸频率呼吸频率：12-1512-15次次/min/min送气送气(sngq)(sngq)流速：流速：多在多在40-80L/min40-80L/min灵敏度：灵敏度：一般置于一般置于1 12L/min2L/minPEEP/CPAPPEEP/CPAP：如需要，从低水平如需要，从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上调开始，逐渐上调压力支持通气：压力支持通气：如需要，如需要，开始以开始以101012cmH2O12cmH2O为宜为宜第四十一页，共九十五页。氧浓度氧浓度O O2 2%：40%-50%40%-50%最佳最佳(zu ji)(zu ji)吸气吸气末末屏气时间：屏气时间：不超过吸气时间的不超过吸气时间的15%叹气：叹气：onon第四十二页，共九十五页。潮气量潮气量 Tidal Volume(ml)Tidal Volume(ml)正常人正常人TVTV水平为水平为8-15ml/kg8-15ml/kg。临床为简便操作，便于记忆，一般先。临床为简便操作，便于记忆，一般先按按10ml/kg10ml/kg设置。以后根据血气和呼吸力学等监测指标调整。设置。以后根据血气和呼吸力学等监测指标调整。而对于肺有效通气容积减少的疾病（如而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用），应采用(ciyng)小潮气量（小潮气量（68mm/kg）通气。）通气。TV TV设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的设置与呼吸频率有一定关系，如呼吸频率较高所设置的TVTV应适当降低，反之亦然。应适当降低，反之亦然。对对VT的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过的调节以避免气道压过高为原则，即平台压不超过3050cmH2O；第四十三页，共九十五页。呼吸频率呼吸频率Breath Rate(bpm)Breath Rate(bpm)1.1.目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的目前主张采用低呼吸频率和高潮气量的通气原则通气原则(yunz)(yunz)。一般应尽可能地将呼吸频率。一般应尽可能地将呼吸频率设置在设置在12-1512-15次次/min/min。：应与应与VT相配合，以保证一定的相配合，以保证一定的MV；应根据原发病而定；一般为应根据原发病而定；一般为1220次次/分；分；应根据自主呼吸能力而定；如采用应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。的辅助频率。第四十四页，共九十五页。根据病人自主呼吸频率设置：根据病人自主呼吸频率设置：若病人的自主呼吸频率明显增快若病人的自主呼吸频率明显增快(28(28次次/min),/min),初始初始(ch sh)(ch sh)呼吸频率不易过低，否呼吸频率不易过低，否则会人机对抗。一般以接近或略低于病人则会人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。的自主呼吸频率为原则。2.2.根据不同疾病的病理生理特点：根据不同疾病的病理生理特点：第四十五页，共九十五页。送气速度送气速度Peak Flow(Lpm)Peak Flow(Lpm)送气速度即吸气流速，与吸送气速度即吸气流速，与吸/呼比互相呼比互相关联，互相调节。关联，互相调节。吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼吸气流速愈快，吸气时间愈短，在呼气时间不变的前提下，则吸气时间不变的前提下，则吸/呼比缩小。呼比缩小。临床应用多在临床应用多在40-80L/min,40-80L/min,有认为有认为(rnwi)(rnwi)最好设置在最好设置在60L/min60L/min。第四十六页，共九十五页。吸吸/呼时间比呼时间比（I I：E E）的设置）的设置 吸吸/呼时间比是重要呼时间比是重要(zhngyo)(zhngyo)的机械通气参的机械通气参数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。数，指吸，呼气时间各占呼吸周期的比例。呼吸功能基本正常者，多选择呼吸功能基本正常者，多选择1:1.5-21:1.5-2的吸的吸/呼时间比。呼时间比。第四十七页，共九十五页。以缺氧为主的病人，如循环以缺氧为主的病人，如循环(xnhun)(xnhun)功能功能允许，可选择吸气时间适当长的吸允许，可选择吸气时间适当长的吸/呼时间呼时间比。比。以二氧化碳潴留为主的病人，可选择以二氧化碳潴留为主的病人，可选择呼气时间稍长的吸呼气时间稍长的吸/呼时间比。呼时间比。第四十八页，共九十五页。吸吸/呼时间比（呼时间比（I I：E E）的设置方法）的设置方法(fngf)(fngf)：通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量通过调节吸气流速，即先将呼吸频率和潮气量设置固定，然后调节流速或吸气时间，从显示屏幕设置固定，然后调节流速或吸气时间，从显示屏幕上直接显示。上直接显示。如果呼吸频率和潮气量有变化，则需要重新调整如果呼吸频率和潮气量有变化，则需要重新调整吸气流速或吸气时间。以保证吸吸气流速或吸气时间。以保证吸/呼时间比不变。呼时间比不变。第四十九页，共九十五页。灵敏度灵敏度Sensitivity(Lpm)Sensitivity(Lpm)分为压力和流速触发两种。分为压力和流速触发两种。现今多数机型为现今多数机型为流速触流速触发。发。压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于压力触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间不低于110120ms流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于流速触发，吸气开始到呼吸机开始送气时间可低于100ms，呼吸功耗较小。呼吸功耗较小。设置：在避免假触发的情况设置：在避免假触发的情况(qngkung)下尽可能小。一般置于下尽可能小。一般置于-1-3 cmH2O或或12L/min。第五十页，共九十五页。PEEP/CPAP(cmH2O)PEEP/CPAP(cmH2O)呼气末正压呼气末正压（PEEP）借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力呼气末压力(yl)高于大气压水平即获得高于大气压水平即获得PEEP。初使用呼吸机时，一般不主张立即应初使用呼吸机时，一般不主张立即应用或设置用或设置PEEPPEEP。应用指征：。应用指征：ARDS,ARDS,重症重症哮喘，哮喘，肺水肿，肺水肿，COPDCOPD呼吸衰竭，呼吸衰竭，如如果常规通气果常规通气PaO2PaO2仍不能达理想水平，可考仍不能达理想水平，可考虑使用虑使用PEEPPEEP。第五十一页，共九十五页。目前推荐目前推荐“最佳最佳PEEP(best PEEP)”PEEP(best PEEP)”的概念：的概念：(1)1)最佳氧合状态；最佳氧合状态；(2)(2)最大氧运输量最大氧运输量(DO2)；(3)(3)最好顺应性；最好顺应性；(4)(4)最低肺血管阻力；最低肺血管阻力；(5)(5)最低最低Q S/Q T；达到上述要求的最小达到上述要求的最小PEEPPEEP。但在实。但在实际操作时，可根据病情和监测际操作时，可根据病情和监测(jin c)(jin c)条件进条件进行，一般从低水平行，一般从低水平(5cmH2O)(5cmH2O)开始，逐渐上开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。调，待病情好转，再逐渐下调。第五十二页，共九十五页。呼气呼气(h q)末正压末正压（PEEP）PEEP过高的生理学效应过高的生理学效应对血流动力学产生不利影响，对血流动力学产生不利影响，使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，甚使肺泡处于过度扩张的状态，顺应性下降，甚至会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性至会引起肺泡上皮和毛细血管内皮损，通透性增加，形成增加，形成(xngchng)容积伤（容积伤（volutrauma）。）。第五十三页，共九十五页。.压力支持通气（压力支持通气（pressure pressure support ventilation,PSVsupport ventilation,PSV）(cmH(cmH2 2O O)是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释是指在自主呼吸的基础上，呼吸机释放出预定吸气正压的一种通气。放出预定吸气正压的一种通气。(1)(1)应用应用：有一定自主呼吸能力，呼有一定自主呼吸能力，呼吸中枢驱动稳定者；与吸中枢驱动稳定者；与SIMVSIMV等方式合用，等方式合用，可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳可在保证一定通气需求时不致呼吸肌疲劳(plo)(plo)和萎缩，可用于撤机。和萎缩，可用于撤机。第五十四页，共九十五页。(2)(2)特点特点：属自主呼吸模式，患者属自主呼吸模式，患者(hunzh)(hunzh)感觉舒服，感觉舒服，有利于呼吸肌休息和锻练；有利于呼吸肌休息和锻练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当，可发生通气不压力支持水平设置不当，可发生通气不足或过度。足或过度。第五十五页，共九十五页。(3)(3)调节参数调节参数：用好用好PSVPSV，需仔细调节参数：灵敏度和，需仔细调节参数：灵敏度和压力支持水平。压力支持水平。SIMV SIMV+PSV PSV 联联合合应应用用时时，即即使使出出现现呼呼吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持吸暂停病人也会得到预定的控制通气支持 PSVPSV开开始始以以101012cmH2O12cmH2O为为宜宜，根根据据潮潮气气量量情情况况调调整整PSV的的水水平平一一般般(ybn)不不超超过过2530 cmH2O，若若在在此此水水平平仍仍不不能能满满足通气要求，应考虑改用其它通气方式足通气要求，应考虑改用其它通气方式 第五十六页，共九十五页。氧浓度氧浓度O O2 2%初用呼吸机时，为迅速初用呼吸机时，为迅速(xn s)(xn s)纠正低氧血纠正低氧血症，可应用较高浓度的症，可应用较高浓度的FiO2(60%)FiO2(60%)。甚至。甚至达达100%100%。但时间应在。但时间应在30min-1h30min-1h内。内。随着低氧血症的纠正，再将随着低氧血症的纠正，再将FiO2FiO2逐渐逐渐降至降至60%60%的相对安全的水平。的相对安全的水平。第五十七页，共九十五页。低氧血症未能完全低氧血症未能完全(wnqun)(wnqun)纠正的病人，纠正的病人，需应用需应用PEEPPEEP等方法。等方法。病情平稳的病人，以将病情平稳的病人，以将FiO2FiO2设置在设置在40%-40%-50%50%最佳。否则应尽可能最佳。否则应尽可能60%60%水平。水平。FiO2：50%时需警惕氧中毒。原则是时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2，总之，原则是能使总之，原则是能使PaO2PaO2维持在维持在60mmHg60mmHg前提前提下的最低下的最低FiO2FiO2水平。水平。第五十八页，共九十五页。叹气叹气Sign(on off)Sign(on off)间断给予高于潮气量间断给予高于潮气量50%或或100%的大气量；的大气量；即即深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些深吸气功能，相当于正常人的呵欠。其目的在于使那些易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体易于陷闭肺底部的肺泡定时膨胀，改善这些部位的气体交换交换(jiohun)(jiohun)，防止肺不张。，防止肺不张。用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者者 设置一般是每设置一般是每50-10050-100次呼吸周期中有次呼吸周期中有1-31-3次相当于次相当于1.5-1.5-2 2倍于潮气量的深吸气。倍于潮气量的深吸气。第五十九页，共九十五页。9.压力控制通气（压力控制通气（pressure controlled ventilation,PCV）预置压力控制水平和吸气时间预置压力控制水平和吸气时间(shjin)。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道吸气开始后，呼吸机提供的气流很快气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，呼气开始。持预置压力到吸气结束，呼气开始。应用：通气功能差，气道压较高的患应用：通气功能差，气道压较高的患者者。第六十页，共九十五页。10.吸气吸气末末屏气时间屏气时间(Inspiratory Time)在吸气末呼气前在吸气末呼气前0.33秒机器不再秒机器不再(b zi)供气，肺供气，肺内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道内气体可发生再分布，使不易扩张肺泡充气、气道压从峰值有所下降形成一个平台压。压从峰值有所下降形成一个平台压。方法：不超过呼吸周期的方法：不超过呼吸周期的15%。计算：若计算：若20次次/分，平均分，平均3秒秒1次呼吸次呼吸15%=屏气屏气时间设时间设置为置为0.45秒。秒。生理效应生理效应:有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，有利于气体在肺内的分布，减少死腔通气，平均气道压增高，对血流动力学不利。平均气道压增高，对血流动力学不利。第六十一页，共九十五页。上机后病人的表象观察上机后病人的表象观察 接上机后，若使用接上机后，若使用(shyng)(shyng)得当，患者肤色转红，得当，患者肤色转红，HRHR减慢，减慢，有规律，有规律，BPBP趋稳定，正常，尿量趋稳定，正常，尿量，神志不清患者意识，神志不清患者意识转清，烦躁不安转清，烦躁不安安静，胸廓动度均匀，血气安静，胸廓动度均匀，血气PO2PO2，pco2pco2。上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，上机过程出现烦躁不安，呼吸促，出冷汗，HRHR、BPBP等需检查呼吸机参数及病人气道情况。等需检查呼吸机参数及病人气道情况。第六十二页，共九十五页。呼吸呼吸(hx)机与自主呼吸机与自主呼吸(hx)的对抗的对抗概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式不协概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式不协调。调。表现和监测表现和监测患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率患者躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，和血压波动，SpO2下降，呼吸机报警。下降，呼吸机报警。呼吸力学波形：压力呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速时间曲线和流速-时间曲时间曲线形态不稳定。线形态不稳定。定量定量(dngling)监测：监测：WOB(呼吸功呼吸功)、VO2(氧耗氧耗量量)、EE（静息能量消耗）和（静息能量消耗）和PTP（压力（压力-时间时间乘积）增加。乘积）增加。第六十三页，共九十五页。呼吸机与自主呼吸机与自主(zzh)呼吸的对抗呼吸的对抗处理处理患者因素：除做好解释工作外，各种病情变化是常见原因