AHA心肺复苏.ppt

2015心肺复苏指南（AHA）因心脏病不幸逝世的明星2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重庆谈判重庆谈判等影视作品中扮演过等影视作品中扮演过84次毛泽次毛泽东的特型演员古月，死于心肌东的特型演员古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁岁内内容容心肺复苏的概念2015版心肺复苏指南更新要点心肺复苏步骤心肺复苏抢救用药心肺复苏8问 基本概念基本概念猝死（Sudden death）指出乎预料之外的非暴力性死亡。急性症状发生后即刻或者24小时内发生的意外死亡。目前大多数学者倾向于将猝死的时间限定在发病1小时内。世界卫生组织定为发病后6小时内死亡者为猝死。临床临床死亡标志呼吸心搏停止特点可逆生物学死亡标志脑死亡特点不可逆临床死亡向生物学死亡发展3 时间就是生命！时间就是生命！心脏骤停的严重后果以分秒来计算：3 35 5 秒：秒：黑蒙黑蒙 5 510 10 秒：秒：昏厥昏厥 15 15 秒左右：秒左右：Adams-Stokes Adams-Stokes综合征发作综合征发作 10 1020 20 秒：秒：意识丧失意识丧失 30 3060 60 秒：秒：瞳孔散大瞳孔散大 60 60 秒：秒：呼吸渐停止呼吸渐停止 1 12 2 分钟：分钟：瞳孔固定、二便失禁瞳孔固定、二便失禁 3 3 分钟：分钟：开始出现脑水肿开始出现脑水肿5分钟分钟是大脑的是大脑的G（葡萄糖）（葡萄糖）和和ATP（三磷酸腺苷）（三磷酸腺苷）储存耗竭的时限！储存耗竭的时限！6 6 分钟：分钟：开始出现脑细胞死亡开始出现脑细胞死亡 8 8 分钟：分钟：“脑死亡脑死亡”心肺复苏的“黄金8分钟”3 时间就是生命！时间就是生命！心肺复苏心肺复苏 ：(C Cardio-ardio-P Pulmonary ulmonary R Resuscitation esuscitation =CPR CPR )是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。是针对心脏、呼吸骤停者所采取的急救措施以挽救其生命。即即胸外按压胸外按压形成暂时的人工循环，形成暂时的人工循环，电击除颤电击除颤转复心室颤动，促使心脏恢复转复心室颤动，促使心脏恢复自主搏动，自主搏动，人工呼吸人工呼吸纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。纠正缺氧，并努力恢复自主呼吸。心脏骤停时间内复苏心脏骤停时间内复苏 CPR CPR成功率成功率 1min 1min 90%90%4 4min min 60%60%6 6min min 40%40%8 8min min 20%20%10 10min min 几乎几乎0%0%即：每延长每延长每延长每延长1 1 1 1分钟施救，成活率就下降分钟施救，成活率就下降分钟施救，成活率就下降分钟施救，成活率就下降10%10%10%10%！前言2015年10月15日，新版美国心脏学会CPR和ECC指南隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率以下为该指南的几大更新要点：1.快速反应，团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。2.生存链一分为二AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院外急救非专业救护人员识别心脏骤停，进行呼救，开始复苏，并予除颤，直到专业团队接手，将患者转移至急诊或心导管室院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。3、按压深度变更首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。4、按压的频率按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。5、离开胸壁为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。6、通气无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。7、除颤10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。8.瘾君子的福音若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应，且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。另：很难分辨心脏骤停患者和阿片类药物过量导致严重呼吸抑制的患者，尽管没有证据表明，纳洛酮给药能帮助心脏骤停患者，但提供纳洛酮可能可以帮助看似心脏骤停，而实际为严重呼吸抑制（即很难判断是否有脉搏）的无反应患者。9、加压素被除名10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。10、及早冠脉造影新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。11、及早PCI患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。12、低温治疗所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。13复苏后血流动力学目标在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于90mmHg，平均动脉压低于65mmHg）14对于因局部麻醉剂中毒而发生先兆神经性中毒或心脏骤停的患者，可以在标准复苏治疗的基础上，同时给予静脉脂肪乳剂，对于因其他形式的药物中毒导致标准复苏措施失败的患者，可以给予脂肪乳剂。15、及早EMMS一旦发现患者没有反应，医护人员必须立即呼救同时检查呼吸和脉搏，然后再启动应急反应系统或请求支援。16、C-A-B顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。心肺复苏步骤事发地点，先想安全，防止次生扩大事发地点，先想安全，防止次生扩大判断现场的安全性判断现场的安全性,在紧急情况下通过在紧急情况下通过实地感受实地感受、眼睛观察、眼睛观察、耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。耳朵听声、鼻子嗅味等来对异常情况做出判断。1.1.确认现场安全确认现场安全2 2.判断意识判断意识拍打双肩，凑近耳拍打双肩，凑近耳边大声呼唤：边大声呼唤：“喂！喂！你怎么了？你怎么了？”如均无反应，则确如均无反应，则确定为意识丧失定为意识丧失 轻拍重喊轻拍重喊心肺复苏心肺复苏BLS在在10秒内观察呼吸（主要秒内观察呼吸（主要是看）同时触摸脉搏是看）同时触摸脉搏触摸颈动脉搏动触摸颈动脉搏动：1、颈动脉位置：、颈动脉位置：气管与气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟颈部胸锁乳突肌之间的沟内。内。2、方法：一手食指和中、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。缘凹陷处。3、呼救大声喊叫来人自己或吩咐他人拨打电话，获得AED告知科室、楼层、床号来人呐！来人呐！救命啊！救命啊！仰卧便于施救仰卧便于施救右侧，一拳之隔防止压伤患者的胳膊！心肺复苏心肺复苏BLS胸部按压：胸部按压：部位：部位：胸骨下部胸骨下部，习惯上一，习惯上一般中下般中下1/31/3交界处交界处或双乳头与前正中线交界处或双乳头与前正中线交界处定位：定位：用手指触到靠近施救用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬之上，手指锁住，交叉抬起。起。胸部按压：胸部按压：按压方法：按压方法：按压时上半身前按压时上半身前倾，腕、肘、肩倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节伸直，以髋关节为支点，垂关节为支点，垂直向下用力，借直向下用力，借助上半身的重力助上半身的重力进行按压。进行按压。5-6cm频率：频率：100-120/分分放松要充分放松要充分深度：深度：5-65-6厘米厘米儿童、婴儿胸外心脏按压方法儿童、婴儿胸外心脏按压方法定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1 1横指。横指。儿童：双手或一手下压（很小的儿童）。儿童：双手或一手下压（很小的儿童）。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。下压深度：儿童至少下压深度：儿童至少5 5厘米，婴儿至少厘米，婴儿至少4 4厘米厘米按压频率：每分钟按压频率：每分钟100100-120-120次。次。开放气道开放气道开放气道之前开放气道之前清理口腔清理口腔（将病人头偏向一侧（将病人头偏向一侧）开放气道方法：开放气道方法：仰头举颏法仰头举颏法 双手抬颌法双手抬颌法 仰头抬颈法仰头抬颈法仰面举颏法解除舌后坠效果最佳，仰头仰头-抬颏法抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。头颈部损伤者禁用此法。耳垂连线与地面垂直。头颈部损伤者禁用此法。心肺复苏心肺复苏BLS(CAB)托颌法托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，因而不建议基本救助者采用。道，因而不建议基本救助者采用。人工呼吸人工呼吸(B)(B)口对口口对口口对鼻口对鼻口对口鼻口对口鼻心肺复苏心肺复苏BLS口对口：开放气道口对口：开放气道捏鼻子捏鼻子口对口口对口“正常正常”吸气吸气缓慢吹气（缓慢吹气（10秒以内秒以内），），胸胸廓明显抬起廓明显抬起，松口、松鼻松口、松鼻气体呼出气体呼出胸胸廓回落廓回落如果有脉搏无呼吸，则人工呼吸如果有脉搏无呼吸，则人工呼吸10-12次次/分，分，如果无脉搏无呼吸，心肺复苏人工呼吸按如果无脉搏无呼吸，心肺复苏人工呼吸按30:2的频率人工呼吸。的频率人工呼吸。避免过度通气避免过度通气心肺复苏心肺复苏BLS球囊活瓣-面罩装置人工呼吸用一指手将面罩置于患者的脸部，用鼻梁来做正确位置的依据。将中指、无名指、小指放在下颌部，用同一只手的拇指和食指按在面罩上，保持头部后仰、下颌抬高以保持气道通畅，以及面罩密闭，用另一只手挤压气囊，并观察胸部以确定由适当的通气。心肺复苏流程心肺复苏抢救药物心肺复苏抢救药物1.肾上腺素：首选，用法是1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次。若静脉通路未能及时建立，可通过气管导管使用肾上腺素，剂量为3mg。递增剂量法不能提高患者存活率，与肾上腺素相比，其他血管活性药（去甲肾上腺素、异丙肾上腺素）不能提高存活率。有时自主循环恢复后仍然需要肾上腺素输注维持血压，剂量过大可导致心动过速和加重心肌缺血并可诱发VF、VT。2.胺碘酮：是作用于心肌细胞膜的抗心律失常药物，通过对钠、钾和钙等离子通道的影响发挥作用。对CPR、电击除颤和缩血管药等无反应的VF/无脉性VT患者，初始剂量为300mg，用5%葡萄糖稀释到20ml静脉或骨髓腔内注射，随后电除颤1次，如未转复，1015分钟后再次150mg，如需要可重复68次。随后的6小时1mg/min，18小时0.5mg/min维持，24小时总量不超过2.02.2g。3.利多卡因：是一种相对安全的抗心律失常药，但用于心搏骤停的抢救治疗，其短期或长期效果均没有得到证实。没有胺碘酮或使用禁忌时应用利多卡因抢救心搏骤停，可考虑静脉注射利多卡因100mg（1-1.5mg/kg）。若VF/VT持续存在，每隔5-10分钟追加0.5-0.75mg/kg，第1小时的总剂量不超过3mg/kg。4.硫酸镁：镁缺乏时补充镁剂是有益的，但心搏骤停时常规使用镁剂的价值没有得到肯定。使用的指征使用的指征：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症、室性快速性心律失常并可能有低镁血症、尖端扭转型室性心动过速、洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g，1-2分钟内注射完毕，10-15分钟后可重复。5.阿托品：2010年AHA指南指出目前没有前瞻性对照临床研究验证阿托品用于心室停搏型或缓慢心率的PEA（无脉性心电活动）型心脏停搏的效果；较低水平的临床研究提供的证据显示，PEA/心室停搏期间常规使用常规剂量阿托品不太可能有治疗益处。不再建议在治疗无脉性心电活动、心搏停止时常规使用阿托品6.碳酸氢钠：心搏骤停后可出现混合性酸中毒，既有呼吸性因素，又有代谢性因素。恢复酸碱平衡的最有效方法是通过良好的胸外按压以支持组织灌注和心排出量，争取迅速恢复自主循环，同时进行恰当的人工通气。仅在严重的代谢性酸中毒时才进行纠酸治疗，而在心搏骤停和CPR（尤其院外停跳）期间，或自主循环恢复后阶段，均不建议常规应用碳酸氢钠！有以下情况时可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳、原有严重的代谢性酸中毒、三环类抗抑郁药中毒。（美国心脏协会心肺复苏指南指出不建议常规使用碳酸氢钠）除颤处理：室颤/无脉性室速：除颤器给予一次电击，能量双相波为200J，单相波为：360J。电击后立即进行CPR2分钟，再检查心律，如需要可再次电击。抢救的有效指标抢救的有效指标大动脉可扪及波动大动脉可扪及波动收缩压收缩压8kPa8kPa（60mmHg)60mmHg)皮肤、粘膜色泽转为红润皮肤、粘膜色泽转为红润瞳孔由大变小瞳孔由大变小出现自主呼吸或呻吟出现自主呼吸或呻吟心肺复苏终止指标心肺复苏终止指标 病人已恢复自主呼吸和心跳。病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。确定病人已死亡。心肺复苏进行心肺复苏进行3030分钟以上，检查病人仍无反分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。临床判断不良神经系统预后心脏骤停后72小时或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初72小时内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温24至72小时后，无N20体感觉诱发电位皮质波心脏骤停2小时后，脑部CT示灰质-白质比显著减少心脏骤停后2-6天脑MRI出现广泛的弥散加权受限心脏骤停后72小时EEG对外部刺激持续无反应恢复体温后EEG持续爆发抑制或难治性癫痫持续状态无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静药或神经肌肉阻滞剂及其他临床因素也需认真考虑，因为这些因素可能会影响某些测试结果或相应解读。心肺复苏8问心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加心脏骤停患者需氧量较平常相比没有明显增加突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患突发心脏骤停患者的血液内剩余的氧气可以维持患者最初几分钟的供氧者最初几分钟的供氧心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非心脏骤停患者可承受相对较长时间的呼吸停止而非长时间的血液循环停止长时间的血液循环停止一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理呼吸道人员要在不影响胸外按压前提下，每68秒钟给一次通气，即每分钟810次二、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的？右侧锁骨中线锁骨下左侧腋中线第5肋间三、可以用超声波来显示没有心脏活动来预测心脏骤停复苏失败吗？目前证据还暂不支持只用超声波来判断心脏骤停患者的预后，根据一篇最新的文献综述，超声波下显示的心脏停搏的患者的住院存活率为2.4。值得注意的是，与出院存活率或神经恢复相比，住院存活率的临床意义要明显低很多四、在对一个由低温造成的心脏骤停患者心肺复苏时，血钾高于什么水平可认为心肺复是徒劳的？当血钾高于12mmol/L时，应考虑终止心肺复苏五、如宫底高度在肚脐（孕20周）的孕妇发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时，要及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了尽力挽救胎儿吗?治疗孕期妇女心脏骤停的首要任务是提供高质量的CPR和减轻主动脉下腔静脉压力，如果宫底高度超过肚脐水平，徒手将子宫向左侧移位有助于在胸部按压时减轻主动脉下腔静脉压力。行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病例的系列报告中，20个孕妇中有12个在剖宫产后立即出现自主循环恢复六、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉搏室性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏(不要检查心律或脉搏，直接开始胸外按压），2分钟后再进行下一次心律检查七、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉搏动，以评估按压的有效性。为什么在心肺复苏（CPR)过程中检查股动脉时必须谨慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进人静脉系统可能会产生搏动。因此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动八儿童液体复苏的建议一项针对资源有限条件下，为有严重发热病症的儿童进行液体复苏的大型随机对照试验发现，静脉液体推注会造成不良后果，对于休克儿童，20ml/kg的首剂液体推注是合理的。呼吁美国每年有20万例院内心脏骤停发生。CPR培训是基础必会的课程。然而，研究显示，这一技能会在接受培训后数月内逐渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转运到最高质量的心血管急救部门。Thanks for your patience！