基于“金郁泄之”理论从气血论治肺结节.pdf

中医肿瘤学杂志 2023 年 9 月 第 5 卷 第 5 期收稿日期：2023-07-29作者简介：张颖（2002-），女，大学本科，研究方向：中医药防治呼吸系统疾病。Email：。通信作者：宋洋，硕士研究生，主治医师，研究方向:中医药防治呼吸系统疾病。Email：。基金项目：四川省科技计划项目：基于中医经典名方筛选治疗肺结节有效方剂的真实世界研究（编号：2022YFS0405）；陈绍宏国医大师传承工作室（编号：2100601-中医（民族医）专项）。基于“金郁泄之”理论从气血论治肺结节张颖1，宋洋2，李佳凤1，李唐丽11.成都中医药大学临床医学院，四川成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072【摘要】基于“金郁泄之”理论探讨肺结节的病因病机及治疗方法，认为“金郁”是指五行属金脏腑所发郁滞之证，“泄之”为“金郁”的治疗方法，凡是能祛除属金脏腑郁滞状态的方法，均属于“泄之”范畴。肺结节为有形之体，由于痰、瘀、虚三者相互作用郁滞于体内而形成，属于“金郁”的范畴，其病机包括气虚血瘀而成郁、气滞血瘀而成郁，因此治疗应当顺应“泄之”的原则，通过活血化瘀散结祛除有形之郁，加以补益元气以恢复脏腑功能，从而达到治疗肺结节的目的。【关键词】肺结节；中医治疗；气血理论；金郁泄之中图分类号：R273；R563.9文献标志码：ADOI：10.19811/ki.ISSN2096-6628.2023.09.003Treating Lung Nodules from Qi and Blood Based on the Theory of“Treating Metal Constraint with Drainage”ZHANG Ying1，SONG Yang2，LI Jia-feng1，LI Tang-li11.Clinical Medical College，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075 Sichuan，China；2.Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610072 Sichuan，ChinaAbstract：This paper discusses the etiology，pathogenesis and treatment of pulmonary nodules based on thetheory of“treating metal constraint with drainage”，and holds that“metal constraint”refers to the syndrome ofstagnation in the metal viscera（lung），“drainage”is the treatment method for“metal constraint”，and all themethods that can remove the stagnation of the metal viscera belong to the category of“drainage”.Pulmonarynodule is the visible pathogenic evils，develops from the interaction of phlegm，stasis，and deficiency in thebody，and belongs to the category of“metal constraint”.The pathogenesis of pulmonary nodule covers Qideficiency and blood stasis developing into depression，Qi stagnation and blood stasis developing into depression.Therefore，the treatment should follow the principle of drainage through activating blood circulation and removingblood stasis to eliminate the visible pathogenic evils，and assisted by supplementing the original Qi to restore thefunction of the zang-fu organs，so as to achieve the purpose of treating lung nodules.Keywords：lung nodules；traditional Chinese medicine treatment；Qi and blood theory；treating metalconstraint with drainage肺结节是指肺内直径小于或等于3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。患者症状表现不明显，或仅表现为咳嗽、胸闷等不适，多因体检时发现。绝大多数肺结节为良性，但部分存在恶性的可能，若恶性肺结节治疗不及时，结节可能会逐渐增大，甚至出现转移1目前，西医对于肺结节的治疗多以手术和低剂量CT筛查为主，并注重准时随访，观察肺结节的特征。传统中医并无肺结节这一具体病名，根据其13Journal of Oncology in Chinese Medicine，September 2023，Vol.5 No.5临床症状，医家多将其归于“肺积”“息贲”等范畴。历代古籍经典中有不少关于肺结节的相关记录，早在 脉经平五脏积聚脉证 便有记载：“诊得肺积脉浮而毛，按之辟易，胁下气逆，背相引痛，少气，善忘，目瞑，皮肤寒主皮中时痛，如虱喙之状，甚者如针刺，时痒，其色白。2”难经则曰：“肺之积，名曰息贲久不已，令人洒淅寒热，喘热，发肺壅。3”现代医家对于肺结节的病因病机也众说纷纭。姜良铎4认为肺结节属正气亏虚，气滞湿阻，痰瘀毒邪郁滞，最终造成局部积聚“不通”状态；王书臣5认为肺结节多因伏邪潜藏于体内，感而不即发，正气亏虚则导致伏邪入络，聚而成结；张晓梅6从机体本身的状态出发，认为当人体处于肺气亏损的状态，则气虚津液不布，聚津成痰，血行不畅，凝滞为瘀，痰瘀内生，阻滞肺络，发为结节。纵观各派医家的观点，无不围绕“痰”“瘀”二字，皆是在气血理论的基础上延伸拓展。“金郁泄之”理论为黄帝内经五郁理论之一，可应用于五行属金脏腑如肺、大肠等的治疗。故笔者基于气血理论关于对肺结节的认识，并结合“金郁泄之”理论，对肺结节的病因病机及治疗法则做进一步探讨。1金郁泄之含义“金郁泄之”起源于黄帝内经。素问 六元正纪大论有云：“帝曰：郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”为五郁治法之一。“郁”为积聚、郁滞之意，赤水玄珠 郁证门曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，当变化而不得变化，所以为郁。”“金郁”原指岁运，即金运怫郁7，黄帝内经基于天人合一的思想，将“金郁”的概念引申到人体之中，认为“金郁”指肺气不利的病证。后世医家亦在此基础上不断将“金郁”的概念进行扩充。张景岳类经有云：“凡金郁之病其脏应肺与大肠，其主在皮毛声息，其伤在气分。”8认为“郁”指气机壅塞不通，可应用于五行属金脏腑如肺、大肠、皮毛所发气机郁滞之证治疗。但在临床中，“金郁”的含义不应局限于气机郁滞，亦可泛指其他病因导致属金脏腑郁滞之证。“泄之”是“金郁”的治疗原则。“泄”为疏泄、通泄之义，但若将此处的“泄之”等同于疏泄未免过于局限。医宗金鉴指出：“金泄谓金郁泄之；泄者，宜宣泄疏降之义也。凡金郁之病，燥为火困也，宜以辛宣之，疏之，润之；以苦泄之，降之，清之，但使燥气宣通疏畅，皆治金郁之法也。”类经 运气类 五郁之发之治亦云：“凡金郁之病故或解其表，或破其气，或通其便，凡在表在里，在上在下皆可谓之泄也”。因此，凡是能解除属金脏腑郁滞状态的方法，均属于“泄之”范畴。2金郁泄之与肺结节2.1“金郁”是肺结节的发病基础说文解字有云：“结，缔也。”“节，竹约也”。肺结节的本质是指由于内外因的共同作用，导致肺脏功能失调，宣发肃降失常，对全身气、血、津液运输功能降低，最终气滞、痰凝、血瘀郁结于肺部，是五行属金脏腑郁滞不通的表现之一，属于金郁的范畴。肺部之郁形成的原因主要包括气虚血瘀痰凝和气滞血瘀痰凝两个方面。2.1.1气虚血瘀痰凝而致郁通过对肺结节病因病机的分析总结，笔者认为元气亏虚是肺结节产生的根本原因。元气”一词首见于先秦道家著作鹖冠子 泰录，曰：“天地成于元气，万物乘于天地”9，即元气是构成天地万物的根本物质。黄帝内经基于比类取象的思维，结合天人合一的理论，将元气的含义延伸至人体。认为元气的盛衰、升降出入对于维持五脏六腑的正常生理功能具有重要意义。正如难经八难2云：“诸十二经脉者，皆系于生气之原。所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本、十二经脉之根故气者，人之根本也。”强调了元气对于脏腑、经脉、人体的重要性。元气的分布十分广泛，东汉前 佚名难经 三十八难：“曰：脏唯有五，腑独有六者，何也？然：所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气，有名而无形，其（经）属手少阳。此外腑也，故言腑有六焉”2，说明三焦是元气运行的通路。通过三焦输布，元气内入五脏六腑，外达肌表腠理，分布于某脏腑或某经络即为某一脏腑或某一经络之气10，入肾则为14中医肿瘤学杂志 2023 年 9 月 第 5 卷 第 5 期“肾中元气”，入心肺则为“心肺元气”，入六腑则化生“六腑元气”。因此，元气充盛，五脏阴阳之气得以滋养、激发，从而发挥各自的功能，推动人的生长发育，维持人的生命活动。元气衰竭，则脏腑之气无以化生，温煦不能，气化乏力，气滞津停，血行不畅，聚集为痰。若肺中元气衰竭，肺主宣降功能失调，“上焦如雾”的作用失常，不能推动津液在心肺运行，保持像雾气一样宣散的状态，最终津液停聚，变生结节。在中医理论中，疾病的治疗不能从单一的部位出发，应立足于整体观念，故肺结节的论治不应只局限于肺。脾主运化，主升清降浊。脾胃元气不足，一方面脾主运化功能失司，不能推动津液输布，津液停滞，久而化痰。另一方面，脾主升清降浊功能减弱，清阳不升，浊阴不降，湿浊上犯，瘀阻于肺，形成结节；肾为五脏之本，肾中元气衰竭，不能温阳化水，气化无力，温煦失职，津液不能正常运行，瘀久化为结节；由此可见，若肺、脾、肾三脏元气虚衰，功能失调，不能推动气血津液运行，邪气壅滞于肺，发而为郁，最终形成结节。2.1.2气滞血瘀痰凝而致郁肺结节属于长期慢性疾病，其本质为本虚标实。元气亏虚不能推动津液运行，津血停聚，有形之邪集聚于肺中通道，阻碍气机运行，导致气滞，最终气、血、痰、瘀互结而致郁，发成结节。同时，若情志不遂，肝疏泄失职，扰乱气机，不能推动津、血输布，亦可导致气滞血瘀而致郁。“气为血之帅，血为气之母”，气滞可导致血瘀，血瘀可加重气滞，如此恶性循环，以致积聚渐增，结节不断恶化，病情缠绵难愈，使患者长期处于疾病状态，加之肺结节好发于阳虚质、气郁质及气虚质体质的人群11-12，本身存在正气不足的情况，更加加重了结节的恶化。临床中肺结节可按照密度分为实性结节和亚实性结节，后者依据含磨玻璃密度成分又可分为纯磨玻璃结节和部分实性结节6。其中部分实性结节的恶性概率最高，磨玻璃密度结节及实性结节次之。不同种类结节的恶性程度根据人体内气血郁结程度的不同而不同。在发病初期，元气较为充盛，结节多表现为单发，面积、直径较小，边缘多光滑平整；当元气受损，气血阻滞，结聚不通时，肺结节表现为多发，为纯磨玻璃结节；若元气进一步受损，病情深入，痰瘀互结时，则肺结节表现为多发、直径面积增大、密度变深、有实性成分出现，为实性结节；当出现毛刺、分叶、空泡等特征时，为痰浊与瘀滞久而不去，并向周围正常组织侵犯，痹阻肺络，表现为部分实性结节。2.2“泄之”是肺结节的治疗原则“泄之”为“金郁”的治疗原则。若属金性质的脏腑郁结，则应采取“泄之”的方法进行治疗。因此，凡是以祛除邪气，恢复肺等属金性质脏腑的功能为目的的治法，均属于泄之的范畴。故“泄之”包含两层含义，一是祛除郁闭于肺中的有形之邪，如活血化瘀，化痰散结等；二是调节肺脏异常状态，恢复肺之功能，顺应肺属金之属性。3基于“金郁泄之”从气血论治肺结节3.1因证施治祛除有形之郁化痰散结是治疗肺结节的重要手段。痰与瘀既是肺结节的病理产物也是致病因素。感受外邪或脏腑之气衰竭均可使气滞津停，最终导致痰、瘀形成，若痰瘀形成，日久不除，或郁而化热，或随气上犯，或阻滞经络，可形成不同严重程度的结节。因此对于不同病情的肺结节，其化痰散结的手段亦不同。对于初期的纯磨玻璃结节，针对其气滞湿阻的病机，多采取行气调津的方法，黄帝内经有云：“气为血之帅，气行则血行”“疏其气血，令其调达，而致和平”可见气机条畅的重要性。一方面，多用麻黄、杏仁、桔梗、前胡等恢复肺宣肃之性，枳实、厚朴、陈皮、紫苏等调畅胸中气机；另一方面，可用柴胡、香附、青皮、玫瑰花疏肝理气，使肝主疏泄的功能恢复。对于实性结节痰瘀互结的病机，可采用化痰散瘀的方法。化痰的药物可采用白芥子、法半夏、胆南星、皂角刺、瓦楞子等化痰散结，散瘀的药物多以川芎、当归、丹参、三七等活血化瘀。对于部分实性结节痰瘀互结，痹阻肺络的病机，单纯的理气调津，活血化瘀已不能满足其复杂的病机，应在此基础上配伍虫类药物以通经、剔络，增强散结之功。例如全蝎、地龙、穿山甲、蜈蚣等。15Journal of Oncology in Chinese Medicine，September 2023，Vol.5 No.53.2补益元气恢复脏腑功能张景岳云：“非风之痰者，悉有中虚而然”，“惟是元阳亏损、神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰耳”。认为痰、瘀皆因元气亏虚造成，强调了元气的重要性。元气充盛，脏腑之气得以充养、化生，温煦有力，气畅津行，血液运行，结节得除。因此，补益元气是治疗肺结节的根本。元气既依赖于先天之精的生成，也依赖于后天之精的滋养。清代俞昌医门法律卷二：“人身血肉之躯，皆阴也。父母媾精时，一点真阳，先身而生，藏于两肾之中，而一身之元气，由之以生，故谓生气之原13”认为元气来源于父母的先天之精。明代缪希雍神农本草经疏卷一曰：“夫胃气者，即后天元气也，以谷气为本14”认为元气有赖于后天之精的充养。张介宾在类经中所言：“真气，即元气也。然钟于未生之初者，曰先天之气；成于已生之后者，曰后天之气。气在阳分即阳气，在阴即阴气，在表曰卫气，在里曰营气，在脾曰充气，在胃曰胃气，在上焦曰宗气，在中焦曰中气，在下焦曰元阴元阳之气，皆无非其别名耳8”亦将元气分为先天之气和后天之气。因此，补益元气应从先天与后天入手。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。肾为先天之本，肾精充足，五脏之气得以化生，则元气充盛。临床上常用肉桂、附子、干姜温肾阳，女贞子、鹿角等滋肾阴。脾胃论 脾胃虚则九窍不通论曰：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”“胃之一腑病，则十二经元气皆不足也。气少则津液不行，津液不行则血亏，故筋骨皮肉血脉皆弱，是气血俱羸弱矣。”表明胃气对于元气的重要性。脾胃为后天之本，能化生水谷精微，脾胃之气充盈，气运血行，经脉脏腑得以滋养，则元气充足。临床上多用甘草、太子参、黄芪、白术、灵芝、茯苓、大枣等顾护脾胃之气。4病案举隅纪某，女，58岁，2022年3月22日初诊。主诉：咳嗽4月，胸闷14天。4月前患者因“感冒”出现咳嗽，呈阵发性干咳，咳嗽较剧烈，无恶寒发热、头晕头痛等不适，自行服药后症状有所好转，但仍时有咳嗽。14天前，患者无明显诱因出现胸闷气短，无胸痛、呼吸困难等不适，遂入院就诊，经肺部CT检查后，结果显示：双肺散在少许实性及磨玻璃小结节影，较大者位于右肺上叶后段，支气管开口处，大小约6 12 mm，建议抗感染治疗后复查。急诊以“咳嗽；肺部感染”收入住院治疗。入院症见：时有咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰、恶寒发热、头晕头痛，无口干口苦、咽痛咽痒，无胸闷胸痛等不适，纳眠可，二便调，近期体重未见明显变化。舌质淡红，苔薄黄，脉滑。西医诊断：支气管炎急性发作；肺结节；中医诊断：咳嗽，痰瘀互结证；治以活血化瘀，润肺止咳；处方：选方“膈下逐瘀汤+杏苏散”加减，当归15 g，酒川芎15 g，燀桃仁10 g，丹参30 g，赤芍30 g，乌药15 g，醋延胡索15 g，四制香附15 g，红花10 g，麸炒枳壳15 g，生甘草15g，燀苦杏仁15 g，桔梗30 g，紫苏叶15 g，法半夏15 g，陈皮15 g，茯苓30 g，蜜紫菀15 g，蜜枇杷叶30 g。4剂，每剂煎 3 份，每日1剂，每天3次。配合散结口服液：生黄芪30 g，皂角刺30 g，当归15 g，酒川芎15 g，丹参30 g，燀桃仁15 g，赤芍30 g，乌药15 g，醋延胡索15 g，红花15 g，四制香附15 g，生甘草15 g。1剂，浓缩剂，一日3次，一次33 ml。西医予头孢唑肟钠抗感染。患者于2022年3月30日神清，精神可，偶有咳嗽咯痰，无胸闷气紧、咽干咽痒、头晕头痛等不适，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉滑。拟出院。出院7天后停用膈下逐瘀汤+杏苏散加减，持续服用散结口服液，3月后复查。2022年7月8日，患者胸部CT显示：右肺上叶后段见直径约0.9cm混合磨玻璃结节，边缘模糊。继予散结口服液以巩固疗效。按语：4月前患者感受外邪，外邪袭表，肺失宣降，气机逆乱，则出现阵发性干咳，咳嗽较剧烈且持续时间长。此时，元气已受到极大地损耗。14天前，由于不明诱因，激发体内邪气，使肺气不得宣发，痹阻在内，则胸闷气短。气为血之帅，肺气不发，津血不畅，痰湿瘀血停滞于肺内，形成结节，郁久而化热，则苔薄黄，脉滑。综合患者症状，辨为气虚血瘀，痰瘀互结证。治以补益元气，化痰散结。方中以黄芪、皂角刺为君，重用黄芪以补益肺中元气，亦可补益脾胃元气，培土生金；皂角刺清热解毒，软坚散结，解16中医肿瘤学杂志 2023 年 9 月 第 5 卷 第 5 期除肺中之郁；当归、川芎、延胡索、桃仁、红花、丹参为臣，当归补血活血；川芎、延胡索具为血中气药，活血与行气并行；丹参、红花、桃仁专入血分，祛瘀而不伤正；六药并用，共行化痰散结之力。佐以香附、乌药、赤芍。香附、乌药入肝经，疏肝解郁，使气机条畅，同时乌药可入肾经，温下元，温阳化水；赤芍清热凉血，防治瘀而化热，同时泻肝家火，使肝气升发条达；甘草为使药，既能补中益气，又能调和诸药。纵观全方，在补益肺、脾、肾三脏元气同时，化痰散结，活血化瘀，扶正与祛邪并行，标本兼顾。5结语目前，西医对肺结节的诊断主要依靠胸部CT，但假阳性率高、误诊漏诊、治疗空窗期长等问题仍然存在。通过手术切除和随访的方式治疗肺结节会对肺功能产生一定的影响，并造成患者一定的心理负担。因此，中医治疗具有一定的优势。气血观是中医基础理论中的重要内容，本文结合气血观及“金郁泄之”理论探讨肺结节的病因病机，提出通过活血散结以祛除有形之郁、补益元气以恢复脏腑机能的治疗原则，为治疗肺结节提供临床思路。参考文献：1周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）J.中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798.2王叔和.脉经M.郭君双，整理.北京：人民卫生出版社，2017：181.3陈壁琉.难经白话解M.北京：人民卫生出版社，1963.4胡家蕊，张晓梅，李梦乾，等.姜良铎从通从毒论治肺结节_胡家蕊J.中医杂志，2021，62（22）：1956-1959.5梁艳霞，代昭欣，樊茂蓉，等.王书臣运用伏邪理论辨治肺结节经验_梁艳霞J.中医杂志，2022，63（15）：1416-1419.6于小林，张晓梅，顾潇枫，等.张晓梅从状态论治肺结节经验J.中华中医药杂志，2018，33（11）：4984-4986.7李清.中医学“郁”的理论研究D.北京：中国中医科学院，2010.8张介宾.类经M.北京：人民卫生出版社，1980.9张清华.道经精华：鹖冠子M.长春：时代文艺出版社，2003：176.10 汪运富.元气、原气、肾气概念辨析J.陕西中医函授，2001，（2）：5.11 许海柱，祝佳佳，张栩，等.381例肺小结节患者中医体质分布特点研究J.时珍国医国药，2019，30（9）：2178-2180.12 徐佳仪.肺部小结节患者中医体质分布规律探析D.杭州：浙江中医药大学，2019.13 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