急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗.ppt

小儿急性呼吸窘迫综合征（小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与治疗诊断与治疗1ARDSARDS的基本概念的基本概念2前前言言v Ashbaugh,Petty等，等，1967，Lancet12例病人，例病人，7例死亡例死亡病理上透明膜，与早产儿病理上透明膜，与早产儿RDS一致一致一例一例11岁病儿岁病儿v无肺部疾病的患者亦可出现无肺部疾病的患者亦可出现ARDSvARDS与与RDS的区别的区别 3命命名名v 成人呼吸窘迫综合征成人呼吸窘迫综合征（AdultRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)vDaNang肺肺(DaNangLung,越南战争）越南战争）v休克肺（休克肺（ShockLung)v白肺综合征（白肺综合征（WhiteLungSyndrome)v急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS)4概概念念v定义定义由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭性缺氧性呼吸衰竭v病理病理蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化v机制机制中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应v病理生理病理生理肺顺应性降低，肺内分流增加，通气肺顺应性降低，肺内分流增加，通气/血流比值失衡血流比值失衡v临床特征临床特征顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭5肺水肿肺水肿透明膜透明膜炎性浸润炎性浸润上皮脱落上皮脱落内皮损害内皮损害发病机制发病机制6透明膜形成透明膜形成渗出性肺水肿渗出性肺水肿炎炎性性浸浸润润正正常常肺肺泡泡7病病因因v直接损伤直接损伤感染感染气体吸入气体吸入淹溺淹溺栓塞、挫伤栓塞、挫伤放射放射机械通气机械通气高氧高氧v间接损伤间接损伤败血症败血症创伤创伤大量输血大量输血心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停休克休克药物过量药物过量胰腺炎胰腺炎8009浙江儿童医院浙江儿童医院女，女，11岁。岁。原发病：肺炎。原发病：肺炎。PaO2/FiO2：70mmHg9001北京儿童医院北京儿童医院男，男，9月。月。原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜炎、炎、MSOF、迟发性肠穿孔。、迟发性肠穿孔。PaO2/FiO2：90mmHg10056中国医大二院中国医大二院男，男，11岁。岁。原发病：胸部外伤。原发病：胸部外伤。PaO2/FiO2：39.7mmHg11011苏州儿童医院苏州儿童医院女，女，11岁。岁。原发病：百草枯中毒合并原发病：百草枯中毒合并MSOF。PaO2/FiO2：125mmHg12南京儿童医院南京儿童医院男，男，12岁岁原发病原发病肾病综合征，曲霉菌肺炎肾病综合征，曲霉菌肺炎PaO2/FiO2:117/0.8=146.25mmHg(PIP:26,PEEP:6)13042南京儿童医院南京儿童医院女，女，4岁。岁。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。PaO2/FiO2：91mmHg14v急性起病急性起病v胸片示两侧浸润影胸片示两侧浸润影vPAWP18mmHg或临床上无左房压增高的证或临床上无左房压增高的证据据vPaO2/FiO2300mmHg时考虑时考虑ALIPaO2/FiO2200mmHg时考虑时考虑ARDS欧美欧美ARDS联席会议标准联席会议标准Bernardetal,199415v简单易行简单易行v肺损伤的诊断，有利于早期诊断肺损伤的诊断，有利于早期诊断ARDSARDSv不强求侵入性操作不强求侵入性操作v标准相对宽松标准相对宽松欧美标准的评价欧美标准的评价16u美国胸科学会美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会及欧洲危重症学会ESICM确确认此标准认此标准AECCu国际上大规模多中心临床研究均以此标准国际上大规模多中心临床研究均以此标准(NIHARDSNet)u我国我国99年加了一条年加了一条“具有发病的高危因素具有发病的高危因素”u儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准欧美标准的应用欧美标准的应用17欧美标准的研究欧美标准的研究(1)(1)关于急性起病，欧美标准未作明确规定。关于急性起病，欧美标准未作明确规定。关于急性起病，欧美标准未作明确规定。关于急性起病，欧美标准未作明确规定。美国西雅图的流行病学研究显示美国西雅图的流行病学研究显示美国西雅图的流行病学研究显示美国西雅图的流行病学研究显示ARDSARDSARDSARDS距原发距原发距原发距原发病时间为：病时间为：病时间为：病时间为：0-24 hr0-24 hr0-24 hr0-24 hr 败血症败血症败血症败血症54%54%54%54%；外伤；外伤；外伤；外伤29%29%29%29%5 d5 d5 d5 d内内内内 90%90%90%90%7 d7 d7 d7 d内内内内 100%100%100%100%Hudson LD,et al.AJRCCM 1995Hudson LD,et al.AJRCCM 1995Hudson LD,et al.AJRCCM 1995Hudson LD,et al.AJRCCM 1995189494年欧美标准的补充说明年欧美标准的补充说明第三次欧美第三次欧美第三次欧美第三次欧美ARDSARDSARDSARDS联席会议联席会议联席会议联席会议1 1、“两肺浸润影两肺浸润影两肺浸润影两肺浸润影”意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及皮下气肿皮下气肿皮下气肿皮下气肿、“急性急性急性急性”指间期不超过期指间期不超过期指间期不超过期指间期不超过期7 7天，其氧合标准及胸片标天，其氧合标准及胸片标天，其氧合标准及胸片标天，其氧合标准及胸片标 准应当在准应当在准应当在准应当在2424小时内同步出现小时内同步出现小时内同步出现小时内同步出现19鉴别诊断鉴别诊断v心源性肺水肿心源性肺水肿症状极似症状极似ARDS心脏病、快速输液心脏病、快速输液胸片心影增大胸片心影增大PCWP18mmHg心彩超左房压增高心彩超左房压增高强心、利尿后改善快强心、利尿后改善快v新生儿肺出血新生儿肺出血气管口鼻流出血液气管口鼻流出血液v支气管肺发育不良支气管肺发育不良早产、高氧早产、高氧v呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎若若PaO2/FiO2 300mmHg202012年ARDS柏林新标准21ARDS诊断标准诊断标准+新的革命，柏林标准新的革命，柏林标准22表表3.ARDS诊断的诊断的Delphi标准标准1诊断条目诊断条目具体要求具体要求1.低氧血症低氧血症在在PEEP10cmH2O时，时，PaO2/FiO2200mmHg2.急性起病急性起病起病迅速起病迅速72小时小时3.放射学异常放射学异常两侧肺泡疾病两侧肺泡疾病4.非心源性肺水肿非心源性肺水肿无充血性心力衰竭临床证据（若临床有必要，可应用肺动脉无充血性心力衰竭临床证据（若临床有必要，可应用肺动脉导管和导管和/或多普勒超声心动图检查）或多普勒超声心动图检查）5.肺顺应性下降肺顺应性下降静态呼吸系统顺应性静态呼吸系统顺应性10cmH2O）6.易感因素易感因素与肺损伤相关的直接或间接因素与肺损伤相关的直接或间接因素3注注 1.若具有若具有1-4全部及全部及5-6条中任一条，可诊断条中任一条，可诊断ARDS。Delphi标准标准23起病时间起病时间起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的/突然突然加重的呼吸系统症状加重的呼吸系统症状肺水肿原因肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，如无相关危如无相关危险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压增高型肺水肿。增高型肺水肿。胸部胸部X线片线片两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影来解释肺不张或结节影来解释氧合状况氧合状况*轻度轻度在在CPAP/PEEP5cmH2O时，时，200mmHgPaO2/FiO25cmH2O时，时，100mmHgPaO2/FiO25cmH2O时，时，PaO2/FiO230cmH2O低低PEEP：不超过：不超过10cmH2O35肺保护性通气策略肺保护性通气策略高吸气高吸气末容量末容量低低PEEP肺不张肺不张肺泡周期肺泡周期性开放与性开放与闭合闭合肺泡过肺泡过度扩张度扩张不张邻近不张邻近区机械应区机械应力损伤力损伤肺肺损损伤伤36动物实验研究动物实验研究1970年，年，Webb，肺不张肺泡所受压力可达，肺不张肺泡所受压力可达140cmH2O1985年，年，Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤提出气道压可高可致肺微血管损伤1987年，年，Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受等发现气道压过高可致肺功能严重受损损1988年，年，Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤相关性肺损伤1997年，年，Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及提出大潮气量可激发炎症反应及MODS37肺保护性通气策略肺保护性通气策略ARDSARDS病人易出现容量伤病人易出现容量伤 ARDS病人只有病人只有30%左右相对正常左右相对正常的肺泡开放，的肺泡开放，10 ml/kg潮气量即相当于潮气量即相当于正常人正常人33 ml/kg，势必造成相对正常肺，势必造成相对正常肺泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿，不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿，形成恶性循环形成恶性循环(baby lung/volume restriction)38ARDS病人易致肺泡过度扩张病人易致肺泡过度扩张Dreyfuss D et al.AJRCCM 1998Dreyfuss D et al.AJRCCM 1998呼出气潮气呼出气潮气量监测量监测:-ml/kg39Hickling的临床尝试的临床尝试允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症1990年，年，Hickling通过对通过对50多例成人重症多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率显著降低。（显著降低。（16%vs39.6%,P0.001)“允许性高碳酸血症允许性高碳酸血症”即由此而来。即由此而来。40临床随机对照研究临床随机对照研究Hickling研究不是随机对照试验研究不是随机对照试验90年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机对照试验对照试验NIH最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤定音定音41Amato StewartBrochardBrowerNIHARDS-90年代临床研究年代临床研究42NIH ARDS临床研究呼吸机参数临床研究呼吸机参数潮气量潮气量6 ml/kg平台压平台压30 cmH2O吸呼比吸呼比1:1 1:3呼吸频率呼吸频率6 35PEEP因因FiO2而定，而定，5 24 cmH2O，必要时可达，必要时可达 34 cmH2O目标目标PaO255 80 mmHg目标目标SpO288 95%43NIH小潮气量研究主要结果小潮气量研究主要结果低潮气量组低潮气量组高潮气量组高潮气量组P值值死亡率死亡率31%39%0.00728天撤机率天撤机率65.7%55.0%0.00128天内未上天内未上1211 10110.007机天数机天数28天内气压天内气压10110.43伤出现率伤出现率(%)28天内无肺外天内无肺外1511 1211 0.006脏器衰竭天数脏器衰竭天数New England Journal of Medicine 2000;342:1301-844治治疗疗v避免易感因素避免易感因素及时心肺脑复苏及时心肺脑复苏昏迷者避免胃肠内容昏迷者避免胃肠内容物吸入物吸入避免高浓度氧避免高浓度氧避免大量输液输血避免大量输液输血切实控制感染切实控制感染v常规监护常规监护心电呼吸血压体温心电呼吸血压体温血氧饱和度血氧饱和度肺功能肺功能呼出气二氧化碳呼出气二氧化碳有创血压有创血压中心静脉压中心静脉压肺动脉楔压肺动脉楔压45治治疗疗v营养支持营养支持尽快建立肠道营养尽快建立肠道营养应用促胃肠动力药应用促胃肠动力药避免应用影响胃排空的避免应用影响胃排空的药物：药物：654-2、多巴胺、多巴胺避免幽门后鼻饲避免幽门后鼻饲早期早期-3脂肪酸、谷氨脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸酰胺、精氨酸v液体疗法液体疗法中心静脉压中心静脉压平均动脉压平均动脉压红细胞压积红细胞压积70%常规需要量常规需要量容量复苏与不多补容量复苏与不多补输血输血兼顾器官灌注兼顾器官灌注46常频机械通气常频机械通气v参数设置参数设置Vt6ml/kgPIP35cmH2OPEEP5-20cmH2ORR比正常高比正常高20-30%FiO2尽快调低到小于尽快调低到小于60%v血气范围血气范围PaO255-70mmHgPaCO235-60mmHgSaO288-95%47高频震荡通气高频震荡通气v早期使用早期使用v参数设置参数设置频率频率6-12Hz平均气道压平均气道压16-24cmH2O振幅振幅30-40cmH2O48治治疗疗v肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质v吸入一氧化氮吸入一氧化氮v俯卧位俯卧位49治治疗疗v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素确诊一周后使用确诊一周后使用强的松龙强的松龙2mg/kg.d，3-4周后减量周后减量婴儿地塞米松婴儿地塞米松0.05-0.1mg/kg，3-5天天v利尿剂利尿剂v血液滤过血液滤过50供参考内容供参考内容51国外小潮气量策略国外小潮气量策略52急性期急性期-ARDS协作网方案流程图协作网方案流程图V-ACV总目标总目标VT4-6ml/kgPplat 25-30cmH2OPaO255-80mmHgSpO288-95%f6-35ml/kgpH7.30-7.40FiO2和和PEEP呈一呈一一对应关系一对应关系53初始机械通气初始机械通气-第一步第一步VT设定为设定为8-10ml/kg（PBW）PBW：男性（：男性（kg)=50+2.3(身长身长cm-152)/2.54女性（女性（kg)=45.5+2.3(身长身长cm-152)/2.54初始机械通气初始机械通气-第二步第二步根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量，可通过计根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量，可通过计算或呼吸机自动调节算或呼吸机自动调节压缩容积压缩容积=呼吸机管道顺应性呼吸机管道顺应性（PIP-PEEP）校正潮气量校正潮气量=设定设定VT+压缩容积压缩容积54在在4小时内将小时内将VT降至降至6ml/kg可在可在2-3小时将小时将VT再调低再调低1ml/kg当调低当调低VT时，通过增加呼吸频率时，通过增加呼吸频率f来维持来维持VE（VE=VT*f)设定设定f不能超过不能超过35次次/分分可根据需要行允许性高碳酸血症可根据需要行允许性高碳酸血症I:E设定为设定为1:3到到1:2之间之间吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定初始机械通气初始机械通气-第三步第三步55需考虑需考虑VT对氧合状况及平台压的影响对氧合状况及平台压的影响须将须将VT积极下调以保证平台压在积极下调以保证平台压在25-30cmH2O吸气末停顿吸气末停顿0.5秒测定平台压秒测定平台压测定平台压吸气停顿时须保证病人不咳测定平台压吸气停顿时须保证病人不咳嗽，不吸气及无主动呼气嗽，不吸气及无主动呼气初始机械通气初始机械通气-第四步第四步56FiO2/PEEP调节调节FiO2和和/或或PEEP每隔每隔5-15分钟调节一次，分钟调节一次，直到与右表中相符。当直到与右表中相符。当PEEP抬高时，须重抬高时，须重新测定平台压新测定平台压Pplat以观察以观察Vt否低于否低于6ml/kg。当当FiO2为为100%，PEEP=24cmH2O,PaO255mmHg或或SpO255mmHg或或SpO288%。如果如此调节，。如果如此调节，4小时内仍无小时内仍无改善，将改善，将PEEP下调到下调到24cmH2O。0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24NIH ARDSnetNIH ARDSnet FiO2 PEEP57方案目标范围方案目标范围PaO255-80mmHg，SpO288%注意：当达到注意：当达到FiO2及及PEEP的高限时，宁愿存的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及度及PEEP。58我们的临床实践我们的临床实践曲霉菌肺炎合并曲霉菌肺炎合并ARDS59因咳嗽伴发热因咳嗽伴发热4天，呼吸困难天，呼吸困难1天于天于2008-5-1诊断为急性呼吸窘迫综合征，肾病综合症诊断为急性呼吸窘迫综合征，肾病综合症既往合并肾病综合症，江苏省中医院肾穿病既往合并肾病综合症，江苏省中医院肾穿病理结果：微小病变型理结果：微小病变型一般情况概述一般情况概述患者，男，患者，男，年龄年龄 11 岁岁6月，月，体重体重35 Kg60与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征与感染有关的症状及体征T:38，咳嗽、痰量增多，呼吸困难咳嗽、痰量增多，呼吸困难肺部湿性啰音肺部湿性啰音长期糖皮质激素的使用长期糖皮质激素的使用现病史现病史与感染有关的高危因素与感染有关的高危因素与感染有关的高危因素与感染有关的高危因素61诊断诊断ARDS，疑与真菌相关，疑与真菌相关急性起病急性起病双肺弥漫性浸润影双肺弥漫性浸润影血气分析示（血气分析示（PIP26cmH2O,PEEP6cmH2O）PaO2/FiO2=117/80%60-80What FiO2 is required toachieve this?NORMALLOW-obesity-edema-abdominal hypertensionFiO2Normal Cw CompliancePEEP in cmH2OLow Cw CompliancePEEP in cmH2O0.35100.48120.510140.6*12160.7*14180.75*16200.8*18220.9*20221*2224http:/http:/ 0.3 5 0.4 5 0.4 8 0.5 8 0.5 10 0.6 10 0.7 10 0.7 12 0.7 14 0.8 14 0.9 14 0.9 16 0.9 18 1.0 18 1.0 20-24NIH ARDSnetNIH ARDSnet FiO2 PEEP73Vt(ml)Paw(cmHPaw(cmH2 2O)O)P-V曲线选最佳曲线选最佳PEEP74开放肺技术开放肺技术开放肺技术开放肺技术高高高高PIP+PEEPPIP+PEEP75肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略肺保护性通气策略ARDSARDS病人通气策略的选择病人通气策略的选择1、避免肺泡过度扩张、避免肺泡过度扩张 选择小潮气量通气，选择小潮气量通气，6 ml/kg2、避免肺泡周期性开放与闭合、避免肺泡周期性开放与闭合 选择高选择高PEEP=Pflex+2 cmH2O3、避免肺不张、避免肺不张 选择肺复张手法，选择肺复张手法，CPAP 35-40 cmH2O 持续持续40秒钟秒钟 选择选择Open Lung 76