安全管理案例分析.doc

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事故1分析：
¡ 20xx年2月13日上午7时10分，在某工程二期施工现场，钢筋班工人准备将堆放在基坑边上的钢筋原料移至钢筋加工场，钢筋工刘×等3名工人在钢筋堆旁作转运工作。由于堆放的钢筋不稳，刘×站在钢筋堆上不慎滑倒，被随后滚落的一捆钢筋压伤。7时25分刘×被送到医院，经抢救无效于12时20分死亡。
事故分析原因：
¡ 直接原因：
场地狭小，钢筋材料堆放困难，堆放不整齐，不稳。
¡ 间接原因：
1、工人自我保护意识不强，对工作场所情况不了解。
2、吊装管理不到位。
n 事故教训：
1、加强对工人的安全教育，提高安全素质和技能，增强安全意识。
2、对于场地狭小的现场，应进行科学的文明施工组织设计，合理安排场地，物料堆放必须整齐有序。
事故2分析：
¡ 20xx年6月10日上午，某花园二期B栋的一个构造坑进行墙面防水施工，由于事发前几天一直下雨，坑底部积水，赵××等两人负责抽水工作。负责防水作业的工人到场时水尚未完全抽干，防水工彭×等两人下到构造坑里面清理墙面，做涂装前准备工作。由于墙面潮湿，工人用煤气喷灯对墙面进行烘烤约20分钟。之后，彭×等人用小桶盛装氯丁胶粘结剂，携进坑里面开始进行防水涂装工作，约10分钟左右，在坑槽里面的赵××、彭×等人晕倒，经医院抢救无效死亡
事故分析原因：
¡ 直接原因：
¡ 1、涂装作业使用的氯丁胶粘结剂苯含量是标准要求的133.4倍，严重超标。
2、涂装前用煤气喷灯烘烤墙面，造成构造坑内氧气不足。
¡ 间接原因：
¡ 1、管理制度不健全，没有严格执行ISO9000管理体系，无原材料采购、进场、入库和使用管理制度。
2、涂装作业前无安全技术交底，工人未使用个人防护用具。
3、没有严格执行《涂装作业安全规程》，入坑前未作气体检测，无通风换气措施。
¡ 事故教训：
1、建立健全各项安全管理制度并严格执行。
2、严格执行ISO9000管理体系，严格执行原材料采购、进场、入库和使用管理制度，把好原材料产品质量关。
3、涂装作业严格执行《涂装作业安全规程》，进入密闭空间（或有限空间）前一定要作气体检测，采取通风换气措施。
¡ 事故3分析：
¡ 20xx年4月1日晚上8：30左右，某污水截排工程现场，正在工作的盾构机工作温度过高发出警报，带班工长通知操作人员回地面休息，发出信号后，电瓶车司机鸣喇叭启动，此时担任出土泥斗车引导工作的劳务工龙××（工作位置在设备台车3~4节间一侧的平台）因急于跟同伴返回地面，从两斗车中间跨越至行走通道，被已经启动的电瓶车撞倒，送医院抢救无效死亡。
¡ 事故原因分析3：
¡ 直接原因：
¡ 1、龙×缺乏安全意识，违章从工作位置向泥斗车间隙中跨越，与车抢道。
2、电瓶车警示灯位置不合适，信号不明显。
¡ 间接原因：
电瓶车操作人员和指挥人员的岗位责任制和相关管理制度不健全。
¡ 事故教训：  
    1、要严格执行相关的安全操作规程，坚决杜绝违章冒险行为。
    2、加强安全教育，提高作业人员的安全素质和安全意识，提高遵章守纪自觉性。
    3、施工车辆、机械设备的安全装置应配备齐全，保持良好的机况。 
    4、进一步建立健全并落实安全生产责任制。
¡ 事故4分析：
¡ 20xx年2月20日上午，某电厂5、6号机组续建工程现场，屋面压型钢板安装班组5名工人张×、罗×、贺×、刘×、代×在6号主厂房屋面板安装压型钢板。在施工中未按要求对压型钢板进行锚固，即向外安装钢板，在安装推动过程中，压型钢板两端(张×、罗×、贺×在一端，刘×、代×在另一端)用力不均，致使钢板一侧突然向外滑移，带动张×、罗×、贺×3人失稳坠落至三层平台死亡，坠落高度19.4米。
¡ 事故分析原因4：
¡ 直接原因：
1、临边高处悬空作业，不系安全带。
2、违反施工工艺和施工组织设计要求进行施工。根据施工组织设计要求，铺设压型钢板一块后，应首先进行固定，再进行翻板，而实际施工中既未固定第一张板，也未翻板，而是采取平推钢板，由于推力不均从而失稳坠落。
3、施工作业面下无水平防护(安全平网)，缺乏有效的防坠落措施。
¡ 间接原因：
¡ 1、教育培训不够，工人安全意识淡薄，违章冒险作业。
2、项目部安全管理不到位，专职安全员无证上岗，项目部对当天的高处作业未安排专职安全员进行监督检查，致使违章和违反施工工艺的行为未能及时发现和制止。
3、施工组织设计、方案、作业指导书中的安全技术措施不全面，没有对锚固、翻板、监督提出严格的约束措施，落实按工序施工不力，缺少水平安全防护措施。
¡ 事故教训：  
¡ 1、建立健全安全生产责任制，安全管理体系要从公司到项目到班组层层落实，切忌走过场。切实加强安全管理工作，配备足够的安全管理人员，确保安全生产体系正常运作。
2、进一步加强安全生产的制度建设。安全防护措施、安全技术交底、班前安全活动要全面、有针对性，既符合施工要求，又符合安全技术规范的要求，并在施工中不折不扣地贯彻落实，不能只停留在方案上，施工安全必须实行动态管理，责任要落实到班组，落实到现场。
¡ 3、进一步加强高处坠落事故的专项治理，高处作业是建筑施工中出现频率最高的危险性作业，事故率也最高，无论是临边、屋面、外架、设备等都会遇到。在施工中必须针对不同的工艺特点，制定切实有效的防范措施，开展高处作业的专项治理工作，控制高处坠落事故的发生。
¡ 4、加强民工的培训教育，努力提高工人的安全意识，开展安全生产的培训教育工作，使工人树立“不伤害自己，不伤害别人，不被别人伤害”的安全意识，努力克服培训教育费时费力的思想，纠正只使用不教育的做法。
案例1
某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有Cl2和化学名CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间，厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长甲。

厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为
（1）事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精神；
（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则；
（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；
（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门两个部门报警的报警程序”待分析；
（5）应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场就让主任丙立即将事故应急预案打印发布。
根据上述的场景回答下列的问题：
1、指出该厂事故应急预案编制过程中的不足或不正确的做法。
2、指出该厂事故应急预案存在的问题，并提出改进意见。
第1小题：
事故应急预案的编制过程有何不足和不正确做法
　　（1）没有成立编制组织，应急预案不能由主任丙一个人编写。
　　（2）预案未经评审就发布
第2小题：事故应急预案存在问题，提出改进意见
　　（1）应急原则问题：　 改进：优先救助人员。
　　（2）应急领导小组组成问题； 改进：应急指挥组组长是厂长，副组长是副厂长。
　　（3）报警程序问题（只报告了2个部门“安监部门”和“环保部门”）
　　 改进:启动应急救援预案后应该同时报告公安、质检部门。
　　（4）警报原则（场外公安消防部门通知附近居民，发出警报）
　 　 改进:工厂直接向周围居民，发出警报。
案例2
某建筑企业，企业经理为法定代表人，没有现场安全生产管理负责人。该企业在其注册地的某项施工过程中，甲班队长在指挥组装塔附电没有严格按规定把塔吊吊臂的防滑板装入燕尾槽中并用螺栓固定，而是用电焊将防滑板点焊固定。某日甲班作业过程中发生吊臂防滑板开焊、吊臂折断脱落事故，造成3人死亡、l人重伤。这次事故造成的损失包括：医疗费用（含护理费用）45万元，丧葬及抚恤等费用60万元，处理事故和现场抢救费用28万元，设备损失200万元，停产损失l50万元。

1．此次事故的主要责任人为（C）。
　　A．企业经理 B．现场安全生产管理负责人
　　C．与此次事故有关的甲班作业人员 　D．甲班队长 　E．甲班队员
2．根据上述情况描述，此次事故的直接经济损失为（D）。
　　A．45万元 B．105万元 C．133万元　 D．333万元　E．483万元
3．根据《企业职工伤亡事故分类》（GB644 1．86），该事故的类别应为（C）。
A．物体打击　　B．机械伤害　　C．起重伤害　　D．车辆伤密　　E．其它伤害
4．根据《建筑工程安全生产管理条例》，以下说法正确的有（BCE）。
　　A．该企业所在行政区的县级以上人民政府负责安全生产监督管理的部门，对该企业的建筑工程安全生产工作实施行业监督管理
　　B．该项工程应取得施工许可证
　　C．对建筑工程安全生产违法行为可以实施罚款的处罚
　　D．建筑企业应当为本企业所有人员办理意外伤害保险
　　E．甲班队长应取得《特种作业操作资格证书》
5．此次事故发生后，组成事故调查组的部门和单位应包括（AC ）。
　　A．地市级安全生产监督管理部门 B．工程监理单位　C．地市级公安部门
　　D．县级环保部门　E．县级工会
6．根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86），该起事故的直接原因包括（AD）。
　　A．私自改装、使用不牢固的设施　　B．塔吊司机作业时未加注意
　　C．现场安全生产管理不到位 　D．塔吊吊臂防滑板开焊
　　E．安全生产资任制不健全
案例3
某化工厂位于市开发区，占地3.3万m2。厂区东面lkm是国道，东面1.5km是条河流；南面0.5km是大片农田；西面0.5km和lkm处分别有2 家化工厂；北面紧邻一条公路，北面1km是一个城镇，北面3km处是一条高速公路。该厂主要生产各种粘合剂，现场储存有大量的危险化学品和大量待运成品，其中丙烯腈是一种重要原料。 
该厂准备开展一次应急响应的通讯功能演习，计划于2005年3月31日开始，当天天气情况是：晴，最高气温 17℃，最低气温6℃，风向北风，风力3～5级。事故应急指挥中心设在办公楼内。演习地点设在办公楼北面的一片空地，空地的北面和东南面分别有2个出口。演习计划将盛有丙烯腈的储罐运到这片空地，但是为了防止演习发生意外事故，储罐只剩余约1／5体积的丙烯腈。
演习导演人员将贮罐阀门打开，让丙烯腈流出并聚集在储罐的围堤内，与空气接触后，迅速产生刺激性蒸气。贮罐附近有3名工作人员因吸入有毒蒸气而昏倒在地，不省人事，剩下1名工作人员在昏倒前成功报警。工厂其他工人闻到刺激性气味后，立即纷纷从东南出口 自行逃离工厂。启动应急预案后，厂长立即向市安全生产监督管理局、环境保护局2个主管部门报警。 
为增强演习的效果演习前开展了培训，重新复习了工厂的应急预案，让所有人员了解在紧急情况下自身的责任，并且知道自己在演习过程中应该向谁汇报、对谁负责。此外还将演习的程序、内容、场景和演习程序开展了全员培训。 
 问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。 
1．在有毒有害气体泄漏时，事故指挥中心不应该设在事故现场的下风向。 
2．演习泄漏时不应该采用真正的有毒化学品。 
3．根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门。 
4．开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。
案例4

某服装厂厂房为一栋六层钢筋混凝土建筑物。厂房一层是裁床车间，二层是手缝和包装车间及办公室，三至六层是成衣车间。厂房一层层原有4个，后2个门被封死，1个门上锁，仅留1个门供员工上下班进出。厂房内唯一的上下楼梯平台上堆放了杂物，仅留0.8m宽的通道供员工通行。

　　半年前，在厂房一层用木板和铁栅栏分隔出了一个临时库房。由于用电负荷加大，临时库房内总电闸保险丝经常烧断。为不影响生产，电正用铜丝代替临肘库房内的总电闸保险丝。经总电闸引出的电线，搭在铁栅栏上，穿出临时库房，但没有用绝缘套管，电线下堆放了2m.高的木料。
2008年6月6日，该服装厂发生火灾事故。起火初期火势不大：有员工试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。火势迅速蔓延至二、三层。当时，正在二层办公的厂长看到火灾后立即逃离现场：二至六层的401名员工在无人指挥的情况下慌乱逃生，多人跳楼逃生摔伤;一层人员全部逃出。

　　该起火灾事故，造成67人死亡、51人受伤，直接经济损失3600万元。事故调查发现，起火原因是一层库房内电线短路产生高温熔珠，引燃堆在下面的木料;整个火灾过程中无人报警;事故前该厂曾收到当地消防机构关于该厂火险隐患的责令限期改正通知书，但未整改;厂内仅有一名电工，且无特种作业人员操作证。
1.此次火灾发生初期，作为企业负责人的厂长应优先( B )。
　　A.保护工厂财物　B.组织员工疏散　　C.保护员工财物　D.查找起火原因　　
E.保护工厂重要文件
2.根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，此次事故属于(A )。
　　A.特别重大事故　B.重大事故　　C.较大事故 　D.一般事故 　E.轻微事故
3.关于此次事故中逃生时受伤的员工是否应定为工伤的问题，按我国相关法律、法规，下列说法中，正确的是(A )。
　　A.应该定为，因工作受伤　 B.不应定为，不是因工作受伤
　　C.是否定为，由厂工会认定　 D.是否定为，由厂领导决定
　　E.是否定为，由安全生产监管部门裁定
4.对本案存在的安全隐患，下列整改措施中，该厂应该采取的有(ABCD )。
　　A.保证上下楼梯通道畅通　 B.确保人员出入通道不少于两个
　　C.加强员工灭火技能培训　　 D.电工取得特种作业人员操作证并持证上岗
　　E.申领安全生产许可证
5.下列关于该厂安全管理现状的说法中，正确的有(ACDE )。
　　A.员工缺乏应急救援常识　B.楼房不适合作为生产服装的厂房
　　C.安全管理混乱　 　D.发现的事故隐患没有及时整改
　　E.安全教育培训落实不到位
6. 此次火灾造成重大人员伤亡的间接原因包括(BCE )。
　　A.厂房一层内设置临时库房
　　B.厂方平时缺乏对员工的安全防火教育培训，员工自救能力差
　　C.厂房内唯一的上下楼梯平台上堆放了杂物，员工无法迅速撤离
　　D.责令限期改正通知书下达不及时　　
E.厂房一层只有1个门供员工上下班进出
案例5
某化工厂的原料、中间产品有火灾、爆炸、中毒的危险性，生产的最终产品有Cl2和化学名CP的其他产品。生产工艺单元有：原料库房、氯气库房、产品CP库房、生产一车间和生产二车间，厂区周围有居民住宅和其他工厂。为此，工厂需编制事故应急预案。厂长甲将事故应急预案的编制工作交给了厂调度室主任丙。主任丙为了不影响自己和他人的工作，自己用业余时间独立完成。经过近三个月的努力，事故应急预案编制完成，并交给厂长甲。
 厂长甲认真审查了厂事故应急预案，认为
（1）事故应急预案中的“一旦事故发生，全厂员工应优先保护重要生产设备，救助他人”的应急原则，体现了保护企业财产，爱厂如家的奉献精神；
（2）“应急救援领导小组组长为主管生产安全的副厂长乙”，体现了谁主管谁负责的原则；
（3）“当发生重大氯气泄漏时由场外消防部门向周围居民发出警报”，体现了生产不扰民的原则；
（4）“启动事故应急预案后，厂长甲应立即向当地安全生产监管部门、环境保护部门两个部门报警的报警程序”待分析；
（5）应急救援物资和设备的评估合理。因此，厂长甲当场就让主任丙立即将事故应急预案打印发布。
厂长甲决定进行应急演习，并再次将任务交给主任丙。主任丙将演习地点设在氯气库房，厂应急救援指挥部设在氯气库房下风侧的平地上。
演习过程为：
第一步，指示人员A打开氯气库房中一个装有Cl2的钢瓶，使Cl2缓慢泄漏；
第二步，工人B、C在氯气库房外头假装因Cl2中毒而晕倒；
第三步，工人D、E发现有人晕倒立即离开危险区，并向调度室报警；
第四步，事故应急预案立即启动，所有应急人员到达指定位置和岗位；
第五步，向110、119、120等外部应急救援部门报警；
第六步，外部应急救援力量赶到现场，实施人员救护和抢险。
根据上述的场景回答下列的问题：
1、指出该厂事故应编制针对哪些突发事件的应急救援预案？
2、指出该厂应急演习中的不正确的做法。 

第1小题：火灾、爆炸、中毒
第2小题：应急预案演练存在何问题。
　　（1）使用真正的氯气不正确；
　　（2）演练指挥部设在氯气库房的下风向不正确。
案例6
2006年7月21日，某液氨厂因管道腐蚀发生泄漏，厂长多次组织抢修都没有解决，结果发生泄漏事故，生产副厂长说，是生产工人抢修时违反操作技术规程引起。一生产工人说，发生泄漏时我们不知道往哪个方向逃跑，应急防护面具很少且陈旧，另一工人说，当时泄漏时只看到冒白烟，不知道泄漏。事后才知道企业有应急预案。抢修时工人未戴防护面具。结果3名工人发生中毒。
该厂厂长要求编制了应急预案，生产副厂长把编制任务交给安全科长，科长交由科员组织编写预案编写完成后，由安全科长审核，生产副厂长签发。上述调查经厂长、生产副厂长、安全科长、生产工人证实。 该应急预案未向属地负责安全生产监督管理部门备案。
问：该厂在应急预案编制和管理方面存在哪些不足，提出改进建议。
1）不应只由安全科员工组成预案编制组。　建议：预案编制组由下列部门及其相关人员组成：生产科、技术科、安全科和工会
2）预案不应只由安全科长一人审查。　　建议：组织与应急有关的各部门对预案进行评审，也可邀请专家评审
3）预案不应由副厂长签发。　　建议：预案由厂长签发。
4）发布后预案宣传不够，员工不了解。　　建议：向员工进行宣传并进行必要的演习。
5）预案没有按有关规定报属地安全生产监督管理部门备案。　建议：预案报属地安全生产监督管理部门备案。
案例7
某煤炭开采企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。燃煤锅炉房有出口水压(表压)0.12MPa、额定出水温度130℃、额定功率28MW的锅炉2台。油库有1个储量为7的汽油储罐及配套加油设备。办公大楼内安装载人电梯2部。该企业有员工通勤大客车1辆。
2007年7月5日10时，电工甲在维修车间进行电气维修。10时30分，车工乙开完会，准备使用机床时发现没电，于是来到电气开关柜前，发现开关柜门开着，没有停电作业警示，就接通电源，造成电工甲触电死亡。
1.根据《特种设备安全监察条例》，指出该企业现有设备中哪些属于特种设备。
2.该企业是否应申领安全生产许可证如是，说明该企业申领安全生产许可证应具备的安全生产条件：如否，说明理由。
1、(1)锅炉;(2)电梯;　(3)起重机;(4)氧气、乙炔气瓶。
2、课本101页
是，该企业应申领安全生产许可证。
案例8
2008年6月6日，B炼油厂油罐区的2号汽油罐发生火灾爆炸事故，造成1人死亡、3人轻伤，直接经济损失420万元。该油罐为拱顶罐，容量200m3。油罐进  油管从罐顶接入罐内，但未伸到罐底。罐内原有液位计，因失灵已拆除。  
2008年5月20日，油罐完成了清罐检修。6月6日8时，开始给油罐输油，汽油从罐顶输油时进油管内流速为2.3--2.5m/s，导致汽油在罐内发生了剧烈喷溅，随即 着火爆炸。爆炸把整个罐顶抛离油罐。现场人员灭火时发现泡沫发生器不出泡沫，匆忙中用水枪灭火，导致火势扩大。消防队到达后，用泡沫扑灭了火灾
事故发生后，在事故调查分析时发现，泡沫灭火系统正常，泡沫发生器不出泡沫的原因是现场人员操作不当，开错了阀门。该厂针对此次事故暴露出的问题，加强了员工安全培训，在现场增设了自动监控系统，完善了现场设备、设施的标志和标识，制定了安全生产应急救援预案。  

1．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，该起事故属于(A )。  
A.一般事故   B．较大事故   C．重大事故   D．特大事故   E．特别重大事故 
2．根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，B炼油厂主要负责人在接到此次事故报告后，应在(A )内，将事故信息以电话快报方式上报其所在地县级人民  政府安全生产监管部门。  
A．1小时   B．2小时   C．24小时   D．7天   E．30天 
3．油罐内发生火灾时，可以选用的灭火剂包括(BDE )。  
A．直流水   B．泡沫   C．开花水   D．二氧化碳   E．干粉 
4．该起事故调查组的组成人员应包括(ABE )的人员。  
A．安全生产监督管理部门  B．监察机关  C．劳动保障部门  D．新闻媒体   E．公安机关 
5．上述案例中，火灾爆炸事故发生后应立即采取的应急救援措施包括(ABD )
A．报警   B．灭火   C．抚恤伤亡人员   D．疏散人员   E．追究事故责任 
6．事故发生后，该企业支出的下列费用中，属于安全投入的包括(BCDE )
A．事故善后处理费用   B．安全技术培训费用   C．自动监控系统建设费用  
D．完善现场设备、设施的标志和标识费用   E．安全生产应急救援预案编制费用 
案例9
2006年7月21日，某液氨厂因管道腐蚀发生泄漏，厂长多次组织抢修都没有解决，结果发生泄漏事故，生产副厂长说，是生产工人抢修时违反操作技术规程引起。一生产工人说，发生泄漏时我们不知道往哪个方向逃跑，应急防护面具很少且陈旧，另一工人说，当时泄漏时只看到冒白烟，不知道泄漏。事后才知道企业有应急预案。抢修时工人未戴防护面具。结果3名工人发生中毒。
该厂厂长要求编制了应急预案，生产副厂长把编制任务交给安全科长，科长交由科员组织编写。预案编写完成后，由安全科长审核，生产副厂长签发。后原生产副厂长已调离本单位，预案签发时间为2005年5月21日。上述调查经厂长、生产副厂长、安全科长、生产工人证实。 该应急预案未向属地负责安全生产监督管理部门备案。
问：1、预案编制过程中，需进行危险分析，一般包括哪些内容？
2、该起事故应急准备程序方面有哪些不足。
1、课本169-170页
2、（1）员工应急教育、培训不足；　（2）预案应急演习不足；　（3）应急救援器材不足；　（4）未确保应急救援器材有效； （5）应急组织权限不明确。
案例10
一、企业概况
某市造纸厂建于1971年6月，为集体所有制。企业注册资金71．3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产 325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉2台，变压器2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。
二事故经过
事故发生在2400型造纸机生产箱板纸时用的面浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。根据生产工艺流程，在生产箱板纸过程中需加入硫酸铝、松香胶等化工原料。
二、事故经过
  2003年6月20日13：00左右，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映情况，未找到，随即回到车间，发现周某、胡某2人不见了并发现纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映情况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来。随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。
事故发生后，有关部门立即赶赴现场，从浆池中抢救出周某、胡某、戚某、杜某、俞某、黄某6人，经医院抢救无效死亡。
三、事故原因
经调查组调查，确定事故的原因是：
(1)周某、胡某不听领导劝告，在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。
(2)厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使下池职工中毒死亡，造成事故后果的进一步扩大。
(3)企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
(4)有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能及时提出整改意见和防范措施。  
问题：
1．确定这起事故的事故类别。
2．若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应该收集哪些方面的情况。
3．事故原因分为直接原因和间接原因，请确定上述事故原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。
1．中毒和窒息。
2．按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：
(1)事故发生前设备、设施等的性能和质量状况。
(2)使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能实验与分析。
(3)有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况。
(4)关于工作环境方面的状况，包括照明，湿度，温度，通风，声响，色彩度，道路，工作面状况，及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测情况。
(5)个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。
(6)出事前受害人或肇事者的健康状况。
(7)企业对职工的安全培训情况。
(8)其他可能与事故致因有关的细节或因素。
3．(1)和(2)为直接原因，(3)和(4)为间接原因。

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