2016年护理质量汇总分析持续改进报告.doc

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告
2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：

一、上半年护理质量汇总情况
表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况
检查项目
评价内容方法
实测值
（实际合格率）
目标值（分）
达标情况
病区管理
2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元
98分
90
达标
护理安全
1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理
99%
100%
未达标
院内感染
2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元
98分
100
未达标
护理服务
2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名
98%
90%
达标
临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）
3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者
98分
90
达标
护理文书合格率
1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份
98%
90
达标
护理操作
一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考
95分
90
达标
特殊科室专科护理质量
每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）
96分
90
达标
优质护理
每季度对优质护理病区现场检查
95分
90
达标
身份识别制度执行率
抽查15-19个护理单元共120名护士
99%
100%

值班交接班制度落实率
抽查15-19个个护理单元120名护士
97%
100%

输血查对制度落实率
抽查15-19个个护理单位共30名护士
96.6%
100%

给药安全制度落实率
抽查15-19个个护理单位共120名护士
98%
100%

交接班安全管理
抽查15-19个个护理单位共120名护士
97%
100%

医院药品管理核查
抽查15-19个个护理单位共120名护士
98%
100%

管道滑脱管理核查
抽查15-19个个护理单位共120名护士
98%
100%

二、上半年护理质量达标情况分析
2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况

从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。

（一）、病房管理
一季度、二季度病区管理规范率比较

上半年病区管理规范率达标，但仍存在一些普遍问题：1、床头柜未做到一用一消毒；2、床头卡填写欠规范，有缺失现象；3、加药未签名及时间。
整改措施：
1、加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。
2、科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。
3、加强用药安全，遵守技术操作规程，药液现配现用，同时还要注明时间及姓名。

（二） 护理安全
一、二季度急救药品、器械合格率季度比较

护理安全未达目标值，主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记；少数药品、物品过期。
整改措施：
1、加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。
2、急救药品物品护士长要定期核对及签名。

（三）、院内感染
一、二季度消毒隔离合格率季度比较

消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。
整改措施：
1、 加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。
2、科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。

（四）、临床护理
一、二季度临床护理合格率季度比较

上半年临床护理合格率达标，但仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名；患者出入院护理工作制度及服务流程回答不全。
整改措施：
1、 进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。
2、 加强无菌观念及输液安全意识，输液要做到现配现用及双签名。
3、 科内加强患者出入院护理工作制度及服务流程的学习，确保人人掌握并遵照执行。
（五）、护理服务
一、二季度护理服务成效率季度比较

根据住院患者满意度调查表统计，上半年共调查在院患者及家属80名，成效率均达标，但仍存在一些普遍问题：疾病相关知识、主要药物作用方面宣教不到位；宣教缺少重点和专科特色。
整改措施：
1、 责护要多加强病房巡视，注重沟通技巧，用最通俗易懂的语言，简明扼要，有侧重点进行专科疾病相关知识、主要药物作用及肢体功能锻炼等方面的宣教与指导。
2、 给患者发放纸质宣教内容，帮忙患者及家属记忆。
3、 利用晨晚间护理机会，反复强化，提高知晓率。
（六）、护理文书
一、二季度护理文书合格率季度比较

上半年共抽查在院病历140份，合格率98%，但仍存在一些普遍问题：1、医嘱核对漏签名；2、护理记录漏项；3、护理措施无针对性或措施不全。
整改措施：
1、组织科内护理人员再次学习医嘱查对制度并按照要求认真加以落实。医嘱班班核对，每周2次总对，核对时要仔细，凡发现有漏项、漏签名、记录不及时的现象，科内人员要相互补救，护士长要多督导。
2、责护要多加强护患沟通，熟知病人信息，有针对性的制定护理措施。

（七）、护理操作
一、二季度护理操作合格率季度比较

上半年共考核8项操作，根据科内层级抽考126人次，合格率95%，达标，但仍存在一些普遍问题：1、评估不全面；2、急救意识、爱伤观念不强；3、操作欠熟练。
整改措施：
护士长及带教老师在培训时要多加强护理技术操作全过程的演练，注重细节，注重无菌观念及爱伤观念的培养，做到理论与实践相结合，反复强化培训，确保人人过关。

（八）、优质护理
上半年优质护理考核主要存在问题：1、病人对责护姓名不知晓；2、责护对病人“十知道”掌握不全；3、责护对疾病相关知识及注意事项宣教不到位。

整改措施：
1、科内要组织护理人员进一步学习省、市关于优护相关文件及规定，提高认识并遵照执行。
2、责护与患者及家属宣教时，要把握时机有重点、分时段进行沟通。
3、责护要多加强病房巡视，才能及时发现患者病情变化和掌握“十知道”。
4、责护要加强专科护理知识的学习，拓展知识面，从而更好的为患者提供有针对性的护理服务。
5、护士长针对优护工作要重点关注，检查实效，兑现奖惩。

三、不良事件上报管理
为提高我院护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，护理部实行了非惩罚性护理不良事件上报，上半年共上报护理不良事件44例，具体情况如下：
表一、2016年上半年护理不良事件汇总：

科室
例数
所占比
非计划性拔管
11
25.00%
跌倒/坠床
12
27.27%
医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对
5
11.36%
药物事件
1
2.27%
操作不当
1
2.27%
针刺伤
3
6.82%

标本条码贴错
3
6.82%
烫伤
1
2.27%
输血事件
1
2.27%
私自外出
2
4.55%
深静脉置管堵塞
1
2.27%
其他
3
6.82%
总计
44

表二、2016上半年护理不良事件发生频率前三位科室分布表
科室
合计
所占比
跌倒/坠床
非计划拔管
医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对
儿二科
1
2.27%
1

儿一科
3
6.82%
2

内四科
2
4.55%
1

内三科
5
11.36%
1
2

内二科
4
9.09%
2
1

内一科
1
2.27%
1

ＩＣＵ
6
13.64%

5

五官科
2
4.55%
1

1
骨二科
2
4.55%
1

骨一科
3
6.82%
2

泌外科
3
6.82%

1
普外科
7
15.91%

2
3
神外科
2
4.55%

妇二科
0
0.00%

妇一科
0
0.00%

手术室
1
2.27%

感染科
0
0.00%

急诊科
1
2.27%

血透室
2
4.55%

1

总计
44

12
11
5
表三、2016上半年护理不良事件类型分布：

表四：2016年上半年与2015年上半年主要护理不良事件上报比较
分类
2016年上半年上报例数
2015年上半年报例数
非计划性拔管
11
14
跌倒/坠床
12
15
医嘱处理不当/未严格执行医嘱查对
5
15
针刺伤
3
3
标本条码贴错
3
2
药物事件
1
9
操作不当
1
2

从图中可以获悉我院2016年护理不良事件上报较2015年明显降低，具体原因分析及整改详见2016年上半年不良事件案例成因分析年度报告。

四、 压疮上报管理
2016年上半年我院各临床科室共上报压疮13例，院外带入11例，难免压疮2例。愈合1例，好转4例，愈合不良4例，死亡2例。自院内成立伤口造口专科小组以来，护理人员一直以最新理念和方法指导压疮病人的护理与预防，从而有效预防和减少了压疮的发生。
科室
院外带入
难免压疮
内一科
3

内四科
2
1
泌外科
1

内二科
1

普外科
1

内三科
2

ＩＣＵ
1
1

五、 危重病人管理
上半年危重病人上报共103例，从上报表中看出，各临床护理工作均严格按照危重病人护理常规进行治疗护理和及时上报护理部护理部视病情予以现场指导，具体情况如下：

综上所述，上半年来各项护理工作虽取得了一些成绩，但也存在诸多不足，如一级、二级质控虽能按要求如期进行检查记录，但管控的力度不大，目前还有个别科室，个别人员仍流于形式，未能真正将质控管理制度和工作职责落到实处，从而造成各项护理核心制度落实不到位以及未达到持续改进的目的。其次，科室对非惩罚性不良事件上报制度仍未完全落实到位，有些不良事件发生了，个别科室未及时上报甚至瞒报，针对存在的缺陷和不足，护理部将在下年度作为重点进行管控。

护理部
2016年7月8日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
安全生产目标责任书
为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司2015年度安全生产目标的内容，现与财务部签订如下安全生产目标：
一、目标值：
1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。
2、现金安全保管，不发生盗窃事故。
3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。
4、安全培训合格率为100%。
二、本单位安全工作上必须做到以下内容：
1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。
2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。
3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。
4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容并写入记录。
5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。
6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。
7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。
8、虚心接受员工提出的问题，杜绝不接受或盲目指挥；
9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。
10、必须按规定对单位员工进行培训和新员工上岗教育；
11、严格执行公司安全生产十六项禁令，保证本单位所有人员不违章作业。
三、 安全奖惩：
1、对于全年实现安全目标的按照公司生产现场管理规定和工作说明书进行考核奖励；对于未实现安全目标的按照公司规定进行处罚。
2、每月接受主管领导指派人员对安全生产责任状的落