PCL损伤的治疗.ppt

上海市第六人民医院骨科上海市第六人民医院骨科赵金忠赵金忠PCL的功能对胫骨向正后方移位提供对胫骨向正后方移位提供95%95%的阻滞力的阻滞力限制内外翻及外旋限制内外翻及外旋缓解髌股关节和内侧胫股关节之间的压力缓解髌股关节和内侧胫股关节之间的压力PCLPCL断裂不经治疗断裂不经治疗将导致将导致髌股关节炎和内侧膝关节骨关节炎髌股关节炎和内侧膝关节骨关节炎PCL断裂占膝关节韧带损伤的占膝关节韧带损伤的3%-20%3%-20%检出率低，因为单纯检出率低，因为单纯检出率低，因为单纯检出率低，因为单纯PCLPCLPCLPCL损伤引起的临床症状损伤引起的临床症状损伤引起的临床症状损伤引起的临床症状常于后期出现常于后期出现常于后期出现常于后期出现单独损伤少见，较单独损伤少见，较ACLACL更易并发其它韧带更易并发其它韧带损伤损伤PCL的合并损伤合并合并合并合并ACLACLACLACL和侧副韧带损伤和侧副韧带损伤和侧副韧带损伤和侧副韧带损伤膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位膝关节脱位伴伴伴伴发发发发MCLMCLMCLMCL损损损损伤伤伤伤,在在在在完完完完全全全全伸伸伸伸膝膝膝膝位位位位可可可可有有有有较较较较大大大大程程程程度度度度的外翻不稳的外翻不稳的外翻不稳的外翻不稳后外侧不稳后外侧不稳后外侧不稳后外侧不稳PCL的伴发损伤单行单行PCLPCL重建不能纠正后外侧旋转不稳重建不能纠正后外侧旋转不稳只能部分纠正后侧单向不稳只能部分纠正后侧单向不稳外外外外旋旋旋旋趋趋趋趋势势势势将将将将缩缩缩缩小小小小PCLPCLPCLPCL起起起起止止止止点点点点间间间间距距距距从从从从而而而而导导导导致致致致PCLPCLPCLPCL松弛松弛松弛松弛鉴别后外侧不稳和后侧单向不稳非常重要鉴别后外侧不稳和后侧单向不稳非常重要单纯单纯PCL损伤损伤与与PCL合并合并PLC损伤损伤PCL损伤的分级正常：屈膝正常：屈膝9090度，胫骨结节在股骨髁前度，胫骨结节在股骨髁前1cm1cm度：与正常侧对照，胫骨后移度：与正常侧对照，胫骨后移0.5cm 0.5cm 度：胫骨后移于度：胫骨后移于0.5cm-1cm0.5cm-1cm之间之间 或胫骨面与股骨髁平齐或胫骨面与股骨髁平齐度：胫骨后移度：胫骨后移 1cm1cm度损伤常伴有后外侧旋转不稳度损伤常伴有后外侧旋转不稳PCL损伤的分级部分损伤部分损伤50505050505050；完全断裂完全断裂Current Concept韧带部分损伤治疗原则韧带部分损伤治疗原则n n断裂断裂50%50%50%n nPCLPCL重建重建Current Concept急性韧带断裂治疗原则急性韧带断裂治疗原则度以内单纯度以内单纯PCLPCL损伤损伤股四头肌功能锻炼股四头肌功能锻炼以促进髌骨关节炎发生为代价以促进髌骨关节炎发生为代价择期韧带重建择期韧带重建急性韧带断裂治疗原则急性韧带断裂治疗原则度以上单纯度以上单纯度以上单纯度以上单纯PCLPCLPCLPCL损伤损伤损伤损伤康复训练以恢复膝关节活动度康复训练以恢复膝关节活动度尽早尽早PCLPCL重建重建急性韧带断裂治疗原则急性韧带断裂治疗原则PCLPCL断裂断裂伴有伴有度度MCLMCL断裂、断裂、ACLACL断裂或断裂或PLCPLC损伤损伤一期重建或修复所有受损韧带一期重建或修复所有受损韧带陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则无症状无症状无症状无症状有进展较快的有进展较快的有进展较快的有进展较快的骨关节炎影象学发现骨关节炎影象学发现骨关节炎影象学发现骨关节炎影象学发现PCLPCLPCLPCL重建重建重建重建有症状有症状有症状有症状有严重膝关节退变有严重膝关节退变有严重膝关节退变有严重膝关节退变无严重膝关节退变无严重膝关节退变无严重膝关节退变无严重膝关节退变股四头肌功能锻炼股四头肌功能锻炼股四头肌功能锻炼股四头肌功能锻炼PCLPCLPCLPCL重建重建重建重建TKATKATKATKA陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则尽早尽早尽早尽早PCLPCLPCLPCL重建重建重建重建预防膝关节症状或者骨关节炎的产生预防膝关节症状或者骨关节炎的产生Current Concept陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则陈旧性韧带断裂或撕脱骨折治疗原则陈旧性陈旧性PCLPCL断裂断裂合并后外侧复合结构损伤合并后外侧复合结构损伤关节严重退变关节严重退变关节严重退变关节严重退变TKATKATKATKA关节无退变或轻度退变关节无退变或轻度退变关节无退变或轻度退变关节无退变或轻度退变有膝关节内翻有膝关节内翻有膝关节内翻有膝关节内翻外翻截骨外翻截骨外翻截骨外翻截骨无膝关节内翻无膝关节内翻无膝关节内翻无膝关节内翻PCLPCLPCLPCL和和和和LCLLCLLCLLCL重建重建重建重建后交叉韧带重建后交叉韧带重建移植物选择BTB难以通过骨隧道难以通过骨隧道Hamstring-t对移植物的需求量较大甚对移植物的需求量较大甚至须从双腿取移植物至须从双腿取移植物Allografts传染疾病的危险，难以获取传染疾病的危险，难以获取人造韧带人造韧带?Quads tendon具有与同种异体跟腱移具有与同种异体跟腱移植物相近的强度植物相近的强度后交叉韧带重建后交叉韧带重建重建方式选择前外侧束单束重建前外侧束单束重建前外侧束组成前外侧束组成前外侧束组成前外侧束组成PCLPCLPCLPCL实质的实质的实质的实质的95%95%95%95%接近伸膝位及极度屈膝位难免有膝关节松弛接近伸膝位及极度屈膝位难免有膝关节松弛接近伸膝位及极度屈膝位难免有膝关节松弛接近伸膝位及极度屈膝位难免有膝关节松弛等长点单束重建等长点单束重建解剖等长点并非功能等长点解剖等长点并非功能等长点解剖等长点并非功能等长点解剖等长点并非功能等长点伸膝位至屈膝伸膝位至屈膝伸膝位至屈膝伸膝位至屈膝90909090效果尚好，进一步屈曲难以效果尚好，进一步屈曲难以效果尚好，进一步屈曲难以效果尚好，进一步屈曲难以保持紧张保持紧张保持紧张保持紧张后交叉韧带重建后交叉韧带重建等长点重建等长点：等长点：等长点：等长点：点距定位点距定位点距定位点距定位位于股骨髁间凹位于股骨髁间凹位于股骨髁间凹位于股骨髁间凹1-21-21-21-2点点点点（左膝）或（左膝）或（左膝）或（左膝）或10-1110-1110-1110-11点点点点（右膝）（右膝）（右膝）（右膝）距距距距股骨远端关节软骨面股骨远端关节软骨面股骨远端关节软骨面股骨远端关节软骨面1cm1cm1cm1cm后交叉韧带重建后交叉韧带重建重建方式选择双束重建双束重建为目前为目前PCLPCL重建流行术式，须在不同屈膝角重建流行术式，须在不同屈膝角度分别将两束拉紧度分别将两束拉紧无论屈伸位均有部分韧带紧张，具有理论无论屈伸位均有部分韧带紧张，具有理论优势优势生物力学实验及近期临床效果较好，远期生物力学实验及近期临床效果较好，远期效果有待验证效果有待验证后交叉韧带重建后交叉韧带重建双束重建双束重建采用腘绳肌肌腱和缝线钢板采用腘绳肌肌腱和缝线钢板重建后交叉韧带重建后交叉韧带手术方法手术方法材料材料不吸收缝线不吸收缝线聚乙烯带聚乙烯带缝线钢板缝线钢板钛质纽扣钛质纽扣手术步骤手术步骤取取腘腘绳肌肌腱绳肌肌腱编织编织腘腘绳肌肌腱绳肌肌腱髁间凹成形，残断清创，建立骨隧道髁间凹成形，残断清创，建立骨隧道植入物固定植入物固定取腘绳肌肌腱取腘绳肌肌腱建议同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱建议同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱以保证移植物直径以保证移植物直径半腱肌的切取半腱肌的切取手术入路手术入路半腱肌的切取半腱肌的切取 鹅足的组成及排列鹅足的组成及排列半腱肌的切取半腱肌的切取找出半腱肌找出半腱肌半腱肌的切取半腱肌的切取 在止点部位可多切取在止点部位可多切取约约2cm2cm长的骨膜条长的骨膜条半腱肌的切取半腱肌的切取 使用肌腱剥离套管剥取肌腱使用肌腱剥离套管剥取肌腱最好能于鹅足下切取部分骨膜最好能于鹅足下切取部分骨膜半腱肌腱的准备半腱肌腱的准备刮除肌肉组织刮除肌肉组织半腱肌腱的准备半腱肌腱的准备将所取骨膜缝合于肌腱的股骨端将所取骨膜缝合于肌腱的股骨端腘绳肌肌腱准备腘绳肌肌腱准备半腱肌肌腱为半腱肌肌腱为212127cm27cm1.1.将半腱肌肌腱分切为将半腱肌肌腱分切为1/31/3长和长和2/32/3长两段长两段2.2.编织缝合，长段对折后组成编织缝合，长段对折后组成3 3股股3.3.与股薄肌肌腱组成与股薄肌肌腱组成5 5股股腘绳肌肌腱准备腘绳肌肌腱准备半腱肌肌腱半腱肌肌腱28cm28cm对切成等长的两段，缝合对折后成对切成等长的两段，缝合对折后成4 4股股结合股薄肌肌腱组成结合股薄肌肌腱组成6 6股股在保证最后移植物长度的前提下（在保证最后移植物长度的前提下（7cm7cm）尽可能多的增加其股数或者直径尽可能多的增加其股数或者直径腘绳肌肌腱准备腘绳肌肌腱准备移植物预牵张移植物预牵张牵张力：牵张力：100N100N预牵张时间预牵张时间55分钟分钟在距移植物两端各在距移植物两端各2.0cm2.0cm处做标记处做标记股骨残断清创股骨残断清创从从前外侧入路前外侧入路进镜头进镜头从从前内侧入路前内侧入路进操作器械进操作器械对于髁间凹过于窄小者行髁间凹成形对于髁间凹过于窄小者行髁间凹成形胫骨残端清创胫骨残端清创从从前内侧入路前内侧入路进镜头进镜头从从后内侧入路后内侧入路进操作器械进操作器械建立胫骨隧道建立胫骨隧道从后内侧入路进镜从后内侧入路进镜从前内侧入路进胫骨隧道定位器从前内侧入路进胫骨隧道定位器屈膝屈膝110110隧道内口隧道内口胫骨关节面下胫骨关节面下1cm1cm中线外侧中线外侧隧道与胫骨轴成隧道与胫骨轴成4545钻股骨隧道钻股骨隧道从从前内侧入路前内侧入路进镜进镜从从前外侧入路前外侧入路进操作器械进操作器械隧道内口隧道内口1.301.30或或10.3010.30距软骨缘距软骨缘1cm1cm钻股骨隧道钻股骨隧道关节侧部分关节侧部分粗隧道：粗隧道：与移植物直径相同，深与移植物直径相同，深20mm20mm外侧部分外侧部分细隧道：直径细隧道：直径4.5mm4.5mm肌腱的植入和固定肌腱的植入和固定从从前外侧入路前外侧入路将牵引导针插入股骨隧道，将牵引导针插入股骨隧道，从大腿前内侧穿出从大腿前内侧穿出沿导针横行切开皮肤长约沿导针横行切开皮肤长约1cm1cm，剥离股骨隧，剥离股骨隧道外口周围的软组织道外口周围的软组织肌腱的植入和固定肌腱的植入和固定将聚乙烯带从股骨隧道拉出将聚乙烯带从股骨隧道拉出将肌腱拉进股骨隧道将肌腱拉进股骨隧道肌腱的植入和固定肌腱的植入和固定将聚乙烯带穿入缝线钢板将聚乙烯带穿入缝线钢板将缝线钢板推抵至股骨隧道外口，打结固定将缝线钢板推抵至股骨隧道外口，打结固定肌腱的植入和固定肌腱的植入和固定将韧带胫骨端缝线穿入钛质纽扣中将韧带胫骨端缝线穿入钛质纽扣中拉紧韧带，反复屈伸膝关节，于屈膝拉紧韧带，反复屈伸膝关节，于屈膝7070前抽屉位固定韧带胫骨端前抽屉位固定韧带胫骨端术后处理术后处理用支具固定在完全伸膝位制动用支具固定在完全伸膝位制动2 2周周术后第术后第3 3周开始活动度训练和本体周开始活动度训练和本体感受训练感受训练术后术后4 4周屈曲达周屈曲达9090，术后，术后6 6周屈周屈曲达曲达120120关节镜入路的重要性关节镜入路的重要性前内侧入路前内侧入路是经过髁间凹进行后内侧是经过髁间凹进行后内侧室观察和处理的关键室观察和处理的关键后内侧入路后内侧入路是监控胫骨隧道内口定位是监控胫骨隧道内口定位所必须所必须前外侧入路前外侧入路为钻取股骨隧道所必须为钻取股骨隧道所必须缝线钢板固定的优点缝线钢板固定的优点采用缝线钢板进行固定较为可靠采用缝线钢板进行固定较为可靠对周围组织刺激性小，有利于膝对周围组织刺激性小，有利于膝关节功能康复关节功能康复采用腘绳肌肌腱进行重建的优点采用腘绳肌肌腱进行重建的优点韧带植入韧带植入较为容易较为容易可以进行可以进行双束重建双束重建