生产事件报告单预控分析典型实例.doc

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生产事件报告单
（编号NO：×××）
报送单位：中电国际 2008年7月24日
事件发生单位
姚孟发电有限责任公司
1.事件名称
#1机因#1、2、3循环水泵出口门控制电源消失关闭真空低跳闸
2.发生时间
2008年7月22日15时02分
3.事件描述：
3.1事件发生前状态：
#1机组正常运行，负荷218MW真空93.5kPa；#1网控变运行在6kV4段，带380V网控1段运行；#2网控变运行在6kV8段，带380V网控2段运行。#1水泵房的#1机侧辅机（包括#1、2、3循环水泵出口门）运行在新的水泵房电源盘上，由380V网控2段带，#1水泵房的#2机侧辅机电源运行在原水泵房电源盘上，由380V网控1段带。其它运行方式和参数正常。
3.2事件过程：
7月22日14时27分，#4机组DCS出“6KV8段、备4段接地”报警，在查找接地的过程中，因需短时将#2网控变停电，按运行规程操作程序应采用瞬间停电的方法将380V网控2段倒至#1网控变带，故需断开2网低开关，合上网联开关，断开2网高开关，而#1水泵房新的水泵房电源盘取至网控2段。14时56分断开2网低开关后，经约半分钟合上网联开关恢复送电，此时#1机#1、2、3循环水泵出口门液压系统电磁阀已短时失电，出口门均随之关闭。14时57分，#1机DCS“#1机凝汽器循环进水压力低”报警，#1机循环水甲、乙侧进水压力由正常值的0.067/0.065 MPa降至0.014/0.012MPa，运行人员立即减负荷,15时02分，#1机跳闸，首出“真空低跳闸”。
3.3设备损坏情况：
*****
3.4原因分析：
3.4.1循环水泵出口液动门控制电磁阀未接备用电源是循环水泵出口门关闭的直接原因。#1水泵房#1-3循环水泵出口门均是2008年5-7月份#1机组大修改造中新更换的液动门，型号为HD743H-10C型、重锤保压液控缓闭式止回蝶阀，厂家为上正阀门集团有限公司。该液动门的特性为其控制电磁阀失去电源时关闭，该控制电磁阀在电源设计上应留有备用电源接口，但液动门改造时未设计备用电源。因此若发生液动门的控制电源失去时，必将导致控制电磁阀失磁，循环水泵出口门关闭。
3.4.2生产管理不到位，管理制度有漏洞，信息交流环节存在脱节现象，设备改造后技术交底不规范、不充分，是引起本次循环水泵出口门关闭的主要原因。生产部门虽然在液动门改造前填写并下发了《设备（系统）变更通知单》，但未按照规定对相关人员的培训学习情况进行跟踪确认。
3.4.3本次大修对循环水泵出口门进行改造，在改造的必要性方面是没有失误的。但在技术方案审查、风险评估、后续追踪和技术交底方面有存在遗漏，使检修、运行和生产管理人员均没有了解和掌握该液动门的特性和预控措施，凭经验办事，没有把备用电源考虑进去，并列为改造的正常内容，故未能将备用电源接复。同时网控运行人员不了解水泵房阀门改造情况，凭经验采取串切方式导致瞬间失电。当380V网控2段短时失压时，#1水泵房新的水泵房电源盘同时失压，造成#1、2、3循环水泵出口门控制电磁阀均失去电源而关闭，循环水中断。
3.4.4针对采用瞬间停电方法查找接地时，没有进行相应的风险分析，也未采取有效的预控措施。#1循环水水泵房、1机控制室和网控室分属三个独立的值班岗位，各岗位对#1水泵房#1、2、3循环水泵出口门改造后的阀门特性缺乏了解，应急预案准备不充分，在事件处理不及时。
4.不符合项及纠正措施：
4.1不符合项：
4.1.1生产管理不到位，管理制度有漏洞。#1水泵房#1、2、3循环水泵出口门改造方案设计不完善，液动门未设计备用控制电源，且后期未引起重视，致使控制电源不可靠。
4.1.2运行、设备管理之间，电气、汽机之间没有进行充分沟通，造成改造方案准备不充分，技术措施准备不足。
4.1.3技术交底不规范、不充分，信息沟通不到位，培训不够，网控运行人员等对其他专业改造后设备情况不清楚，对操作风险估计不足。
4.1.4制度编制不完善，流程未能有效控制相关工作。
4.2纠正措施：
4.2.1修订《设备(系统)变更管理制度》，技术改造项目必须填写《设备（系统）变更申请单》，《设备（系统）变更申请单》表格中增加相关专业和运行专工审核意见。项目责任人要对改造项目落实情况进行逐项追踪，明确审核人和批准人，实现闭环管理。8月30日前完成，责任单位：姚孟发电公司。
4.2.2重新评估#1水泵房#1、2、3循环水出口门控制备用电源设计方案，并根据设备安全稳定运行需要设计，准备材料和备件，待设备运行方式许可实施，单位：姚孟发电公司（已实施，并将电源设计整改为双路在线冗余方式）。
4.2.3吸取事故教训、举一反三，对同类技改的技术方案审查和风险评估方面进行充分论证，加强后续责任追究与技术交底的落实。单位：姚孟发电公司（即日起实施）。
4.2.4修订《设备(系统)变更管理制度》，在《设备(系统)变更通知单》中增加应通知的部门、岗位，增加培训学习情况跟踪表，保证每个应知人员得到全面培训，并签字确认。8月30日前完成，单位：姚孟发电公司。
4.2.5制订“经验反馈、不符合项”管理跟踪表，保证每一个不符合项均能得到及时纠正，实现闭环管理。8月15日前完成。向公司建议编制“经验反馈和不符合项”管理制度，责任单位：中电国际生产运营部。
4.2.6在技术改造后评估中，评价《设备(系统)变更管理制度》执行情况，责任单位：中电国际生产运营部。
5.二级单位对本次事件的分析
5.1 本次事件是否可以预控
可以
∨
不可以

5.2应采取的预控性措施
5.2.1如果液动门改造时,制造厂家设计了备用电源,并按设计施工和调试, 本次停机事件是可以避免的。
5.2.2 如果姚孟公司对改造设计技术方案审查细致严格，发现设计存在的问题并提出改进措施，本次停机事件是可以避免的。
5.2.3如果技术改造管理规范，技术交底到位，检修、运行和生产管理各岗位人员均对了解和掌握该液动门的特性，并制订预控措施，本次停机事件是可以避免的。
以上3条有任意一条，如果事件发生前能够做到，本次非停事件就可以避免。
5.3预控性措施执行情况
……
5.4 二级单位吸取的经验和教训
……
事件发生单位填报人

初审

审定

二级单位初审

专业审核

审定

集团公司

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