高血压危象临床路径.ppt

高血压危象基本诊疗路径高血压危象基本诊疗路径 目 录41352 前前 言言定定 义义 病因及机制病因及机制 临床表现及评估临床表现及评估治治 疗疗6基本诊疗路径表单基本诊疗路径表单 前言多发病2006 年我国高血压人数已达2 亿约1%2%的高血压患者会发生高血压急症高血压急症的发病率约为12/百万患者年危害大发病急，预后差严重的高血压急症患者12个月内死亡率达50%是疾病致残的首位疾病临床表现多种类型缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准定义高血压危象（Hypertension crisis,HC）高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等;需住院和进行胃肠外药物治疗高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害诊断诊断“高血压急症高血压急症”对血压水平的要求对血压水平的要求血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症血压仅有中度升高，未达到上述血压标准血压仅有中度升高，未达到上述血压标准妊娠、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症高血压急症和亚急症主要异同点靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。注意注意病因既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）发病机制临床表现短时间内血压急剧升高短时间内血压急剧升高收缩压 180-240mmHg舒张压 120-130mmHg伴随症状头痛眩晕烦躁恶心呕吐心悸视力模糊等靶器官损害临床表现非靶器官损害临床表现自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可110次/min。其他其他部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。一、一、进入路径标准进入路径标准第一诊断必须符合高血压危象（ICD-10疾病编码:I10.06）患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施（一）临床评估,明确诊断临床评估包括以下三方面确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况目的：1.鉴别高血压急症和高血压亚急症2.收入住院治疗（二）住院病史采集高血压药物治疗血压控制情况心脑血管危险因素评估有无潜在的靶器官损伤胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层）胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）（三）体格检查准确测量血压仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，了解靶器官损害程度测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层眼底镜检查鉴别高血压急症及高血压亚急症心血管系统：有无心力衰竭，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；神经系统：意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足二、住院期间检查项目标准住院日为标准住院日为5 5 1010天天必检项目血、尿常规肝肾功能、血糖心电图和头颅CT选检项目眼底检查，必要时行脑电图和脑脊液检查心肌损伤标记物脑钠肽（BNP或NT-proBNP）血气分析超声心动图高血压急症的治疗迅速降压迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压合理降压药物选择药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应心率、心输出量和脑血流量影响小高血压急症的降压目标降压治疗第一目标：降压治疗第一目标：3060min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1-2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层9）例外;ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低降压治疗第二目标降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的26h内将血压降至约160/100110mmHg降压治疗第三目标降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平。高血压急症治疗流程合并靶器官损害的高血压急症的降压目标疾病种类降压目标脑卒中出血性脑卒中脑出血 积极降压：SBP200mmHg或MAP150mmHg间断或持续静脉降压：如SBP180mmHg或MAP130mmHg，颅压高，维持脑灌注压6080mmHg；适度降压：如果SBP180mmHg或MAP130mmHg，无颅压高（目标：160/90mmHg或110mmHg）蛛网膜下腔出血推荐短效、能持续静脉滴注的药物缺血性脑卒中24h内降压标准：SBP180mmHg或DBP100mmHg；或伴严重心衰、主动脉夹层或高血压脑病等；24h内降低15%急性肺水肿在减轻心脏前后负荷、血管扩张剂，利尿剂；血压130/80mmHg恶性高血压在数日内将血压降到160/100mmHg，以尿量、肾功能为指标，将血压降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低水平主动脉夹层迅速将收缩压降至100mmHg左右（90110/6070mmHg），心率6080次/min子痫SBP应控制在140160mmHg，DBP 90105mmHg高血压急症的常用注射药物 硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效乌拉地尔 Urapidil 静脉注射 12.5-25mg/次 静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射 2.5g/次（25%硫酸镁10ml im）静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿 furosemide 静脉注射20-80mg/次急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 首选首选硝酸酯类硝酸酯类 降低心肌耗氧降低心肌耗氧 改善心内膜下缺血及缺血周围血供改善心内膜下缺血及缺血周围血供次选次选硝普钠硝普钠 冠脉灌注下降冠脉灌注下降 “盗血盗血”加重加重 对心内膜下血供改善不及硝酸甘油对心内膜下血供改善不及硝酸甘油此外此外 受体阻滞剂或受体阻滞剂或1+1+受体阻滞剂受体阻滞剂 与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗与上述药物可协同降压并能降低心肌氧耗不不应应使使用用硝硝苯苯地地平平，因因其其会会引引起起反反射射性性心心动动过过速速、心心肌肌耗耗氧氧量量增增加加和和可可能加重心肌缺血。能加重心肌缺血。主动脉夹层主动脉夹层一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在一旦考虑主动脉夹层的诊断，即应力图在15153030分钟内使血分钟内使血压降至最低可以耐受的水平（保持足够的器官灌注），以防止压降至最低可以耐受的水平（保持足够的器官灌注），以防止主动脉夹层的进一步扩展主动脉夹层的进一步扩展迅速将收缩压降至迅速将收缩压降至100mmHg100mmHg左右，心率控制在左右，心率控制在 606080/min80/min 可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔可单用拉贝洛尔，或静脉硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔+静静脉脉阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。阻滞剂艾司洛尔、美托洛尔。肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁肼苯达嗪和硝苯地平能反射性兴奋交感神经，增加主动脉壁的切变应力，因此属于禁忌。的切变应力，因此属于禁忌。高血压亚急症高血压亚急症急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压高血压3 3级伴视乳头水肿级伴视乳头水肿先兆子痫先兆子痫急性血管炎合并严重高血压急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压围手术期高血压撤药综合征撤药综合征药物引起的高血压药物引起的高血压高血压严重鼻出血高血压严重鼻出血避免突然快速降压，宜数天内逐渐降低血压，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg休息可使血压下降，起初数小时应以监测为主应以口服稳定降压药物为主，避免静脉用药或含服/口服快速降压药高血压亚急症患者更大的危险来自于过度降压诱发的低血压危象高血压亚急症的治疗原则高血压亚急症的治疗原则亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。亚急症这一名称往往使这些病人受到过于积极的治疗。过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造过于积极的静脉给药，甚至口服给药导致血压过度下降造成严重的神经系统并发症等，并影响预后。成严重的神经系统并发症等，并影响预后。口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有口服负荷剂量的降压药可通过累积效应而导致低血压，有时低血压出现在离开急诊室之后。时低血压出现在离开急诊室之后。如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。如果病人仍然未遵从医嘱，常常会在数周内再来急症。在治疗高血压亚急症中易出现的问题在治疗高血压亚急症中易出现的问题出院标准出院标准诊断已明确治疗方案已确定血压及伴随临床情况己控制稳定高血压危象基本诊疗路径双向转诊流程高血压危象基本诊疗路径双向转诊流程 向上级医院转诊指征（向上级医院转诊指征（具备下列任一指征）1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.需明确诊断者；3.因诊断需要到上级医院进一步检查。转回基层医疗机构诊治转回基层医疗机构诊治诊断已明确、治疗方案已确定、血压及伴随临床况己控制稳定。高血压危象基本诊疗路径表单 谢谢 谢谢