南京化工厂爆炸分析.doc

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事故树分析法分析南京化工厂爆炸事故

1. 案例简介
2010年7月28日上午10时15分，位于南京市栖霞区迈皋桥街道的南京塑料四厂地块拆除工地发生地下丙烯管道泄漏爆燃事故。当天9时30分许，南京市栖霞区迈皋桥15号附近进行的拆迁作业现场，因施工挖断了丙烯管道造成丙烯泄漏，旁边的一私家车主启动车辆时产生明火引发爆炸。
2. 事故树结构分析
第一步，确立顶上事件：化工厂爆炸
第二步，调查事故原因
原因可以是机械故障、人的因素、环境因素。本期事故经分析，直接原因如下：
1. 工人挖掘管道致使丙烯泄露
2. 私家车主启动汽车引爆丙烯
将各事件编号如下：化工厂爆炸（T0）、相遇(a)、引爆火源（A1）、启动汽车(X1)、爆炸性丙烯（A2）、积累（b）、丙烯泄露（A3）、工人碰裂管道（A4）、禁区划定存在隐患（A5）、人员不带地下管线图（X2）、随意设置警示牌（X3）、拆迁公司私挖管线（X4）。
分析各事件的逻辑因果关系：
（1） 化工厂爆炸（T0）的直接原因为引爆火源（A1）和爆炸性丙烯（A2），二者缺一不可，且需要有接触条件才能发生，故为条件与门关系：T0=A1*A2*a。
（2） 分析引爆火源（A1）的原因为启动汽车(X1)，A1=X1。
（3） 继续分析爆炸性丙烯（A2）的原因：丙烯泄露（A3），且为限制门，A2=A3*b。
（4） 分析丙烯泄露（A3）的直接原因为工人碰裂管道（A4）。地下管道所有方的监管人在不带地下管线图的情况下，在现场随意设置警示牌，导致禁区划定存在重大遗漏和安全隐患。拆迁方是以宏运公司名义承接化工厂的拆迁工程。当合同约定的厂房部分拆完后，拆迁公司于7月26日私自挖掘地下管线，卖钱牟利，7月28日，碰断丙烯管道，引发爆炸。如果监管人禁区规划合理，则工人挖不到管道，同样若非拆迁商贪图私利也不会造成事故，两者都可以导致工人碰裂管道（A4）的发生，所以是或门关系：A4=X4+X2*X3。
从以上分析可以编制本事故事故树如下。
第三步，编制事故树
本事故事故树如附图：

化工厂爆炸（T0）
相遇（a）
爆炸性丙烯（A2）
丙烯泄露（A3）
工人碰裂管道（A4）
*
人员不带地下管线图（X2）
随意设置警示牌（X3）
引爆火源（A1）
启动汽车（X1）
拆迁公司私挖管线（X4）
积累（b）
禁区规划存在隐患（A5）
*
+

附图 南京化工厂爆炸事故事故树图

第四步，定性和定量分析

根据事故树结构进行化简，求出最小径集和最小割集（定性分析），确定各事件的结构重要度排序（定量分析）。
列出上事故树的最终表达式：
T0=a*X1*b*（X4+X2*X3）
按最小割集法简化为:
Y= a*X1*b*（X4+X2*X3）
按最小径集法简化为：
Y=a*X1+bX4（X2+X3）
最小割集表示系统的危险性，求出最小割集可为事故预防提供依据。本次事故的最小割集为启动汽车、人员不带地下管线图、随意设置警示牌、拆迁公司私挖管线。
最小径集表示系统的安全性，求出最小径集可以知道要使事故不发生可以有几种方案。针对本次事故可有四种方案选择来防范，禁区内禁止机动车进入、要求人员带图纸作业、规范警示牌设置、禁止私自挖掘作业。只要消除一种风险就可以不发生事故，最省事的方案是禁止机动车禁入禁区，其他措施也可行。
事件结构重要度排序：
本次事故均为人的因素导致，所以应做好人员防范措施，提高人员素质。
3.事故风险分析和防范措施的提出
从以上分析可以看出，本次事故由于最小割集造成，危险度尚处于可控范围内。针对四种风险提出如下防范措施：
（1） 禁区内禁止机动车进入。派人员负责在禁区边界巡视，禁止机动车进入以免出现明火，并在醒目处设立警示标语，引起司机注意。
（2） 要求人员带图纸作业。组织员工对事故进行反思，查找以往工作中的习惯性违章，加强学习安全生产规章制度，通过组织考试加强和深化对安全生产的重视，进而强化安全生产，避免类似事故再次发生。
（3） 规范警示牌设置。禁止乱设警示牌，加强安全生产，具体可参照（2）实施。
（4） 禁止私自挖掘作业。对开发商进行普法教育，提高素质，不为一己私利而将公共生命财产安全置若罔闻。对违反规定私自作业的要依法严处。
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