全膀胱切除回肠膀胱术围手术期护理.ppt

全膀胱切除全膀胱切除+回肠膀胱术回肠膀胱术 围手术期护理围手术期护理 Page 1一、病例介绍一、病例介绍n姓名：xxx 性别：男 年龄：58岁 n患者因膀胱肿瘤术后四年,膀胱镜检查肿瘤再发四天2012-12-10 入院。入院诊断：膀胱癌复发 n既往史：高血压病史 膀胱部分切除术史 膀胱肿瘤电切术n阳性体征：CT示:膀胱肿瘤 膀胱镜检:膀胱癌复发(多发)病理诊断:膀胱左侧顶壁低级别浸润性尿路上皮癌Page 2一、病例介绍一、病例介绍n患者于2012-12-21在全麻下行根治性全膀胱切除+回肠膀胱术，术毕转入ICU进一步治疗,生命体征平稳后于12-22转回我科。遵医嘱给予抗炎、补液、止血、护胃、补充血容量、对症治疗，一级护理，持续心电监护，吸2L/min，禁食、水，胃肠减压引流、盆腔引流、左右输尿管支架、回肠代膀胱造瘘管引流各一根。护理上加强生命体征监测、引流管的护理、并发症的观察、心理护理、静脉营养支持等，现患者术后22天，未发生肠膀胱坏死、尿瘘、肠瘘、肠梗阻、大出血等并发症，各引流管已拔除，回肠代膀胱接造口袋引流出黄色尿液。近一周内体温有所波动，最高一次体温为39。大便正常。Page 32012.12.10 11:00P1 预感性悲哀：担心预后不佳I1:1.向患者解释膀胱肿瘤行全膀胱切除+回肠膀胱术的治疗方法及效果,使其积极主动配合做好各项术前准备；2.给予心理疏导,使其树立战胜疾病的信心；3.指导患者利用看书报、听音乐、与室友交谈等方式分散注意力，保持良好的精神状态，情绪稳定。12-10 16:00 O1:患者情绪稳定，积极配合各项检查治疗。二、护理问题二、护理问题Page 4二、护理问题二、护理问题n2012.12.20 9:00nP2紧张：与拟行手术有关nI2:1.向患者及家属介绍手术相关知识、麻醉方式 及相关疾病知识；2.告知术前准备的目的及注意事项,给予泡饮番泻叶、硫酸镁、术日晨清洁灌肠、留置胃管,告知术前肠道准备的重要性;3.予以心理疏导,缓解患者紧张情绪。n12-20 15:00 O2:患者情绪稳定，积极配合做好各项术前准备。Page 5二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP3:高血压危象的危险：血压175/109mmHgnI3：1.密切监测血压变化；2.重视患者的主诉,并密切巡视病房；3.嘱其注意安全,设陪护一人；4.遵医嘱给予硝苯地平幻释片10mg鼻饲，夹胃管半小时，并告知其药理性；5.嘱其注意休息,予以心理疏导,保持情绪稳定。12-22 12:02 O3:患者血压降至132/91mmHgPage 6二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP4:潜在并发症:大出血nI4：1.持续心电监护,严密观察生命体征变化；2.观察盆腔引流液及尿液的色、质、量，切口有无渗血,术后1小时内出血量超过200ml应立即报告医师及时处理；3.遵医嘱给予止血药物,并告知药理性；4.协助其翻身时动作轻柔,嘱其勿用力排便,必要时可使用缓泻剂。未评价Page 7二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46nP5:潜在并发症:尿瘘nI5：1.保持引流管引流通畅，降低肠膀胱内压力，利于愈合；2.注意观察盆腔引流液的颜色，判断有无瘘尿；3.及时清除代膀胱内肠粘液、肠粘膜脱落物，防止阻塞造瘘口，膀胱冲洗压力要低；4.观察腹部体征情况；5.准确记录24小时尿量。n未评价Page 8二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP6:排尿方式的改变:回肠新膀胱造瘘nI6:1.妥善固定引流管,保持左右输尿管支架、回肠膀胱造瘘管通畅，及时用5%碳酸氢钠低压冲洗新膀胱，防止肠液的堵塞，并观察尿液的色、质、量，及时记录；2.观察回肠乳头的血供情况，造口有无坏死、回缩凹陷、红肿、造口疝以及周围皮肤情况等；3.严格执行无菌操作技术，定期更换引流袋，引流袋低于造口水平，防止逆流；4.更换造口袋时，应注意底盘口径的选择，要大小适宜，避免过大造成尿液浸渍皮肤，过小造成回肠乳头损伤可能。Page 9二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP7:有引流效能降低的危险:与患者及家属缺乏引流管相关知识有关nI7:1.告知引流管的目的及注意事项;2.各引流分别做好标识，准确记录各管引流液色、质、量;3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折叠、受压，定时挤压引流管，保持引流管通畅；4.班班交接引流管。12-28 14:56 O5:患者胃肠减压、回肠膀胱造瘘引流管、盆腔引流管引流有效，现均已拔除。Page 10二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP8:有皮肤完整性受损的危险:与手术创面大需要较长时间卧床有关nI8:1.协助、督促q2h定时翻身，使用气垫床，必要时局部皮肤涂赛肤润；2.保持局部皮肤清洁,定时按摩骶尾部皮肤;3.保持床单位清洁、干燥、平整；4.班班交接皮肤情况；5.遵医嘱给予补液等对症治疗,病情好转能进食后,增加营养的摄入，可进食高蛋白、营养丰富的饮食。Page 11二、护理问题二、护理问题n2012.12.22 11:46 nP9:自理能力下降:与手术创面过大，管道多有关nI9:1.协助其生活护理,将日常用品如口杯、痰盂、卫生纸等放在伸手可及的地方;2.协助其q2h定时翻身,保持局部清洁、干燥；3.教会病人使用床头传呼器,护士勤巡视病人,给予帮助,及时满足病人的要求;4.病情允许情况下,鼓励病人下床活动，在护士的协助下做力所能及的事情。Page 12二、护理问题二、护理问题n2012.12.23 09:00nP10:潜在并发症:肠吻合口瘘、肠梗阻nI10:1.注意观察腹部体征，有无腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐及肛门排气排便情况；2.保持胃肠减压及盆腔引流通畅，注意观察盆腔引流液颜色、性状，判断有无粪汁样引流物；3.严密监测体温、血象；4.指导病人床上活动；5.遵医嘱静脉营养，病人恢复进食后，指导流质-半流-普食逐渐过渡，增加营养摄入。评价Page 13二、护理问题二、护理问题n2012.12.23 10:53nP11:营养低于机体需要量:与多日禁食有关nI11:1.指导卧床休息 2.严密监测血电解质、血红蛋白、血清白蛋白变化；3.遵医嘱给予补液、肠外营养等对症治疗；4.肛门排气后,给予拔除胃管,指导患者进食营养丰富、易消化的饮食。评价Page 14二、护理问题二、护理问题n2012.12.25 11:00 nP12:潜在并发症:感染nI12：1.监测体温及血象变化 2.指导患者深呼吸、有效咳嗽；3.无菌操作技术更换引流袋；4.保持个人卫生,勤换内衣、裤,保持床单位的整洁、干燥；5.病室每日至少通风两次；6.遵医嘱予以预防感染治疗。Page 15二、护理问题二、护理问题n2012.12.28 20:43nP13:睡眠型态紊乱:担心疾病预后nI13:1.给予心理疏导，多与病人沟通，向患者介绍治愈的相关病例,为其树立战胜疾病的信心；2.睡前予以温热水泡脚，光线适宜，保持病室安静；3.遵医嘱给予舒乐安定2mg口服,并观察药物的效果。n评价Page 16二、护理问题二、护理问题n2013.01.02 20:40 nP14:高热：T39nI14:1.q4h监测体温变化；2.协助患者温水擦浴,及时更换汗湿衣被，嘱其多饮水,每日量大于2500mL；3.遵医嘱给予抗炎、退热药物,并告知药理性；4.予以心理安慰,缓解患者紧张情绪。Page 17三、相关知识回顾三、相关知识回顾Page 18（一）膀胱的生理解剖n膀胱为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。空虚时膀胱呈锥体形，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。成人膀胱容量为300500ml尿液。膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。n膀胱壁分为四层：即浆膜层、肌肉层、粘膜下层、和粘膜层。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌，逼尿肌收缩，可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。在括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出。Page 19Page 20Page 21（二）膀胱癌概述 n膀胱癌是指来源于膀胱壁上皮组织和间质组织的恶性肿瘤。发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中仅次于前列腺癌，在中国则居首位。占全身恶性肿瘤的3，近年来有增加之势。男性发病率约为女性的34倍，且以5060岁发病率最高。膀胱肿瘤分布n 膀胱癌在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。Page 22（三）膀胱癌病因 n1、长期接触芳香族类物质如染料、皮革、橡胶、油漆工等。n2、吸烟：吸烟是增加膀胱肿瘤发生率的主要诱因之一，吸烟者在尿中致癌物质色氨酸的代谢增加50%，当吸烟停止，色氨酸水平回复到正常。n3、体内色氨酸代谢的异常：色氨酸的异常代谢可产生一些代谢产物，这些代谢产物经过肝脏作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。n4、尿道疾病：膀胱长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。n5、药物：如大量服用非那西汀类药物，已证实可致膀胱癌。n6、寄生虫病：如发生在膀胱内，亦可诱发膀胱癌。n7、家族史：膀胱癌患者的直系亲属患膀胱癌的危险性约为无家族史者的2倍，年轻膀胱癌患者的直系亲属危险性更高。Page 23（四）膀胱癌的病理1、组织类型n上皮性肿瘤占95%以上，其中多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占23。n非上皮性肿瘤罕见，由间质组织发生，多数为肉瘤如横纹肌肉瘤，好发于婴幼儿。Page 24（四）膀胱癌的病理2、分化程度n按肿瘤细胞大小、形态、染色、核改变、分裂相等可分为三级：n级：细胞分化良好，结构及核的异型性与正常稍有差异，偶见核分裂。属低度恶性。n级：除上皮增厚外，细胞极性消失，中度核异型性出现，核分裂常见。属中度恶性。n级：为不分化型，与正常上皮无相似之处，核分裂多见。属高度恶性。Page 25（四）膀胱癌的病理n3、生长方式n分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。n原位癌局限在粘膜内，无乳头亦无浸润。移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。n不同生长方式可单独或同时存在。Page 26（四）膀胱癌的病理n4浸润深度n分为：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层以内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4。Page 27（五）膀胱癌临床表现 n血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。血尿有时可自行停止或减轻，而造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。n膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。n排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，如肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。n全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。Page 28（六）膀胱癌诊断n1.症状和体征：年龄40岁以上出现血尿和尿频等症状应考虑膀胱癌可能。n2.临床检查：常规的全身体格检查。n3.实验室检查：n血液生化：血常规和肝肾功能等。n尿脱落细胞学检查，是诊断膀胱癌的首选方法。n4.膀胱镜检查：膀胱镜观察病变部位和范围，确定临床分期，并取病理活检，是诊断膀胱癌的金标准。n5.影像学检查：n胸正侧位片；n腹盆腔CT或MRI：腹部和盆腔CT或MRI检查可确定肿瘤侵犯范围，有无淋巴结转移、肝转移等。n膀胱造影；n静脉肾孟造影。Page 29Page 30（七）膀胱癌的手术方式及适应症 膀胱癌的治疗以手术治疗为主，辅以化疗、放疗、免疫治疗等方法。外科术式包括：l、经尿道膀胱肿瘤切除术：适用于肿瘤只浸润黏膜或黏膜下层，恶性程度较低基蒂较细的乳头状瘤；2、膀胱部分切除术：适用于范围局限的浸润性癌；肿瘤距膀胱颈部3cm以上；憩室内癌Page 31（七）膀胱癌的手术方式及适应症3、膀胱全切术：对于膀胱肿瘤范围大，多发肿瘤、肿瘤侵犯浅肌层以上、复发肿瘤及位于膀胱三角区的肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；或者位于膀胱颈部的浸润性肿瘤，均应采用全膀胱切除术。输尿管皮肤造口术；直肠膀胱、乙状结肠造口术；直肠膀胱术；回肠膀胱手术；是一种全膀胱切除后用自身截取的一小段回肠，建立一个新的膀胧和新的排泄途径，截取的回肠上端与左右输尿管吻合，下端与腹壁处建立一个尿路造口进行排泄。造口位于右下腹，直径2一2.5Cm，突出皮肤2一3Cm。可控回肠代膀胱术。Page 32Page 33四、术前护理四、术前护理1 心理护理 a.介绍手术的方式,造口的情形,所需使用尿液引流装备。b.鼓励病人表达内心疑问,予确实回答,以增进信心。c.让病人了解手术后对其工作、活动、嗜好、饮食和穿着不会有多大改变。2.生理准备:(1)适应术后变化的锻炼:练习床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)血交叉.备血和补液,纠正贫血,增加病人的营养及抵抗力。(3)预防感染,术前应用抗生素。3.做好心肺肝肾等重要脏器的检查,排除手术禁忌症。4.肠道准备:术前3d给予维生素K1肌注，口服肠道不吸收的抗菌素及驱虫治疗，流质饮食，术前一天口服硫酸镁，术晨清洁灌肠，留置胃管。Page 34五、术后护理五、术后护理1.观察生命体征、术后切口有无渗血、肛门有无排气，及时做好记录。2.膀胱全切肠代膀胱者待胃肠蠕动恢复、胃管拔除后试进水、进食。3.血压平稳后给半卧位。4.做好心理护理，保持情绪稳定。5.遵医嘱及时准确用药，熟悉药物理论知识，合理安排时间、顺序、滴数、方法。Page 35五、术后护理五、术后护理6.病情观察及护理n观察左、右输尿管支架及肠代膀胱引流出的尿液的色、质、量，并分别记录，通过记录可以了解双侧肾功能及肠代膀胱功能；n准确记录各残腔引流管的引流量，观察腹部体征、肛门排气、排便情况，有无恶心呕吐，及早发现出血、尿瘘、肠瘘、肠梗阻等并发症；n观察腹壁造口肠管血运情况，观察其颜色及有无回缩现象出现，如出现回缩，颜色变紫，则证明已出现血运障碍，应立即通知医生处理。n及时更换敷料,保护造瘘口周围皮肤,以免浸渍发炎。n回肠膀胱术后,尿液可潴留肠内,增加肠道对尿液电解质的吸收,可造成高氯性酸中毒,故术后应定期测血电解质,及时纠正。术后给予碳酸氢钠冲洗回肠膀胱。Page 36五、术后护理五、术后护理7、造口并发症的观察与护理n造口狭窄 可以放入导尿管。n造口回缩 回缩是造口内陷低于皮肤表层，容易引起尿漏，导致造口周围皮肤损伤，选择相应特殊的造口护理产品，如凸面底盘的造口袋，粘贴时在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。n造口脱垂 肠管由造口内向外翻出来，可能引起水肿、出血、溃疡或缺血坏死。轻者不需要做特殊处理。较重时用弹力绷带对肠造口稍加压，防止脱垂。n造口处黏膜皮肤分离 肠造口黏膜与腹壁皮肤缝合处分离，一般发生在术后1周内。处理主要是清洁，用无菌生理盐水冲洗干净，擦干。n造口周围皮肤水肿炎症 是最常见的并发症，类型有刺激性皮炎；过敏性皮炎；皮肤机械性损伤。造口周围发生水肿时，可用浓氯化钠湿敷；造口周围皮肤受尿液浸湿而发生糜烂、湿疹时，可用生理盐水清洗处理选择适合个人的护理产品，正确使用产品，可常规使用一些皮肤保护产品。如皮肤过敏严重导致皮损严重，可用皮肤保护膜和溃疡粉配合使用。Page 37Page 38Page 39六、出院宣教及健康指导六、出院宣教及健康指导n教会患者造口自我观察及护理n指导病人每天摄入足够的水分n指导病人选择宽松透气不会阻碍引流的衣服n手术后6周内,避免体力劳动，提重物等n如有下列情况及时与医生联系:尿液颜色改变、尿液排出量减少、尿液混浊或有恶臭味、或是造口颜色改变、疼痛、发热等。n接受根治性手术术后定期复查：根治性膀胱切除术后患者应该进行终身随访。随访间隔：pT1期每年一次，pT2期每6个月一次，pT3期每3个月一次。随访内容应包括体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）。对于pT3期肿瘤患者可选择每半年进行一次盆腔CT检查。可选择上尿路影像学检查以排除输尿管狭窄和上尿路肿瘤的存在。尿流改道术后患者的随访主要围绕手术相关并发症、代谢并发症、泌尿道感染以及继发性肿瘤等几方面进行。Page 40.聆 谢 听谢Page 41使用碳酸氢钠冲洗回肠膀胱的作用 术后回肠膀胱仍保留分泌肠液的功能，尤其是术后3天左右，肠蠕动恢复后，肠液分泌功能达高峰，以后随着尿液刺激使肠代膀胱黏膜逐步去肠管化，黏液分泌量逐渐减少。为了防止新膀胱出口被肠液阻塞，需对新膀胱进行冲洗，正常情况下小肠液PH值约7.6，微碱性，回肠粘膜在微碱性环境，受到的刺激更小，更利于回肠粘膜维持正常生理机能和生存，用碳酸氢钠冲洗回肠膀胱可以缓冲酸性尿液对吻合口、新膀胱的刺激，防止吻合口和新膀胱狭窄、感染，有利于新膀胱的成活；同时碳酸氢钠有溶解黏液，降低消化液的黏度的作用，可以减少凝块的形成，并有效溶解和冲出肠液凝块，保证回肠膀胱流出道的畅通。Page 42